基本医疗政策培训课件.ppt
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1、医保政策培训,2021/2/6,1,医保政策培训2021/2/61,门急诊抢救的报销,2021/2/6,2,二医疗行为规范三 门急诊抢救的报销一基本定义解读2021/,一、基本定义解读,(一)什么是基本医疗保险? 基本医疗保险是国家依法对职工的基本医疗权利给予保障的社会医疗保险。 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右,职工缴费率为本人工资收入的2%。随经济发展,可作相应调整。,2021/2/6,3,一、基本定义解读(一)什么是基本医疗保险?2021/2/6,一、基本定义解读,什么是城镇居民医保?,城镇居民医保是由政府主导,以居民个人(家庭)缴费为主,财
2、政给予适当补助的社会保险,是我国基本医疗保险的重要组成部分。政府建立城镇居民医保制度的目的是缓解老百姓“看病贵、看病难”的问题,促进社会和谐稳定。根据2014年医保新政策,长沙市城镇居民医保个人缴费标准统一为:一般人员70元年;低保人员28元年;三无人员以及持有中华人员共和国残疾人证且残疾等级为1-2级的人员个人不缴费。(三无人员是指由民政部门收养的无生活来源、无劳动能力、无法定抚养义务人的公民。),2021/2/6,4,一、基本定义解读什么是城镇居民医保?,一、基本定义解读,(二)起付线是指基本医疗保险统筹基金开始支付的标准,起付标准以下的医疗费用由个人全额支付。起付线常常被老百姓称为门槛费
3、。(三)不能纳入报销范围费用全自费项目:“三个目录”即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录规定外的费用,如超标床位费、空调费,全自费药品和诊疗项目费等;部分自费项目:属于“三个目录”内,但需部分自付的费用,如乙类药品(常用的:奥美拉唑注射)和特检、特治项目(如CT、核磁共振)的个人需按比例自付部分费用。,2021/2/6,5,一、基本定义解读(二)起付线2021/2/65,一、基本定义解读,(四)个人自负部分,2021/2/6,6,一、基本定义解读个人自负部分起付线自付政策自付比例自付(四,起付线自付:即起付标准,是参保职工住院医疗费用按政策必须个人支付的首段费用。政策自付
4、:参保职工住院医疗费用中使用乙类目录药品、特殊检查、特殊治疗等按照政策规定个人自付的部分费用和按政策规定使用基本医疗保险药品目录外药品、须个人自付的特殊检查、特殊治疗等费用。 比例自付:参保职工住院医疗费用按政策分段比例自付的费用。,一、基本定义解读,2021/2/6,7,起付线自付:即起付标准,是参保职工住院医疗费用按政策必须个人,一、基本定义解读,(四)结算年度市职工医保,城镇居民医保以正常年度即每年的1月1日至12月31日为一个结算年度。(五)基本医疗最高支付限额统筹基金的最高支付限额,就是通常所说的统筹基金年度支付的“封顶线”,是指在医疗保险年度内统筹基金可以支付给每个参保居民医疗费用
5、的最高限额。 市城镇职工医保一个结算年度内为8万,进入大病统筹为20万,城镇居民保险为10万元。,2021/2/6,8,一、基本定义解读2021/2/68,二、医疗行为规范医疗保险禁止行为,十根高压线,2021/2/6,9,二、医疗行为规范医疗保险禁止行为十根高压线2021/2/,二、医疗行为规范医疗保险禁止行为,将非参保人员的医疗等费用列入医疗保险基金支付范围;不经参保患者或其家属同意,使用非医疗保险支付的药品、检查和治疗项目;过度检查、过度治疗,将不必要的检查和特殊项目(如彩超、CT、MRI和套餐等)列为常规检查;分解收费、重复收费、超标准收费或者违规自定标准收费;,2021/2/6,10
6、,二、医疗行为规范医疗保险禁止行为将非参保人员的医疗等费用,私自减免参保人员医疗费用自负部分; 没有严格审核意外伤害参保病人受伤情况,导致不符合有关规定的医疗费用纳入医疗保险基金支付范围;将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限;(住院指针需把握准确,),二、医疗行为规范医疗保险禁止行为,2021/2/6,11,私自减免参保人员医疗费用自负部分; 二、医疗行为规范医,将门诊病人违规挂床住院,或与参保人员串通,伪造医疗文书进行虚假住院,骗取医疗保险基金;将不符合医疗保险规定的医疗费用通过更换列入医疗保险基金支付范围;10.采取其他不正当手段套取、骗取医疗保险基金支出或为他人违规
7、提供便利,造成医疗保险基金损失的行为。,二、医疗行为规范医疗保险禁止行为,2021/2/6,12,将门诊病人违规挂床住院,或与参保人员串通,伪造医疗文书进行虚,二、医疗行为规范用药管理,报销范围分西药、中成药、中草药三个部分和甲、乙、丙三个类别。,“甲类药品”所发生的费用,“乙类药品”所发生的费用,“丙类药品”所发生的费用,按基本医疗保险的规定支付;,先由参保人员支付一定的比例,再按基本医疗保险的规定支付。,由参保人员全额自负。,基本医疗保险用药实行报销范围管理,2021/2/6,13,二、医疗行为规范用药管理报销范围分西药、中成药、中草药三,二、医疗行为规范用药管理,基本医疗保险用药目录执行
8、准确,部分自负或完全自负费用(乙类,丙类)参保人员必须签字(内容包括名称、价格、自付费用和比例)出院带药未超过规定量(品种4种,急性7天,慢性14天,不得带除口服药品以外的其他任何项目);治疗期间用药连续,药物转换合理,无超量开药及开具与病种无关药品的现象;,(重点注意点),2021/2/6,14,二、医疗行为规范用药管理基本医疗保险用药目录执行准确,定点医院违规情况处理案例:,二、医疗行为规范医疗保险禁止行为,2021/2/6,15,定点医院违规情况处理案例: 检查情况处理处理依据某医院挂床住,药品比例不超过55%,其他医院不超过52%。其中甲类药品费用占药品总费用比例不得低于30%;应严格
9、执行抗菌药物临床应用指导原则等有关规定,医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过(总住院病人)50%,用药天数不超过7天,清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%,外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药,清洁手术用药时间不应超过24小时,门诊抗菌药物处方比例不得超过15%,接受抗菌药物治疗的患者中微生物检验样本送检率不得低于30%。,二、医疗行为规范用药管理,2021/2/6,16,药品比例不超过55%,其他医院不超过52%。其中甲类药品费,合理检查,检查化验(含特殊检查)占总费用的比例不得超过9%; 合理治疗,对患者实施的治疗必须依据充分,理疗不得超过总费用的5%.特殊检查、
10、(常用CT,核磁,彩超)特殊治疗须事先征得参保人员签字同意并办理审批手续;,二、医疗行为规范诊疗管理,2021/2/6,17,合理检查,检查化验(含特殊检查)占总费用的比例不得超过9%,CT、核磁、彩超等特殊检查阳性率乡镇卫生院要达到95%。本院职工住院率不得超过15%。合理检查、合理用药、合理治疗,严格执行“三个目录”政策规定。化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明,并有结果分析。应做到“住院费用四吻合”,即费用清单、住院医嘱、治疗单(理疗项目必须由参保患者确认、签字)和病程记录相吻合。,二、医疗行为规范诊疗管理,2021/2/6,18,CT、核磁、彩超等特殊检查阳性率乡镇卫生院要达到95%
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