复苏后综合征多靶点集束治疗课件.ppt

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1、12013美国心脏心脏学会对CPR质量和预后共识解读2PRS,美国心肺复苏质量和预后共识的出发点,2010年国际心肺复苏指南对于高质量心肺复苏实施方法学做了许多重要推荐，然而各地各部门质量存在的巨大差异驱使国际复苏学界就改善质量与促进指南贯彻与实践达成2013年专家共识。,美国心肺复苏质量和预后共识的出发点2010年国际心肺复苏指南,美国质量改进共识主要阐述,1、实施质量的衡量标准。2、患者对的反应以及救援团队工作表现的检测和反馈。3、救援团队的良好组织是复杂环境下实施高质量的保障。4、系统性的持续质量改进（）,。,美国质量改进共识主要阐述1、实施质量的衡量标准。,实施质量的度量指标,自主循环

2、恢复()依赖足够的心肌供血供氧,而冠状动脉灌注压()是决定心肌血流量的主要因素。高质量的有助于提高,促进。,实施质量的度量指标自主循环恢复()依赖足够的心肌供血供氧,高质量的包括:,(1)胸外按压分数(,发现到自主循环恢复的整个过程中胸外按压时间所占比值)80%。(2)胸部按压的频率在100120次。(3)胸部按压深度50-60(婴幼儿和儿童的按压深度不少于胸廓前后径的1/3)。,高质量的包括:(1)胸外按压分数(,发现到自主循环恢复的整个,高质量的包括:,(4)充分的胸廓复位; (5)避免过度通气(只需轻微的胸廓抬起及呼吸频率12次)。,高质量的包括:(4)充分的胸廓复位;,胸外按压分数80

3、%的关键,是尽可能减少按压中断。临床实践中尤应注意以下任务无须中断按压:浅表静脉穿刺.非困难气管插管，电击除颤前准备等。,胸外按压分数80%的关键是尽可能减少按压中断。,胸外按压分数80%的关键,复杂情况下的气管插管可能需要中断按压,对于此类患者如果能够使用气囊-面罩加压通气维持基本氧合水平则可不必急于气管插管。,胸外按压分数80%的关键复杂情况下的气管插管可能需要中断按,胸外按压分数80%的关键,必须中断按压的诊疗行为应当尽可能安排在同一时间进行,并要求迅速,如放置按压垫板、除颤、按压者轮替、转换为机械或体外膜肺氧合()等。,胸外按压分数80%的关键必须中断按压的诊疗行为应当尽可能安,高质量

4、的,2015指南要求按压频率100-120次,过快的频率可能减少冠脉血流,减少达到目标按压深度的次数,容易导致按压者过早疲劳。足够深度的按压是高质量的重要组成部分。在充分尊重指南推荐值的基础之上应考虑患者年龄、体型及复苏环境等。,高质量的 2015指南要求按压频率100-120次,过快,高质量的,对于年轻、胸壁软组织发达的患者或床垫变应性大时应适当增加按压深度,对于高龄、瘦弱者则不宜按压过深。按压后胸廓迅速回弹复位有利静脉血液回流和心输出量增加,按压者对患者胸壁的倚靠则是限制胸廓快速复位和造成实施质量下降的重要原因。,高质量的对于年轻、胸壁软组织发达的患者或床垫变应性大时应适当,高质量的,避免

5、按压者过度疲劳或体力不支可有效减少按压者对患者胸壁的倚靠,建议如果现场有多名救援者,应避免选择与患者体型差距过大者实施按压,而且23人的轮替可减少按压疲劳同时保持按压质量基本稳定。,高质量的避免按压者过度疲劳或体力不支可有效减少按压者对患者胸,高质量的,复苏期间常常可能发生过度通气,这可能与多种因素有关,如救援者对正压通气潜在风险认识不足、复苏理念陈旧或(和)技能生疏、抢救现场缺乏良好组织、救援者情绪紧张等。,高质量的复苏期间常常可能发生过度通气,这可能与多种因素有关,高质量的,指南对于非窒息原因导致的并不推荐在复苏早期即行人工通气,因为患者此时对氧的代谢需求往往减少,其体内储备氧足可供复苏早

6、期数分钟所需。,高质量的指南对于非窒息原因导致的并不推荐在复苏早期即行人工通,高质量的,有研究显示院外患者中仅接受胸部按压复苏与接受标准技术复苏比较具有相似的生存率。在持续较长时间的中低潮气量通气足以维持患者动脉血氧水平。由于现有的技术手段还不能实现在按压过程中准确监测潮气量、气道压等通气参数,控制潮气量过大目前主要依赖目测观察,即潮气量只需实现患者胸廓轻微起伏即可。,高质量的有研究显示院外患者中仅接受胸部按压复苏与接受标准技术,2 监测和反馈,监测可分为两个部分:患者对复苏治疗的生理反应(患者表现)和的实施质量(救援表现)。目前的技术已可实现对部分质量指标的实时监测。,2 监测和反馈监测可分

7、为两个部分:患者对复苏治疗的生理反应(,2 监测和反馈,是期间需要重点关注的患者生理指标,由于直接测是困难的,其值可近似于动脉舒张压()减去中心静脉压()。共识要求复苏时如具备动脉和深静脉通路测压通路则应以20(10.133)为主要复苏目标;,2 监测和反馈是期间需要重点关注的患者生理指标,由于直接测是,监测和反馈,如果只具备动脉通路则要求以25为目标;如果没有建立有创血流动力学监测则以呼气末二氧化碳(2)20为替代目标。在没有过度通气的情况下如果2过低提示肺血流量与心输出量严重不足,应努力改善实施质量,而2突然恢复至正常范围则可能提示。,监测和反馈如果只具备动脉通路则要求以25为目标;如果没

8、有建,监测和反馈,复苏过程中应根据上述复苏目标优化实施质量,必要时可配合使用缩血管药物。,监测和反馈复苏过程中应根据上述复苏目标优化实施质量,必要时可,监测和反馈,质量取决于救援者对指南要求的实际贯彻程度。质量监测为救援者、管理者、乃至整个救援系统的持续质量改善()提供了非常宝贵的实时或事后的质量信息反馈。,监测和反馈质量取决于救援者对指南要求的实际贯彻程度。质量监,监测和反馈的重要性,正如共识所指出,没有监测实施质量的就如在没有高度表指示下驾驶飞机。目前能够常规监测的实施质量指标包括胸部按压频率、按压深度、胸廓回弹状况等,某些指标还只能回顾性分析,如电击中断按压时间等。监测设备在敏感性和智能

9、化上尚存在许多需要完善之处,这是今后复苏监测技术发展的方向。,监测和反馈的重要性正如共识所指出,没有监测实施质量的就如在,监测和反馈,复苏过程的现场观察可以直观了解质量,如胸部按压频率和深度、通气频率和潮气量大小等,也可能发现某些造成虚假质量信息的技术问题,如动脉测压管路夹闭或扭折造成动脉压波形低平等。,监测和反馈复苏过程的现场观察可以直观了解质量,如胸部按压频率,监测和反馈,观察者还可发现救援者-患者的体型不匹配,指导救援者在出现疲劳征象前轮换。此外,观察者可整合分析患者生理反应指标和实施质量指标的反馈信息以指导复苏最优化。,监测和反馈观察者还可发现救援者-患者的体型不匹配,指导救援者,3

10、良好组织是实施高质量的保障,任何一例的抢救工作都是一个系统工程,往往在同时还需尽快查找并治疗导致的基础病因。紧紧抓住改善患者生存率这个中心轻重有序地规划并高效率地组织实施各项诊疗行为。,救援团队的良好组织是复杂环境下实施高质量的保障,3 良好组织是实施高质量的保障任何一例的抢救工作都是一个系统,良好组织是实施高质量的保障,救援团队各项工作缺乏恰当的组织规划是降低质量的重要原因,患者可能因此丧失生存机会。救援团队的人员结构可能千差万别,但共识推荐每次复苏行动均应指定一个团队领导者负责抢救工作的组织协调。,良好组织是实施高质量的保障救援团队各项工作缺乏恰当的组织规划,良好组织是实施高质量的保障,当

11、患者对的生理反应较差时(如22.66),领导者应当指挥团队严格限制除必要的电击除颤以外的任何需要中断按压的诊疗行为以实现最大化。领导者还应敏锐细致的现场观察者和积极主动的交流者,对实施质量、团队成员的情绪及体力消耗情况等了然于胸。,良好组织是实施高质量的保障当患者对的生理反应较差时(如22,良好组织是实施高质量的保障,用自动复苏机的救援团队应当反复演练以减少安装自动复苏机所造成的按压中断时间。目前尚没有研究证据表明接受机械的患者具有更好的生存结局,是否使用该技术主要取决于救援机构或团队的工作习惯、救援人力资源是否充足、救援环境、是否需要长途转运等多种因素考量。,良好组织是实施高质量的保障用自动

12、复苏机的救援团队应当反复演练,共识精华,共识阐释了高质量的构成要素以及量化反馈实施质量和患者对复苏的生理反应对于优化实施质量的必要性,强调了救援团队的组织领导以及救援者个人、团队乃至整个急救系统的对优化实施质量的重要性。,共识精华共识阐释了高质量的构成要素以及量化反馈实施质量和患者,共识精华,共识也提出了未来在改善实施质量方面的研究目标和技术发展方向,包括进一步明确质量指标各自对生存结局的影响以及它们的最佳目标值、相互关系、影响因素等;明确无创气道的2是否同样可靠地反映实施质量;研究复苏环境、训练情境、救援者个人特征对实施质量和患者生存结局的影响;研究将经常性的技能培训整合到救援者执业后教育和

13、计划之中;,共识精华共识也提出了未来在改善实施质量方面的研究目标和技术发,共识精华,建立标准化的地区性或全国性实施质量报告体系,并将这些数据整合到系统质量数据库中指导系统范围的;加快研发培训和临床通用的可监测实施质量指标并可将监测数据方便地整合到系统质量数据库的设备。,共识精华建立标准化的地区性或全国性实施质量报告体系,并将这些,共识精华,当前,在我国复苏临床中对于实施质量的量化监测尚处起步阶段,在国家、地区层面甚至急救机构内部大多缺乏客观可行的计划用以改善复苏质量。这些差距可能会严重阻碍我国复苏临床水平的整体提高并极大地限制我国广大急救从业者对国际临床复苏学发展所应当做出的学术贡献。我们必须

14、充分认识到的这些不足和差距,并迎头赶上。,共识精华当前,在我国复苏临床中对于实施质量的量化监测尚处起步,复苏后综合征(),一、概念 是指心搏骤停复苏成功后出现的严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭.又称为复苏后多器官功能障碍综合征（）。 是复苏患者后主要的死亡原因。,复苏后综合征()一、概念,多靶点,简而言之，可以同时作用于疾病网络中的多个靶点，对各靶点的作用可以产生协同效应，使总效应大于各单效应之和，达到最佳的治疗效果。,多靶点简而言之，可以同时作用于疾病网络中的多个靶点，对各靶点,集束化,在心肺复苏开始后立即开始并在短期内迅速完成的一组治疗套餐,集束化在心肺复苏开始后立即开始并在短期

15、内迅速完成的一组治疗套,复苏后综合征(),二、发病机制 1、缺血/再灌注损伤：心搏骤停后机体发生强烈的应激反应，神经、内分泌、血管活性物质都发生了剧烈改变，组织器官发生缺血再灌注损伤血管内皮严重损伤微血栓形成,复苏后综合征()二、发病机制,复苏后综合征(),2、炎症反应：成功后，机体发生了类似炎性反应的过程。,复苏后综合征()2、炎症反应：成功后，机体发生了类似炎性反应,复苏后综合征(),3、细胞凋亡：成功后机体过度的炎性应，细胞因子、热休克蛋白、内毒素、活性氧等调节物细胞凋亡全身炎性反应和代偿性抗炎反应之间的失常。,复苏后综合征()3、细胞凋亡：成功后机体过度的炎性应，细胞因,复苏后综合征(

16、),三、复苏后综合征的诊断标准机体在心搏骤停、复苏成功24小时后同时或连续出现2个或2个以上的脏器功能不全可诊断为或。标准，标准，标准,复苏后综合征()三、复苏后综合征的诊断标准,的诊断标准,器官系统 标准（存在下列每一类一项以上）心血管 546.53, 7.24呼吸 R49或5；26.67； 246.5；呼吸机支持3天肾 尿量47924h或1598h；71.39； 309血液 1109；20109，血细胞比容0.2神经 昏迷记分6肝 对照4秒；胆红素102,的诊断标准器官系统 标准（存在下列每一类一项以上）,四、复苏后综合征的治疗,强调机体各重要脏器的整体性、综合性治疗，维持内环境稳定（一）

17、积极寻找心搏骤停原因，加强对原发病的治疗 心血管系统疾病 非心血管系统疾病 麻醉意外,四、复苏后综合征的治疗 强调机体各重要脏器的整,（二）加强对重要器官系统的监测和处理,1、循环系统 血管、皮肤色泽与温度、血压、心率和尿量 ：与原来的对比 心电监测 胸部X线 血清电解质：包括钙离子和镁离子及血清心 肌酶水平,（二）加强对重要器官系统的监测和处理1、循环系统,循环系统,心律失常：在复苏早期，心律失常常导致心脏性猝死 抗心律失常 电除颤 利多卡因 胺碘酮,循环系统心律失常：在复苏早期，心律失常常导致心脏性猝死,循环系统,有创血压测定：更准确肺动脉漂浮导管：有争议评估全身循环血容量和心室功能。极力

18、避免低血压的发生。重新检查现在和以往的治疗药物。,循环系统有创血压测定：更准确,循环系统,血流动力学不稳定：多发生在复苏后47内维持血压稳定应该加强监测，进行有创动静脉监测，例如：有创动脉血压，等，这样更加标准。,循环系统血流动力学不稳定：多发生在复苏后47内维持血压稳,循环系统,心功能不全：大多于72内能够完全恢复。维持心功能： 改善前后负荷 增加心肌收缩力多巴酚丁胺510 人工心脏泵,循环系统心功能不全：大多于72内能够完全恢复。维持心功能：,循环系统,资料显示：自主循环恢复后最初两小时，平均动脉压水平高于100的患者与低于100比较，神经功能恢复更好。因术后患者会有脑水肿，需要更高的脑灌

19、注压才能维持充分的脑血流，建议将收缩压维持在90以上，平均动脉压大于65,循环系统资料显示：自主循环恢复后最初两小时，平均动脉压水平高,2. 呼吸系统,监测床旁观察：意识、皮肤粘膜和甲床、 呼吸运动、呼吸音肺容量测定脉搏血氧饱和度（2）呼吸末2气道压力,2. 呼吸系统监测,呼吸系统,气道管理和保持气道畅通 自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍。一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。完成一次详细的临床检查并再次阅读胸部X片都很有必要。此时，需要特别注意复苏后潜在的并发症，例如气胸和气管插管异位。 气道湿化、清除痰液（吸痰、雾化、纤支镜等）,呼吸系统气道管理和保持气道畅通,呼吸系统

20、, 纠正低氧血症和2潴留： A、 机械通气辅助的程度可根据患者动脉血气结果、呼吸频率和呼吸的费力程度来调节。 当自主呼吸变得更加有效时，机械通气辅助程度应逐渐减少，直至完全变成自主呼吸 (减少间断控制通气的频率)。 如果患者需要高浓度氧方可以稳定时，要注意。,呼吸系统 纠正低氧血症和2潴留：,呼吸系统,B、呼气末正压通气()对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助，但需要注意此时血流动力学是否稳定。通常用510。 临床上可以依据一系列动脉血气结果和/或无创监测来调节吸氧浓度、值和每分通气量。 C、注意避免使用常规的高通气治疗方法,呼吸系统 B、呼气末正压通气()对肺功能不,呼吸系统,因术后过度

21、通气会引起低碳酸血症，导致脑血管收缩，降低脑血流量，加重脑缺血。同时过度通气还可以升高气道压，增加内源性，导致脑静脉压和颅内压升高，降低脑血流量。2在（40-45），并保证2在94%以上。同时防止氧中毒。,呼吸系统因术后过度通气会引起低碳酸血症，导致脑血管收缩，降低,3. 肾脏系统,留置导尿管以计算每小时尿量和精确计算出量(出量包括胃液引流量、腹泻量、呕吐量和尿量)。对于少尿患者，肺动脉嵌压和心排血量的测量以及尿沉渣、电解质、滤过钠分数测量可能对于鉴别肾脏衰竭很有帮助。,3. 肾脏系统留置导尿管以计算每小时尿量和精确计算出量(出量,肾脏系统,速尿可以维持尿量以免发生肾脏衰竭。小剂量多巴胺 13

22、()并不增加内脏血流或给予肾脏特别的保护，对于急性肾功能衰竭少尿期己不再推荐使用。,肾脏系统速尿可以维持尿量以免发生肾脏衰竭。,肾脏系统,慎用肾毒性药物和经肾脏排泄的药物，及时监测肾脏功能，并调节用药剂量。连续血液净化治疗（）：进行性加重的肾功能衰竭以逐渐增高的血清尿素氮和肌酐为标志，并经常伴有高血钾，这些患者需要经常进行血液净化治疗。,肾脏系统慎用肾毒性药物和经肾脏排泄的药物，及时监测肾脏功能，,4. 中枢神经系统,监测：昏迷量表评价意识状况脑电图脑干听觉诱发电位脑血流图脑氧代谢率脑、,4. 中枢神经系统监测：,中枢神经系统,使患者能恢复正常的脑功能和其他功能是心肺脑复苏的基本目标。血液循环

23、停止10秒钟可因大脑严重缺氧，而出现神志不清，2 4后大脑储备的葡萄糖和糖原将被耗尽，4 5后耗竭，10 15脑组织乳酸含量持续升高。随着低氧血症或高碳酸血症的发展或在二者的共同作用下，大脑血流的自动调节功能将消失，此时，脑血流多少由脑灌注压决定。,中枢神经系统,中枢神经系统,脑灌注压等于平均动脉压与颅内压之差 ( = - )。随着自主循环的恢复，由于微血管功能不良，在开始充血期结束后将出现脑血流的减少(无复流现象)。此时脑血流减少甚至在脑灌注压正常也可以发生。任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压减少的因素均可以减少脑灌注压，从而进一步减少脑血流。,中枢神经系统脑灌注压等于平均动脉压与颅内压之

24、差 ( = -,中枢神经系统,镇静：对于无意识的患者应维持正常或轻度增高的平均动脉压，减轻颅内压增高，以保证最好的脑灌注压。因为高温和躁动可以增加需氧量，所以必须维持正常体温并控制躁动或抽出；可选用的药物有鲁米那、苯妥英钠、安定或巴比妥酸盐，此类药物还可对抗缺血缺氧后兴奋性氨基酸激活对脑的损伤。头部应抬高30度，并保持居中位置以利于静脉回流吸痰前要给予100%氧气预氧合：由于气管内吸痰可以增加颅内压，因此实施时需要仔细观察，同时为防止低氧血症发生。,中枢神经系统镇静：对于无意识的患者应维持正常或轻度增高的平均,中枢神经系统,亚低温：3235，35天后逐渐复温。 方法：电降温毯+冬眠肌松合剂高压

25、氧治疗总之，注意复苏后大脑氧合和灌注的细节问题，可以极大地减少继发性神经损伤的发生，并尽最大限度地增加整个神经系统康复的机率。,中枢神经系统亚低温：3235，35天后逐渐复温。,亚低温的可能机制,1、延缓最初的消耗速率2、降低兴奋性神经递质的释放3、改变细胞内信使的活性4、减轻血-脑脊液屏障的破坏,亚低温的可能机制1、延缓最初的消耗速率,亚低温的可能机制,5、减轻炎症介质6、改变基因表达和蛋白质合成7、降低细胞内钙浓度8、改变谷氨酸受体调节,亚低温的可能机制5、减轻炎症介质,中枢神经系统,高热的治疗，术后72小时内体温不应该大于37，每升高1，不良神经学的风险就会增加，对于成功的患者如果血流动

26、力学稳定，自发出现的低体温不必主动升温。体温在32-34可以改善神经学结局,中枢神经系统高热的治疗，术后72小时内体温不应该大于37，,亚低温治疗的时间,至少持续12-24小时，越早越好。,亚低温治疗的时间至少持续12-24小时，越早越好。,亚低温治疗治疗方法,体外降温仪一般较慢，但方便简单无创。输注2L晶体液，4，半小时可以降低体温1.5。但是？,亚低温治疗治疗方法体外降温仪一般较慢，但方便简单无创。,亚低温治疗治疗的并发症,1、增加感染发病率2、心血管功能不稳定3、凝血功能障碍4、血糖升高及电解质紊乱5、寒战12-24小时后逐渐升温至正常水平，每小时回升0.25-0.5,亚低温治疗治疗的并

27、发症1、增加感染发病率,5. 消化系统,监测胃肠道功能和肝功能：胃肠功能监测仪胃肠测压仪食管24小时监测仪胃电图肝脏酶类、胆红素、白蛋白、凝血因子、血氨等胃肠粘膜值监测,5. 消化系统监测胃肠道功能和肝功能：,消化系统,尽早地应用胃肠道营养：对肠鸣音消失和行机械通气并伴有意识障碍患者，应该留置胃管，并尽早地应用胃肠道营养，补充肠道营养激素、生长因子、谷氨酰胺。保护胃粘膜：多巴胺H2受体阻滞剂或硫糖铝可减少发生应激性溃疡和胃肠道出血的危险。注意减少胃肠细菌移位。,消化系统尽早地应用胃肠道营养：对肠鸣音消失和行机械通气并伴有,消化系统,改善胃肠血液灌流：血管活性药物恢复肠道微生态平衡：微生态制剂改

28、善中毒性肠麻痹：大黄,消化系统改善胃肠血液灌流：血管活性药物,6、血液系统,监测、3P试验等预防的发生及早治疗：肝素、低分子肝素、中药输新鲜冷冻血浆、新鲜全血、血小板悬液,6、血液系统监测、3P试验等,自助循环恢复后血糖的控制,高血糖与不良的神经学预后有强烈的相关性。可以参考普通重症患者的强化胰岛素治疗策略，将血糖控制在8-10,自助循环恢复后血糖的控制高血糖与不良的神经学预后有强烈的相关,7、其它,营养及维持水、电解质平衡中药 大黄 黄芪 激素,7、其它营养及维持水、电解质平衡,脑复苏的转归,根据格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计分划分为5级：1、脑功能完好2、中度脑功能残障3、严重脑功能残障4、

29、昏迷及植物状态5、死亡,脑复苏的转归根据格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计分划分为5级：,脑复苏转归,植物状态：受害者处于不可逆的深昏迷状态，具有睡眠觉醒周期，丧失自我和环境意识活动，但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和心跳，此种状态称植物状态.植物的意思是，这类患者有基本的生理功能如呼吸、心跳、血压、体温维持、消化功能等，但对自我和外界环境没有觉知。持续性植物状态( )指的是植物状态持物1月以上，意识并非没有恢复可能。永久性植物状态( )指外伤性植物状态持续1年或非外伤性植物状态持续3月以上，意识恢复可能性不大。然而数十年后恢复意识的植物状态患者的案例也时有报道。,脑复苏转归植物状态：受害者处于不可逆的深昏迷状态，具有睡眠觉,植物状态的诊断,1、没有自我和环境意识的任何表现，不能与他人交流。2、对视觉、听觉、触觉或伤害性刺激不能发生持续的、可重复的、有目的或自发的行为能力。3、没有语言理解或表达的证据。4、存在具有睡眠觉醒周期的简单觉醒状态,植物状态的诊断1、没有自我和环境意识的任何表现，不能与他人交,植物状态的诊断,5、下丘脑-脑干自助功能保留充分。6、大小便失禁。7、不同程度地存在脑神经反射和脊髓发射。,植物状态的诊断5、下丘脑-脑干自助功能保留充分。,谢谢,谢谢,