多胎妊娠与巨大儿课件.ppt

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1、多胎妊娠（multiple pregnanncy）,要点 了解定义和分类了解临床表现、诊断、鉴别诊断了解处理原则,2021/3/12,1,多胎妊娠（multiple pregnanncy）要点,多胎妊娠,怎么多了一个？,定义 一次妊娠同时有两个或以上胎儿。发生率 1:89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数)发生原因： 遗传（家族、人种） 促排卵药物的应用 辅助生育技术,2021/3/12,2,多胎妊娠 怎么多了一个？定义2021/3/122,双胎妊娠类型,2021/3/12,3,双胎妊娠类型双卵双胎单卵双胎monozygotic twin,双卵双胎的胎盘与胎膜,2021/3/12,4,双卵双胎的胎

2、盘与胎膜2021/3/124,桑椹期（早期囊胚）1836%,受精后第48日（晚期囊胚）66%,受精后第913日（羊膜囊形成后）1%,单卵双胎的胎盘与胎膜,2021/3/12,5,桑椹期受精后第48日受精后第913日单卵双胎的胎盘与胎膜,联体双胎,受精第13日后（原始胚盘形成后）,2021/3/12,6,联体双胎受精第13日后2021/3/126,多胎妊娠 诊断,病史和临床表现 家族史 促排卵 多胚移植 早孕反应重 子宫增长快（孕10周后） 体重增长过快（妊娠中晚期） 压迫症状（妊娠晚期） 产科检查 子宫大于停经月份 胎头小，多个小肢体或三个以上胎极 两个胎心音（不同部位，间有无音区， 同时听诊

3、相差10次/分钟）,2021/3/12,7,多胎妊娠 诊断 病史和临床表现2021/3/127,多胎妊娠 诊断,辅助检查 B超： 早期两个妊娠囊， 两个原始心管搏动 中晚期两个胎头和胎体 超声多普勒： 12周后两个频率不同的胎心,2021/3/12,8,多胎妊娠 诊断 辅助检查2021/3/128,多胎妊娠 对母儿的影响,孕妇并发症 (1) 妊娠期高血压疾病（最重要）：早，易发生子痫。 (2) 贫血 (3) 羊水过多：急性者更常见于单卵双胎妊娠（双胎输血综合征、胎儿畸形）(4) 胎盘早剥与前置胎盘： 妊娠期高血压疾病 第一个胎儿娩出或过多的羊水排出后 胎盘面积大,2021/3/12,9,多胎妊

4、娠 对母儿的影响孕妇并发症 2021/3/129,多胎妊娠 对母儿的影响,(5) 胎膜早破(6) 妊娠期肝内胆汁淤积症(7) 宫缩乏力(8) 胎位异常 (9) 手术产率增加(10) 产后出血与产褥感染： 宫缩乏力，产程延长，胎盘附着面大 并发症多，常伴贫血，两次阴道助产,2021/3/12,10,多胎妊娠 对母儿的影响(5) 胎膜早破2021/3/1,总能相依为命,和平共处？,2021/3/12,11,总能相依为命,和平共处？2021/3/1211,多胎妊娠 对母儿的影响,围生儿并发症 (1)早产：约50，胎膜早破/宫腔内压力过高/严重母儿并发症(2)胎位异常(3)胎儿生长受限：胎儿拥挤/胎盘

5、面积相对小。 两胎儿生长不协调：双胎输血综合征、一胎畸形或一胎胎盘功能严重不良 双胎之一宫内死亡,2021/3/12,12,多胎妊娠 对母儿的影响围生儿并发症 2021/3/12,双胎之一宫内死亡发生率约为2-6%。双胎之一胎死后，存活胎儿总死亡率为25% 早孕阶段：成为胎盘胎儿面的一个囊肿； 1320周：残存骨骼痕迹或纸样胎儿，活胎死亡率低于15%。 20周后：活胎死亡比例增至20%，多由早产引起。明显增加活胎患病率：DIC、继发脑部与肾脏的多囊性损害、脑白质坏死等。理论上母体易继发DIC, 事实上多数不造成母体凝血功能变化。,2021/3/12,13,双胎之一宫内死亡2021/3/1,多胎

6、妊娠 对母儿的影响,(4) 脐带脱垂或缠绕 (5) 胎儿畸形：2倍，单卵双胎更多（联体双胎、无心胎）。(6) 胎头交锁与胎头碰撞： 胎儿较小、骨盆过大、第二胎儿胎膜早破； 单羊膜囊双胎 胎头交锁:第一胎为臀先露，第二胎为头先露，分娩时第一胎头部未娩出，第二胎头部已入盆 胎头碰撞:两个胎儿均为头先 露，同时入盆,2021/3/12,14,多胎妊娠 对母儿的影响(4) 脐带脱垂或缠绕 2021/,多胎妊娠 对母儿的影响,（7)双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome，TTTS)：孕18-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%。 双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎妊

7、娠 胎盘间存在动静脉吻合两个胎儿间动-静脉血液沟通胎儿间血液发生转移。 诊断：双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎 两个胎儿体重相差20 血红蛋白相差50g/L,2021/3/12,15,多胎妊娠 对母儿的影响（7)双胎输血综合征（twin t,供血儿,胎盘,受血儿,体重轻贫血脱水羊水少死亡,体重增长快心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰胎儿水肿羊水过多,2021/3/12,16,供血儿胎盘 受血儿体重轻体重增长快2021/3/1216,(8)死胎、死产与新生儿死亡 双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的10倍 如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿死亡列入，危险性将增加至20倍,2021/3/12,17,(8)死胎、

8、死产与新生儿死亡2021/3/1217,多胎妊娠 鉴别诊断,巨大胎儿 单胎合并羊水过多 子宫肌瘤 卵巢肿瘤 主要通过B型超声检查确诊。,2021/3/12,18,多胎妊娠 鉴别诊断 巨大胎儿2021/3/1,多胎妊娠 处理,妊娠期尽早确诊，定期产检： 不定期检查和孕20周后每1-2周进行检查； B超检查（畸形、发育、宫颈长度、对羊膜和绒毛膜进行评估）。2. 加强营养：蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。3. 孕晚期避免过劳，30周后多卧床休息。4. 联体儿：26周前引产，26周后剖宫取胎。5. 双胎输血综合征：激光堵塞胎盘吻合支。,2021/3/12,19,多胎妊娠 处理妊娠期2021/3/1219

9、,6. 双胎之一宫内死亡 孕早中期：可不处理， 孕晚期：测凝血功能，小量肝素，适时分娩 心理调适：应对存活胎儿将来可能出现的死亡、脑功能与肾功能损害等有心理准备。7. 预防早产： 宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白 阴性不需干预 阳性（34周前）抑制宫缩 （受体激动剂、催产素受体拮抗剂） 动态观察宫颈变化（宫颈口环扎术） 有宫缩或阴道流液住院。,2021/3/12,20,6. 双胎之一宫内死亡2021/3/1220,多胎妊娠 处理,8. 引产指征：合并急性羊水过多，有严重压迫症状； 胎儿畸形； 孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时； 预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。,20

10、21/3/12,21,多胎妊娠 处理8. 引产指征：2021/3/1221,多胎妊娠 处理,分娩期一、 阴道分娩 1. 严密观察（产程、胎心、胎位）， 做好抢救准备（输液、输血、 新生儿复苏）。 2. 宫缩乏力可加用缩宫素。,2021/3/12,22,多胎妊娠 处理分娩期2021/3/1222,多胎妊娠 处理,3. 第一胎儿娩出后处理即夹紧胎盘侧脐带阴道检查第二胎儿先露，固定成纵产式并监听胎心，注意阴道流血人工破膜，静脉滴注缩宫素。脐带脱垂或胎盘早剥产钳或臀牵引。胎头高浮内转胎位与臀牵引术。第二个胎儿为肩先露外转胎位术联合转胎位术。,2021/3/12,23,多胎妊娠 处理 3. 第一胎儿娩出

11、后处理2021/3,多胎妊娠 处理,4. 胎头交锁 预防：助手以手在腹部上推第二个胎儿的胎头，防胎头交锁。 处理：上推第二个胎头，待两胎头松动时将第一胎儿回转9001800后再牵引。第一胎儿已死应行断头术。,2021/3/12,24,多胎妊娠 处理4. 胎头交锁2021/3/1224,多胎妊娠 处理,二、剖宫产 异常胎先露：第一胎儿为肩先露、臀先露/易发生胎头交锁和碰撞的胎位/单羊膜囊双胎/联体儿 脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效者 第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者,2021/3/12,25,多胎妊

12、娠 处理二、剖宫产2021/3/1225,多胎妊娠 处理,防治产后出血： 临产时备血； 胎儿娩出前建立静脉通路； 第二胎儿前肩娩出时应用宫缩剂。,2021/3/12,26,多胎妊娠 处理 防治产后出血：2021/3/1226,巨大胎儿,要点： 了解 定义、病因了解 诊断方法与治疗原则,2021/3/12,27,巨大胎儿要点：2021/3/1227,巨大胎儿(fetal macrosomia),定义：胎儿体重达到或超过4000g 发生率：国内7，国外15.1 男 女,2021/3/12,28,巨大胎儿(fetal macrosomia) 定义：胎儿,巨大胎儿 病因,母亲糖尿病、肥胖、营养过剩且活

13、动太少遗传产次多部分过期妊娠羊水过多者巨大胎儿发生率高。,2021/3/12,29,巨大胎儿 病因母亲糖尿病、肥胖、营养过剩且活动太少20,巨大胎儿 母儿影响,胎儿 手术助产和产伤：臂丛神经、锁骨、颅脑 死产 新生儿窒息、死亡。母体 手术产增加； 产道损伤（软产道裂伤、子宫破裂、尾骨 骨折、尿瘘、粪瘘等）； 感染； 产后出血； 子宫脱垂。,2021/3/12,30,巨大胎儿 母儿影响胎儿2021/3/1230,巨大胎儿 诊断,病史：巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史 临床表现：孕妇多肥胖或身材高大、孕期体重增加迅速、压迫症状。 腹部检查： 腹部明显膨隆 宫底明显升高，子宫长度35cm， 子宫长

14、度+腹围 140cm 胎体大，先露高浮，胎心位置稍高 胎头跨耻征阳性,2021/3/12,31,巨大胎儿 诊断 病史：巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠,巨大胎儿 诊断,B型超声： 胎头双顶径 l0 cm 股骨长度 8.O cm 准确率达80以上 胎儿腹围 33 cm 肩径与胸径头径，肩难产几率增高 鉴别：双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、 妊娠合并腹部肿物,2021/3/12,32,巨大胎儿 诊断 B型超声：2021/3/1232,巨大胎儿 处理,孕期： 检查孕妇有无糖尿病 积极治疗糖尿病，妊娠36周后择期终止妊娠（胎儿成熟度、胎盘功能与糖尿病控制情况）。,2021/3/12,33,巨大胎儿 处理

15、 孕期：2021/3/1233,巨大胎儿 处理,分娩期：不宜试产过久 阴道助产： 双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时 较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理肩难产和新生儿抢救准备。 剖宫产： 正常骨盆，估计胎重4500g（非糖尿病孕妇），4000g（糖尿病孕妇） 产程延长，估计胎儿体重4000g，胎头停滞在中骨盆者,2021/3/12,34,巨大胎儿 处理分娩期：不宜试产过久2021/3/123,肩难产,定义：凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产可能发生的因素： 巨大胎儿； 巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程 1小时； 困难的阴道助产或宫口开全

16、后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面； 骨盆狭窄，特别是扁平骨盆、骨盆倾斜度过大、耻骨联合位置过低,2021/3/12,35,肩难产定义：凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常,对母儿的影响：产道裂伤；尿瘘；粪瘘；胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、死产、新生儿窒息、新生儿死亡等。 诊断：胎头娩出，胎颈回缩，双肩径位于骨盆入口上方，胎肩娩出受阻，排除胎儿畸形。 处理：屈大腿法、压前肩法、旋肩法、牵后臂娩后肩法、断锁骨。,2021/3/12,36,对母儿的影响：产道裂伤；尿瘘；粪瘘；胎儿臂丛神经损伤,巨大胎儿 处理,分娩后：检查软产道损伤；预防产后出血；预防新生儿低血糖：喂糖水，早开奶；积极治疗高胆红素血症；预防新生儿低钙血症（10葡萄糖酸钙）,2021/3/12,37,巨大胎儿 处理分娩后：2021/3/1237,谢谢,2021/3/12,38,谢谢2021/3/1238,