某学院教学楼塔机倒塌事故调查报告.docx

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1、1012”蚌埠学院教学楼塔机倒塌事故调查报告2005年10月12日上午8时05分左右，安徽水利开发股份有限公司蚌埠分公司蚌埠学院教学楼二期工程工地塔机在拆卸过程中向北发生倾覆，正在塔机上进行拆卸的6个人随机坠落，3人当场死亡，3人受伤，其中有1人在医院抢救无效死亡。事故发生后事故单位立即向市政府及相关部门报告，市委常委、市政法委书记巫希平、副市长吴洪明、秦武及市安监局、监察局、总工会、新城区、建委、公安局及省有关部门领导相继赶赴现场组织抢救，并成立了以秦武副市长为组长、武书田局长为副组长、市安全生产监督管理局、市总工会、市监察局、市劳动保障局、市质量技术监督局、市建管局和新城区等单位为成员的事

2、故调查组，开展调查取证工作，并组织对现场的设防、保护，防止二次伤害发生，要求事故单位积极做好抢救伤员和对死亡亲属的安抚、接待、赔付等善后工作。一、事故经过由蚌埠城市投资有限公司投资建设、蚌埠市监理公司监理、安徽水利开发股份有限公司总承包、安徽建工集团有限公司蚌埠分公司劳务分包的蚌埠学院教学楼二期工程，于2004年12月一八日开工，今年10月10日主体工程通过竣工验收，省建工集团蚌埠分公司劳务分包项目部副经理朱龙生在未向相关部门报告的情况下，决定在10月12日对QTZ5508型塔式起重机进行拆卸。10月12日上午7:10左右，塔机拆除负责人徐国存（省建工集团蚌埠分公司劳务分包项目部农民工）带领电

3、工高明泉、塔机司机孙功仓、塔机拆卸操作工孙东东、李丹祥、周明响和徐文等7人开始塔机的拆卸工作。徐国存站在回转承台位置负责指挥联系并操作液压顶升油缸，孙功仓在驾驶室负责起重臂小车的配平和将拆卸的标准节吊落地面等相应工作，孙东东等4人站在顶升工作平台四周负责拆卸标准节螺栓等，电工高明泉在地面负责将落下的标准节摆放和塔机照明拆除等。8:05分左右，司机孙功仓将起重小车配平并风刹定位，孙东东等4人将最上面的标准节（第14节）与塔机回转的下支座连接螺栓以及第一三节标准节与第14节标准节的连接螺栓卸下，徐国存操作顶升油缸顶升套架时，站在地面上的高明泉看见塔机开始向北倾倒，同时听到金属折断声音，立即朝东南方

4、向跑出十多米远，回头看时塔机已倾覆并断成数截，司机孙功仓连同驾驶室一同坠落地面，徐文被抛到教学楼屋面上，其余4人均坠落地面，徐文（男，29岁）、孙东东（男，21岁）、徐国存（男，29岁）当场死亡，李丹祥、孙功仓和周明响等立即送往市第三人民医院救治，李丹祥抢救无效死亡。经医院诊断，周明响伤势较重，目前正在治疗中，孙功仓伤势较轻，仍在恢复中。这次事故造成直接经济损失约120万元。二、事故现场勘察倾覆的塔机是由安徽省建筑机械厂生产的型号为QTZ5508型塔式起重机（出厂编号：2004一五8），2004年底出厂，是第一次安装使用。发生事故时塔机伸臂向西，配重向东，正在进行顶升拆卸作业。倾覆的方向是正北

5、方向，斜担在塔机北侧的教学楼上。塔机共有14节标准节，最上面的第14节与塔机回转连接螺栓以及与下部第一三节标准节的连接螺栓均已拆除，第12和第一三节标准节严重弯曲变形，塔帽倒插在原安装位置正北方略偏东的教学楼墙根下，塔帽无明显变形，顶升套架与回转及塔帽连接完整，起重臂自东向西地落在教学楼的墙根下（几乎和教学楼平行），塔身下部靠近斜撑杆上部的标准节南侧两根主玄杆被拉断，北侧两根被严重折弯。现场的液压顶升油缸的形态为：外缸套到上部吊耳的尺寸为一八30毫米，活塞顶出位置到下部吊耳距离为1050毫米，合计2880毫米。活塞顶出部分下端有一截长为140毫米的表面有锈蚀痕迹（见示意图）。由于事故现场面积较

6、大，学院的学生多，为安全起见，事故调查组集中力量对现场勘测、取证后，立即制订现场清理方案，及时地清理了事故现场。三、事故原因分析依据现场的勘察、问话笔录、技术文件和对来自多方面资料的汇集，调查组认真地、反复地进行了剖析，研究认为，导致这起事故的发生原因是：（一）事故的直接原因：顶升油缸操作兼指挥徐国存同志违反拆卸方案，误将顶升横梁置于第一三标准节的上部耳板上，导致塔机丧失稳定而倾翻，严重的违章操作且未采取任何防护措施，是这起事故的直接原因，也是主要原因（事故直接原因分析见附件）。（二）事故的间接原因：1、拆卸单位没有相应资质项目副经理朱龙生和负责生产、安全工作的徐斌擅自决定由项目部组织人员进行

7、塔机的拆卸工作，施工单位不具备拆除塔机的资质。2、塔机拆卸方案的针对性和可操作性不强2004年塔机安装前由徐国存同志编制、李修扬同志审核、戚玉虎同志批准、监理代表李金祥同志等人审核的QTZ5508塔式起重机安装拆卸方案，与生产厂家提供的安装使用说明书中编制的安装拆卸步骤内容对不上。方案的针对性和可操作性不强，对塔机拆卸方案批准和审核人员没有认真审查、把关。3、没有按规定进行技术交底施工单位提供了一份分部工程安全技术交底记录表，经调查这是一份于10月12日事故发生后后补的材料，实际上没有进行技术交底。4、塔机拆卸现场无人监管和指导由于塔机拆卸未按规定报告总承包单位、监理公司等相关部门，也没有按省

8、建工集团的要求及时上报，塔机拆卸从开始至事故发生，没有安全管理人员到场监督，没有技术人员到场指导，没有监理人员履行监理职责。以上这些间接原因，乃是这起重大事故发生的深层次的根本的原因。四、事故性质认定这起塔机倾覆是一起无塔机拆装资质、违反拆卸作业程序、严重违章操作的重大责任事故。五、事故的责任和处理意见1、徐国存是塔机拆卸作业的负责人兼指挥，在拆卸作业中没有认真履行好自己的职责；没有按照QTZ5508塔机安装使用说明书的安装、拆卸程序和方法进行拆卸；由他签名作为编制人的QTZ5508塔式起重机安装拆卸方案与塔机生产厂家提供的资料不一致，可操作性不强；在拆卸施工中严重违章作业，是这起事故的直接责

9、任人，违反安全生产法第九十条规定，依照刑法第一百三十四条规定，理应移交司法部门追究刑事责任，鉴于在事故中已经死亡，责任不再追究。2、作为工程项目的项目副经理，施工的实际负责人朱龙生同志，只重生产和工程进度，忽视安全生产，QTZ5508塔机的拆卸工作没有委托具有相应资质的施工单位，而是拍板决定由项目部组织人员进行，违反了安全生产法的第四十一条、建筑法第六十六条以及建设工程安全生产管理条例第十七条等法律法规规定。对于塔机拆除现场，没有安排有关人员及时到位进行安全监管和技术指导，没向监理部门及相关部门报告，因此监理人员及相关部门人员未能到现场监理、指导；没有对拆卸作业人员进行系统的培训和安全生产意识

10、教育，致使作业人员严重违章，违反安全生产法第三十五条、第三十六条及建设工程安全生产管理条例第十七条和第二十三条规定；拆卸作业前没有进行技术交底，没有制定安全施工措施，违反建设工程安全生产管理条例第十七条、第二十六条的规定。依据安全生产法第八十一条、第八十五条、第八十六条，建设工程安全生产管理条例第五十五条、第六十一条、第六十五条、第六十六条规定，朱龙生同志对这起事故负有主要管理责任，对照刑法第一百三十四条、第一百三十五条规定已经构成犯罪，理应建议司法部门追究刑事责任，鉴于朱龙生同志在事故发生后能积极主动配合调查组进行调查，对自己的错误有深刻的认识。同时，对伤者救治，死者亲属善后处理等工作也能积

11、极、主动配合，及时地减少事故造成的社会影响。建议不再追究刑事责任。依照中国共产党纪律处分条例第一百三十三条规定，建议给予留党察看处分，吊销项目经理资质，罚款十万元。3、省建工集团蚌埠分公司劳务分包项目部徐斌同志在教学楼工程中的职责是：履行现场管理职责，行使现场管理权利，负责项目部的日常生产经营，同时也负责项目部的安全管理工作。将塔机拆卸施工作业交给徐国存等人是朱龙生和他共同确定的（这些人基本上是他的亲戚或老乡）。他在没有组织编写塔机拆卸方案，没有进行技术交底，没有到塔机拆卸作业现场监督、指导等方面负有重要的管理责任；同时，对职工培训、教育不够，安全规章制度贯彻不力，职工严重违章作业。依据安全生

12、产法第八十一条，建设工程安全生产管理条例第六十一条、第六十五条、第六十六条规定，建议省建工集团有限公司蚌埠分公司给徐斌同志严肃处理，调离现有工作岗位，依据安全生产法第八十五条、建设工程安全生产管理条例第六十一条规定并处罚金二万元。4、蚌埠学院教学楼工程项目经理黄用兵同志（安徽水利开发股份有限公司委派）于2005年6月份被安徽水利开发股份有限公司调到山东省某工程任他职后，安排王刚同志接替，虽然塔机拆卸无人向他告知，也没有参与研究，但是履行“安全管理协议书”中的安全监管职责不到位，依据建设工程安全生产管理条例第六十六条规定建议安徽水利开发股份有限公司给予王刚同志行政处分。5、项目工程部安全员许良雷

13、同志没有认真履行现场安全管理职责，在事故发生后，违规参与补充作假材料（分部工程安全技术交底记录表），塔机拆除作业没有到现场监督。建议调离安全员岗位。6、蚌埠学院教学楼工程的总承包单位是安徽水利开发股份有限公司，按照其内部管理规定该项目由其蚌埠分公司具体负责实施。2004年12月10日蚌埠分公司与安徽建工集团有限公司蚌埠分公司第一项目部签订“建设工程施工劳务合同”。在项目的整个施工过程中，尤其是作为特种设备的拆卸这一重要施工作业，安徽水利开发股份有限公司蚌埠分公司没有认真履行“安全管理协议书”中规定的职责，监管不力，在塔机拆卸单位的资质、对塔机拆卸方案的批准审核、塔机拆卸的技术交底、作业现场监管

14、、指导等方面存在失误。根据建筑法等相关法规关于“总承包单位对施工现场的安全生产负总责”的原则，安徽水利开发股份有限公司董事长王世才同志对这起事故负有领导及管理责任。考虑到教学楼工程项目部没有把塔机拆卸工作向他们报告这一重要情况，建议安徽水利开发股份有限公司向蚌埠市政府写出书面检查；7、总经理杨广亮同志对这起事故负有一定的领导责任，依据安全生产法第八十一条规定，向董事会写出书面检查，并给予二万元经济处罚。建议安徽水利开发股份有限公司参照安全生产法等法律、法规对下列同志分别做出处理：（2）副总经理张晓林同志、工程管理公司总经理王红波同志、副总经理孔和平同志对这起事故负有一定的管理责任，向股份有限公

15、司写出书面检查并给予经济处罚；（3）蚌埠分公司经理朱乐华同志对这起事故负有一定的管理责任，依据中国共产党纪律处分条例第一百三十三条规定，给予党内警告处分，并给予经济处罚；（4）给蚌埠分公司副经理袁良超同志对这起事故负有一定的管理责任，给予经济处罚；（5）蚌埠分公司李修扬同志对塔机拆卸作业中的违章行为督查不力，对这起事故负有一定的管理责任，调离安全管理部门，并给予经济处罚；（6）安全员孙耀波同志没有认真履行安全职责，调离安全管理部门。依据安全生产法第八十一条、第八十五条规定，对安徽水利开发股份有限公司罚款9万元。7、本次事故的发生，除了操作人员违章作业外，施工单位的安全管理出现一系列违章行为，作

16、为我市建设行政主管部门在对建筑施工企业的监管力度不够，建议建设行政主管部门向市政府写出书面检查。五、防范措施这起事故无论从伤亡人数、经济损失还是从事故的性质方面，都是十分严重的，自1982年以来从未有过的，已经引起市政府的高度重视，政府各有关部门，各行业主管和各企业尤其是建筑企业，应该从这起事故中吸取血的教训。为了从根本上防止和杜绝这类事故的发生，制定以下整改措施。1建设行政主管部门要进一步严格执法，强化管理，对我市施工企业的资质和作业人员的资质进行一次大检查，并制定具体管理措施，坚决杜绝无证施工、无证操作现象。2、新城区管理委员会应从这起事故中吸取深刻的教训，进一步加强属地安全管理的力度，严

17、格查处建筑施工企业各种违章现象，防止类似事故再次发生。3安徽水利开发股份有限公司应该从这次重大事故中吸取血的教训，严格执行安全生产法、建筑法等法律、法规，尤其要强化对分包单位的控制和管理。杜绝施工中的无证作业现象；严格执行各类施工方案、技术交底的编制规定，并认真履行、落到实处，防止弄虚作假、走过场。认真贯彻、落实安全生产责任制度，发现违规行为严肃查处。4安徽建工集团有限公司对这次疏于管理的失误应吸取教训，加强对基层施工单位和挂靠单位的控制和管理，对他们的资质和实际的能力、遵章守法的素质进行严格审查、考评，进一步加强现场安全管理，制定相应措施，杜绝此类事故再次发生。5安徽建工集团有限公司蚌埠分公

18、司是这起事故的主要责任单位，应从这起事故中的一系列违规行为中吸取教训，认真清理、检查还有哪些方面违反国家法律、法规的行为和现象。重新清理、审查已经制定的安全生产管理制度、尤其是安全生产责任制的落实；加强培训教育，重点是学法、守法、安全作业能力和安全意识的提高。6蚌埠市工程建设监理公司通过这起事故，今后应加强和改善监理工作，对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案要进行认真、严格审查，不要走过场，发现问题立即要求施工单位进行整改。“1012”蚌埠学院教学楼塔机倒塌事故调查组2005年10月24日一）事故概况2004年7月14日，重庆市江北区石马河山水丽城工地开始拆卸一台塔机，9时30分左右

19、，在拆卸第二个标准节时，塔机顶升套架及以上部分突然向前臂方向倾翻，造成塔机上操作和拆卸人员4死1伤的重大事故。事故设备为QTDF40-塔式起重机。主要结构倾覆状况：塔机顶升套架及以上部分结构（前后臂、塔帽、过渡节及顶升套架）整体向前臂方向倾覆于地面上。余下的塔身共有一三个标准节（含一个基础节）立于原基础上，但已向倾覆方向倾斜。其中最顶部标准节前侧两主弦杆分别有受压的变形。平衡臂翻转一八0后落在前臂方向，3块配重落于距塔机中心24m处的地面上，配重数量符合出厂要求。事故时结构拆卸状况及倾覆时的吊重情况：距塔机中心20m处地面有一节已拆卸的标准节，吊钩仍挂在标准节之上。倾翻的顶升套架及塔帽倒立在前

20、臂方向（斜靠在建筑物上）。准备拆除的第二标准节在顶升套架内，已被放置在引进小车平台上，其与塔身相邻标准节的连接已拆除。处于平衡臂尾部的配重移动机构已失效，配重运行轨道无配重滚轮运行痕迹，可以确定在拆卸作业时未移动配重。据事故调查组对拆塔现场的塔机操作工姜道开调查笔录，在拆卸第二个标准节过程中，作业人员用起重小车吊起被拆卸下的第一个标准节，并在发生事故时，启动小车变幅向外运行。（二）事故原因分析1.力矩不平衡是塔机倾覆的直接原因。根据该机使用说明书要求，在升（降）过程时，应将配重移至靠臂根6.225m处，要求起重小车吊一标准节，移至靠塔身端，并放置在行进小车上，起重小车再外移1m，在拆塔机作业时

21、，必须移动配重进行平衡。但塔机作业人员在拆卸塔机过程中未按说明书规定移动配重，而是用起重小车吊运1个标准节来配平，造成塔机存在不平衡的倾覆力矩；并且在拆卸过程中，将已拆卸连接瓦套的标准节放置于行进小车平台时，吊另1个标准节向外变幅运行起重小车，此时更加严重违背了塔机安拆操作规程“在顶升过程中不能做升降、回转或变幅运行”，使平衡倾覆力矩继续增大，导致了塔机顶升套架之上结构整体向前倾覆于地面上，造成事故。2.违章操作是造成事故的主要原因。3.管理混乱是造成事故的间接原因。（三）预防同类事故的措施1.特种设备使用单位必须严格执行法规要求，认真落实安全管理制度，强化作业人员的安全教育和培训，提高作业人

22、员的安全责任意识，加强对特种设备的日常检查和保养，有效遏制违章操作。2.安装拆卸起重机械必须严格执行操作规程，由针对性地按安装、拆卸方案执行。检查移动配重装置机构是否安全可靠运动。3.明确各管理部门职责，强化环节监控，加强对起重机械使用和监督管理，严格执行有关国家法律法规和安全技术规范。在需要大型起重机吊装作业时，设立现场安全监督。随着经济的发展，大量高层建设工程逐渐兴起，塔式起重机在建筑工地的应用越来越广泛，若不正确使用，将不可避免发生塔式起重机倒塌事故。据有关资料统计，事故多数是在装拆过程中发生。例如：在2005年1月27日，广州市大学城某工地拆除QTZ-63型自升式塔式起重机时，由于拆卸

23、塔身连接螺栓的先后顺序出错，造成内套架主弦杆弯曲折断，顶升系统以上结构失稳倾翻坠落，造成5人死亡、1人重伤，且塔机报废，给国家、集体和个人造成不可估量的损失。如何防止发生在装拆过程中的塔式起重机倒塌事故，已经成为建筑行业所关注的问题。而在装拆的过程中造成塔式起重机发生倒塌事故的直接因素有什么呢？我们认为主要有以下五种。1 拆连接螺栓的先后顺序错误拆卸塔身连接螺栓的先后顺序错误导致塔机倒塌的事故多数发生在片装式内顶升塔式起重机上。上面所述广州市大学城某工地塔机的顶升系统以上结构失稳倾翻坠落事故就是的典型例子。该塔机的为片装式的内套架顶升机型，塔身连接螺栓的先后拆卸顺序必须严格按照该产品使用说明书

24、的有关步骤进行。内套架顶升机型在装拆升降过程中，当塔身与上部结构的连接螺栓拆除后，上部结构的平衡完全靠塔身制约着内套架的四条主弦杆上的上下各四个导向点来保持。若不按先后顺序拆卸塔身片装连接螺栓，在低于内套架主弦杆的上部四个导向点拆卸连接螺栓时，就会使顶升系统以上的结构没有受到塔身的约束。此时，当起重机起重臂与平衡臂力矩不完全平衡或塔顶下降过程中稍有轻微震动，上部结构因没有约束，即向力矩大的方向倾斜，前仰后倾或后仰前倾，在惯性矩的作用下，对内套架或塔身的主弦杆产生冲击而使其弯曲折断，从而导致顶升系统以上结构全部倒塌到地面。上面所述的塔机倒塌事故就是起重臂仰起，平衡臂后倾，冲击导致内套架的主弦杆弯

25、曲折断使顶升系统以上结构全部倒塌到地面，造成重大机械及人员伤亡的事故。2 顶升横梁搁置错误在内套架或外套架式机型的拆卸过程中，对油缸的操作是先将顶升用的液压活塞杆收缩，并使顶升横梁两端的受力销轴搁置在下一个标准节的下部顶升踏步的弧型槽内。但往往不注意，未搁置入槽内而是搁在顶升的踏步的上端，活塞受力顶起油缸时，上部结构整个重量全部压在顶升槽梁的受力销轴上，由于受力销轴没有受到踏步的弧型槽约束，形成顶升横梁上的受力销轴前后位移。如果销轴向塔身方向移进槽内，就会造成上部结构突然坠落一小段距离，顶升踏步耳板就会受到顶升横梁的冲击，虽然不会导致整个塔体倾翻，但整个塔身会前后摆动，在不同程度上对标准节的焊

26、缝、踏步耳板、限位安全装置、电缆电气装置等造成不良的后果。万一耳板有焊接缺陷或已透蚀，就会造成塔机上部结构倾翻。如果销轴向塔身外侧位移，就会造成顶升横梁销轴的下方无支撑点，塔机的上部结构完全失落。由于已拆除的最顶端标准节已经引离顶升套架，回转支承与现有的最上一个标准节间有一个标准节的空间，因此就会产生：在起重机起重臂与平衡臂力矩完全平衡的情况下，塔身上部结构的整个自身重量自由落体，回转支承的四个联接点与下方标准节上端相撞击，造成标准节及上部的结构变形，或损坏其安全部件。由于平衡臂力矩稍大于起重臂力矩，加上惯性，平衡臂会向下方倾移，从而导致顶升套架向后方弯曲变形，造成起重臂仰起，最终上部结构向后

27、倾翻。3 平衡臂与起重臂的平衡问题在空钩的状况下，平衡臂的总重量比起重臂总重量重很多，以50一三机型为例，在空钩、小车距离2米的状况下，平衡臂端对塔身的力矩比起重臂端对塔身的力矩大约38吨米，形成比较大的后倾覆力矩，当塔身与上部结构的连接螺栓拆除后，不进行平衡臂与起重臂的前后平衡调整而进行顶升操作是非常危险的，特别是当爬升架的导轮行走到标准节两水平腹杆的中间距离位置时（见图1示），标准节的两主弦杆要承受平衡臂端38吨/米力矩的横向折弯力是不可能的。12.16.202216:3716:37:4322.12.164时37分4时37分43秒12月. 16, 2216 十二月 20224:37:43 下午16:37:432022年12月16日星期五16:37:43