妇科护理病历的书写培训课件.ppt

《妇科护理病历的书写培训课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇科护理病历的书写培训课件.ppt（35页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、妇科护理病历的书写,妇科护理病历的书写,妇产科常见主诉,1、阴道流血2、外阴瘙痒3、白带异常4、闭经5、下腹痛6、下腹包块7、不孕,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,2,妇产科常见主诉1、阴道流血妇科护理病历妇科护理病历的书写2,月经周期的表示方法生育史的表示方法,月经期初潮年龄 绝经年龄 月经周期,足月产、早产、流产及现存子女数 足-早-流-存 孕2产1,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,3,月经周期的表示方法,（三）生理评估内容,1、全身检查2、腹部检查3、盆腔检查外阴检查阴道窥器检查直肠-腹部检查双合诊、三合诊,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,4,（三）生理评估内容1、全身检查妇科护理

2、病历妇科护理病历的书写,双合诊：检查者一手食指和中指涂擦润滑剂后伸入阴道内，另一手放在腹部配合检查。三合诊：将双合诊的中指退出，进入直肠，即一手食指在阴道内，中指在直肠内，另一手在腹部配合。,妇科护理病历的书写,5,双合诊：检查者一手食指和中指涂擦润滑剂后伸入阴道内，另一手放,双 合 诊,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,6,双 合 诊妇科护理病历妇科护理病历的书写6,三合诊,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,7,三合诊妇科护理病历妇科护理病历的书写7,妇 科 检 查,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,8,妇 科 检 查妇科护理病历妇科护理病历的书写8,妇科护理病历的书写,9,妇科护理病历的书

3、写9,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,10,妇科护理病历妇科护理病历的书写10,记 录,外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等附件：有无块状物、增厚、压痛等,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,11,记 录外,1.初诊格式：,科、年月日主诉:现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议： （1） （2） 医师签

4、字,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,12,1.初诊格式：科、年月日妇科护理病历妇科护理病历的书,2.复诊格式：,科、年月日病史：（1）上次诊治后的情况 （2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）处理与建议： （1） （2） 医师签名：,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,13,2.复诊格式：妇科护理病历妇科护理病历的书写13,（四）心理社会评估1、病人对健康问题和医院环境的感知2、病人对疾病的反应3、病人的精神心理状态,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,14,（四）心

5、理社会评估妇科护理病历妇科护理病历的书写14,二、护理诊断（North American Nursing Diagnoses Association NANDA）现存的护理诊断潜在的护理诊断,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,15,二、护理诊断妇科护理病历妇科护理病历的书写15,三、预期目标长期目标（远期目标）：数月、数周达到的目标短期目标（近期目标）：1周、1天或更短的时间内,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,16,三、预期目标妇科护理病历妇科护理病历的书写16,四、护理措施1、依赖性护理措施2、协作性护理措施3、独立性护理措施,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,17,四、护理措施妇科护理病

6、历妇科护理病历的书写17,五、护理评价 1、停止 2、修订 3、排除 4、增加,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,18,五、护理评价妇科护理病历妇科护理病历的书写18,妇科常用的特殊检查,1、白带镜检方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查阴道致病菌及阴道清洁度。,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,19,妇科常用的特殊检查1、白带镜检妇科护理病历妇科护理病历的书写,2、宫颈刮片方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴氏染色，查瘤细胞。目的：是发现早期宫颈癌的重要方

7、法，适用于门诊常规检查或防癌普查。,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,20,2、宫颈刮片妇科护理病历妇科护理病历的书写20,妇科护理病历的书写培训课件,4、诊断性刮宫及分段刮宫,方法：以1：1000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,22,4、诊断性刮宫及分段刮宫方法：以1：1000新洁尔灭液消毒,5、卵巢功能检查,基础体温方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。,

8、妇科护理病历,妇科护理病历的书写,23,5、卵巢功能检查基础体温妇科护理病历妇科护理病历的书写2,宫颈粘液检查目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,24,宫颈粘液检查妇科护理病历妇科护理病历的书写24,子宫内膜检查方法：于经前13天或行经初12小时内取内膜，送病检。意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，增殖期宫内膜则无排卵。,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,25,子宫内膜检查妇科护理病历妇科护理病历的书写25,阴道脱落细胞检查（阴道涂片） 由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色雌激素轻度影：镜检角化细胞20。中度影响：镜检角

9、化细胞2060。高度影响：镜检角化细胞60。,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,26,阴道脱落细胞检查（阴道涂片）妇科护理病历妇科护理病历的书写,6、探测宫腔 术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,27,6、探测宫腔妇科护理病历妇科护理病历的书写27,7、阴道后穹窿穿刺术,目的：可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,28,7、阴道后穹窿穿刺术目的：可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如,8、超声检查,1、目的子宫大小、形态。诊

10、断子宫病变。了解胎心、胎动。能迅速有效地进行早孕、葡萄胎、死胎等的诊断和鉴别诊断。测量胎头双顶径、股骨长等指标，了解胎儿宫内生长发育情况，胎盘功能及位置、结构异常，诊断胎儿畸形等。,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,29,8、超声检查1、目的妇科护理病历妇科护理病历的书写29,对盆腔肿块的诊断，B超具有不可取缔的作用，除能反映肿块大小、形态、囊实性及与周围脏器位置关系，进行诊断和鉴别诊断外，一定程度上还可进行病理诊断。,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,30,对盆腔肿块的诊断，B超具有不可取缔的作用，除能反映肿块大小、,探测宫内节育器了解其位置，排除异常。进行卵泡发育的监测、穿刺取卵。宫腔手术

11、监视指引，在定位吸胚、取绒毛、人工流产、清宫术、节育器异位的取器术及羊膜腔、胎儿脐带穿刺等手术中，具有十分重要的应用价值。,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,31,探测宫内节育器了解其位置，排除异常。妇科护理病历妇科护理病历,9、宫腔镜检查目的：观察宫腔与颈管内病变，必要时取活检诊断与治疗。,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,32,9、宫腔镜检查妇科护理病历妇科护理病历的书写32,10、阴道镜检查阴道镜可将子宫颈阴道部粘膜放大1040倍，可观察到肉眼看不到的子宫颈表皮层较微小的病变，发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变的部位，以便准确地选择可疑部位作活检，以提高阳性检出率，是诊断

12、早期宫颈癌的有效辅助诊断方法。,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,33,10、阴道镜检查妇科护理病历妇科护理病历的书写33,11、腹腔镜检查,主要用于妇科临床不能确诊的病例，如内生殖器发育异常、肿瘤、炎症、宫外孕、子宫内膜异位症、不孕症及原因不明的腹痛等，利用腹腔镜经腹壁插入腹腔内，直接观察盆、腹腔内病变，也可取活检或腹腔液作病检，还可行粘连分离、输卵管绝育及吸取成熟卵子等。,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,34,11、腹腔镜检查 主要用于妇科临床不能确诊的病例，如,12、输卵管通气、通液术及子宫输卵管造影术,妇科护理病历,妇科护理病历的书写,35,12、输卵管通气、通液术及子宫输卵管造影术妇科护理病历妇科,