基本医疗保险培训课件.ppt

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1、第一章 人社局医保管理体系,我市基本医疗保险主要制度各管理部门职责医疗保险管理部门与定点服务机构的关系,第二章 医院医保管理体系,第一章 人社局医保管理体系我市基本医疗保险主要制度第二章,我市基本医疗保险主要制度,按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别是住院待遇、普通门急诊待遇、门诊特殊病待遇、居民生育补助待遇、意外伤害保险待遇。按照医疗保险管理服务项目划分可以归纳为“三目、两定、一结算”。“三目”是指基本医疗保险药品目录、诊疗设施目录和服务项目目录；“两定”是指定点医疗机构和定点零售药店；“一结算”是指医疗保险基金的支付方式。此外，我市基本医疗保险还有较为完善的信息化体系，并逐步加强了就医诊疗

2、监督管理工作。,我市基本医疗保险主要制度按照待遇享受划分可以归纳成五项，分别,医疗（生育）保险处具体职能,拟定本市基本医疗保险、生育保险政策、发展规划和改革实施意见并组织实施；拟订城镇职工医疗保险、生育保险基金管理办法；拟订医疗保险、生育保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施的范围和支付标准；拟订定点医疗机构、药店的审定管理、监督及医疗费用结算办法；拟订企业补充医疗保险、门（急）诊大额医疗费补助、大额医疗费救助、公务员医疗补助等政策并组织实施；,医疗（生育）保险处具体职能拟定本市基本医疗保险、生育保险政策,信息中心具体职能,信息中心主要负责社会保险信息系统建设，社会保障卡管理等工作。,信息中心

3、具体职能信息中心主要负责社会保险信息系统建设，社会保,社险中心各部门具体职能,全市社会保险的经办机构，主要从事养老、医疗、工伤、失业、生育保险基金筹集、支付和管理工作，负责依照国家和本市有关政策，制定各项社会保险经办管理规定并组织实施。按照行政区划，在全市18个区县和开发区、保税区、新技术产业园区共设有21个分中心和1个医疗保险结算中心。,社险中心各部门具体职能全市社会保险的经办机构，主要从事养老、,社险中心各部门具体职能,基金征缴处负责参保单位和人员社会保险登记、增减变动，以及保险费征缴工作；业务二处负责医疗保险经办管理工作；审计稽核处在医疗保险方面负责参保患者就医、购药及定点服务机构诊疗行

4、为的监督检查；医疗保险结算中心负责住院医疗保险待遇的审核支付工作。,社险中心各部门具体职能基金征缴处负责参保单位和人员社会保险登,医疗保险管理部门与定点服务机构的关系,当前，全市正在不断深化医药卫生体制改革，医疗保险管理部门与定点服务机构作为共同的参与者,双方从不同的角度服务于同一个对象，都是为了人民群众的健康。在服务过程中，由于双方所处的地位、承担的义务不同，在服务管理和费用结算管理方面有诸多需要磨合完善之处。,医疗保险管理部门与定点服务机构的关系 当前，全市正在不断深,定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中具有重要的地位和作用。随着基本医疗保险制度改革的进一步深化，参保人员越来越多，医

5、、保、患三者之间的关系日益密切，如何在有限的医保基金与患者无限的医疗需求及医疗供给服务三者之间寻求平衡的支点，这是制度改革的关键。所有医改相关政策最终都将集中反映到定点服务机构。可以说，定点服务机构的医保管理部门是医疗保险政策及管理的神经末梢，是谋化实施医改新政的参与者、执行者，是服务参保患者、规范参保人员就医和医疗行为的一线工作者，是医保基金的守门人，是沟通医保患三方最好的桥梁。,医疗保险管理部门与定点服务机构的关系（二）,定点服务机构的医保管理部门在医保制度运行中具有重要的地位和作,第二章 医院医保管理体系,第一节 医院的医保组织架构第二节 医院医保管理与考核第三节 优化医保管理流程,第二

6、章 医院医保管理体系,第二章 医院医保管理体系第一节 医院的医保组织架构第二章,第一节 医院的医保组织架构,随着基本医疗保险制度的建立，在医院成立医疗保险管理的职能部门，建立完善的管理体系，对完成医疗保险任务十分重要。一、主管院领导二、医保管理部门三、医保管理部门职责四、医院医保人员素质五、医保管理部门的内外部关系,第二章 医院医保管理体系,第一节 医院的医保组织架构 随着基,医保管理部门,医保管理部门在不同的医院有不同的名称，目前尚未统一，大多数医院叫“医疗保险科”，部分医院叫“医疗保险办公室”，并平行于医院其他职能部门。由于医疗保险管理范围涉及到医院的多层面、多部门、多学科,几乎涵盖了医院

7、所有医疗业务活动，与其他职能部门多有职能上的交叉。因此，医保管理部门协调能力和执行力尤为重要。,第二章 医院医保管理体系,医保管理部门 医保管理部门在不同的医院有不同的名称，目前尚未,第二章 医院医保管理体系,院 长医保管理部门主管医保管理小组医保医保员医技科室临床各科,医保管理部门职责（一）,总结多家医院近十年的经验，医保管理部门职责大体可以概括为以下十二项。（一）在主管院长的领导下，拟订有关医保业务计划，制定年度协议的落实措施，并经主管院长批准后，具体实施。 （二）宣传医保相关政策规定，组织医务人员医保知识培训，指导参保人员就医。（三）协助医疗质量管理部门，按照基本医疗保险政策，规范医疗行

8、为，参与规范医保用药、一次性材料、新技术及新项目的申报与使用工作。（四）主动协调医院各职能部门的关系，推动医保政策执行。,第二章 医院医保管理体系,医保管理部门职责（一） 总结多家医院近十年的经验，医保管理部,医保管理部门职责（二）,（五）协助财务、物价部门做好相应的管理，督促财务部门及时结算和申报。（六）分析医保各项指标及政策规定完成情况。分析拒付原因，控制医疗费用，组织讨论，及时向院长、主管副院长汇报，并针对发现的问题进行处理和改进。（七）协助做好内部医保信息化建设与管理。（八）协调医院与政府医保管理部门关系，协助社保经办机构调查。,第二章 医院医保管理体系,医保管理部门职责（二）（五）协

9、助财务、物价部门做好相应的管理,医保管理部门职责（三）,（九）协调各兄弟医院之间在转诊转院、出院、住院、再住院过程中各种问题的解决。（十）接待对基本医疗保险问题的来信来访，采取有效管理措施，杜绝医保违规现象发生。（十一）结合工作实际，参与医疗保险理论研究。（十二）做好年终总结及检查评比工作。,第二章 医院医保管理体系,医保管理部门职责（三）（九）协调各兄弟医院之间在转诊转院、出,医院医保人员素质,热爱医保工作，主动学习医疗保险政策及相关理论知识，认真为参保患者服务，工作中保持高度的责任感，具有为医保事业发展铺路的远大追求。,第二章 医院医保管理体系,医院医保人员素质 热爱医保工作，主动学习医疗

10、保险政策及相关理,医保管理部门的内外部关系,在医院原有的组织架构中，增设医保管理部门，无疑打破了医院传统的管理模式，需要医保管理部门发挥团队精神，有效协调，良性沟通。医保管理工作必然体现出“金字塔式”与“扁平式”的双重风格。,第二章 医院医保管理体系,医保管理部门的内外部关系在医院原有的组织架构中，增设医保管理,医 保管理部门,药 剂 科,核算办公室,设 备 科,病 案 室,财 务 科,门急诊办,院办、医风办,物 价 办,信息中心,医 务 处,护 理 部,大额医疗救助,工 伤 处,基 金 处,区县分中心,卫 生 局,审计稽核处,业务二处,医疗保险结算中心,油田保险中心,商业保险公司,外地医疗保

11、险部门,医疗保险处,第二章 医院医保管理体系,医 保药 剂 科核算办公室设 备 科病 案 室,第二节 医保管理与考核,一、医保管理制度二、考核与奖惩措施,第二章 医院医保管理体系,第二节 医保管理与考核 一、医保管理制度第二章 医院医保,一、医保管理制度,完善的医疗保险管理制度是落实基本医疗保险政策，正确履行基本医疗保险协议，完成协议指标的根本保障。（一）门急诊、门特管理制度1、门急诊就医管理细则2、门特登记管理制度（二）住院管理制度1、住院医保患者身份核查制度2、住院医保患者费用内部审核制度3、住院医保患者费用控制制度4、一次性医用材料、新诊疗项目使用申报制度,第二章 医院医保管理体系,一、

12、医保管理制度完善的医疗保险管理制度是落实基本医疗保险政策,二、考核与奖惩措施,考核和奖惩是落实医保管理制度的保证，实践中考核与奖惩应紧密结合，荣誉奖励与物质奖励应紧密结合。执行中应明确处罚不是目的，关键是要通过考核与奖惩遏制违规违纪行为。恰当的处罚对正确引导各临床科室严格掌握医保相关规定，规范本部门医疗行为，非常必要。考核可以分为月考核，季度考核，半年考核，年终考核等不同阶段，如能与医师的晋升、评优考核相结合，就更增加了考核的力度。,第二章 医院医保管理体系,二、考核与奖惩措施 考核和奖惩是落实医保管理制度的保证，实践,第三节 优化医保管理流程,一、加强医保管理信息化二、住院一站式服务三、参保

13、患者身份确认四、门特管理五、药品管理六、财务对账管理,第二章 医院医保管理体系,第三节 优化医保管理流程一、加强医保管理信息化第二章 医,一、加强医保管理信息化（一）,当前形势下，优化医保管理流程必须依托信息化建设，科学的信息化架构和良性的运转体系可以为优化医院医保管理提供强大的支持。（一）医保管理信息化的概念医保信息化是指医疗保险的管理通过建立内部及外部的信息管理平台，实现管理和运作自动化、智能化，从而达到共享信息、降低成本、提高效率、改善服务的过程。,第二章 医院医保管理体系,一、加强医保管理信息化（一）当前形势下，优化医保管理流程必须,（二）医保管理信息化的必要性1、医院原有手工操作系统

14、不能适应医疗保险覆盖面的不断扩大，参保就医人员不断增多的形势要求，必须加快医院医保信息化建设；2、避免手工操作出错率高、人力资源浪费等弊端；3、提高工作效率，实现数据上传、审核支付管理的一体化。4、开展医保数据统计、分析，支持政策调控；5、实现医疗费用的便捷查询与有效监管。,加强医保管理信息化（二）,第二章 医院医保管理体系,（二）医保管理信息化的必要性加强医保管理信息化（二）第二章,（三）医保信息化建设需求把握医保信息化建设应把握以下原则：1、树立规范化、标谁化、法制化的医保信息化管理理念。2、符合医疗行为规范。 3、符合行业管理基本要求。 4、符合医疗保险管理部门需求。5、循序渐进，建立定

15、期设备更新升级、网络维护制度。,加强医保管理信息化（三）,第二章 医院医保管理体系,（三）医保信息化建设需求把握加强医保管理信息化（三）第二章,二、住院一站式服务,目前为了简化患者住院手续，方便医保患者住院资格确认，行业内部提倡住院手续“一站式”服务，实行位点前移，住院处一个窗口要在办理住院相关手续同时办理医保患者住院资格确认手续，减少“延时办理”。,第二章 医院医保管理体系,二、住院一站式服务 目前为了简化患者住院手续，方便医保患者住,三、参保患者身份确认,目前门诊患者就医资格确认存在一定困难，但各医院都采取了相应的措施，尽可能杜绝和避免冒名顶替就医的发生。多数医院对住院患者医保资格的确认需

16、要把三道关，一是门诊或急诊首诊医师，开具住院证时核实患者身份；二是住院处办理住院手续时再次核实患者身份；三是患者所住病区的主管医师和主管护师。有些医院把住院患者的医保证复印，留存在病历中，方便病区对参保患者的确认和有效医疗服务。,第二章 医院医保管理体系,三、参保患者身份确认目前门诊患者就医资格确认存在一定困难，但,四、门特管理,（一）门诊特殊病登记原门诊特殊病登记在社保分中心，2007年底登记工作由医院医保管理部门负责。（二）门诊特殊病就医管理由于门特病的支付比例参照住院比例支付，经办机构出台的审核规范规定了具体诊疗及用药范围。各医院应制订了相应的措施，确保合理适用门特规则。例如；利用门诊医

17、生工作站对门特用药进行标记，或用颜色区别，或用标识区别，有的医院充分利用计算机网络功能，非门特用药、超标准用药，在医生工作站不能开具，较好的规范了门特管理。,第二章 医院医保管理体系,四、门特管理（一）门诊特殊病登记第二章 医院医保管理体系,五、药品管理（一）,近年来，医保药品使用得到较好规范，异名库的不断更新与完善，尤其是与国家基本药品目录的衔接，极大限度的保障了药品的合理使用。采取药剂科与医保科双核对异名库工作，是规范医院医保用药的关键环节。【案例】药剂科与医保科双核对异名库准入制管理。接到更新异名库信息中心通知药品主管部门拷贝异名库表与本院已有药品核对对有变更品种进行分类标识：新进入医保

18、品种、删除医保品种、适应症变更品种、批号等变更品种交医保办核对确认调整对接异名库将变更情况与注意点以简报形式下发,第二章 医院医保管理体系,五、药品管理（一）近年来，医保药品使用得到较好规范，异名库,药品管理（二）,部分医院为规范临床医生的用药行为，将医院所有医保药品说明书编制成册，发到各临床科室，方便医生查阅，严格按说明书适应证和用量使用，杜绝以往习惯用药的违规行为。,第二章 医院医保管理体系,药品管理（二）部分医院为规范临床医生的用药行为，将医院所有医,六、财务对账管理（一）,当前医保险种和基金种类较多，支付方式也呈多样化，在财务对账管理中应掌握医保资金来源：1、门大（城镇职工普通门诊）2

19、、门特统筹基金（含城镇职工门特、城乡居民门特）3、门特大额救助（城镇职工门特）4、门诊生育保险5、住院统筹（含城镇职工住院、城乡居民住院）,第二章 医院医保管理体系,六、财务对账管理（一）当前医保险种和基金种类较多，支付方式也,财务对账管理（二）,6、住院大额救助（城镇职工住院）7、门诊、住院生育保险8、门诊、住院工伤保险9、个人账户10、各种补贴救助（民政、伤残、优抚、公务员）,第二章 医院医保管理体系,财务对账管理（二）6、住院大额救助（城镇职工住院）第二章,第三章 医务人员与医保患者管理,第一节 医务人员管理第二节 医保患者管理与服务,第三章 医务人员与医保患者管理,第三章 医务人员与医

20、保患者管理第一节 医务人员管理第三章,第一节 医务人员管理（一）,医务人员是医保政策的具体执行者，是落实医保政策的关键，提高医务人员的医保政策水平和业务能力，强化医务人员的主人翁意识和责任感，是医院医保管理工作的重点和难点。医务人员管理核心是医疗行为的管理，包括技术行为、道德行为等。管理中必须对各种医疗行为进行必要的检查、监督，惩处违法行为，纠正违规现象，保证各类医疗活动符合规范要求、健康运行。,第三章 医务人员与医保患者管理,第一节 医务人员管理（一）医务人员是医保政策的具体执行者，,一、建立专管员制度,为确保医保各项政策能及时落实到位，有必要在临床及医保相关科室建立医保专管员队伍。即，除科

21、主任、护士长主管科室的医保工作外，应要求各临床科室选定一名责任心强的主治医师或一名护士作为本科的医保专管员，出入院处、门诊收费处等部门也应选定一名医保专管员。医保专管员主要职责：组织科室其他医护人员开展医保政策的宣传和培训；处理日常医疗工作中出现的有关医保问题；监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况；重点分析医保费用超定额原因并提出改进方案，保证医院医保工作协调运转。医保管理部门要定期组织医保专管员和窗口人员学习医保政策，分析医保管理中存在的问题，提高整个团队的医保政策水平和执行力。,第三章 医务人员与医保患者管理,一、建立专管员制度 为确保医保各项政策能及时落实到位，有必要,二、强化医保政

22、策学习、培训（一）,医疗保险制度实施后，医保政策及管理体系不断完善，对定点医疗机构要求越来越高，就医人群中医保患者的比例越来越高，必须强化医务人员医保政策的学习，提高为参保患者服务的能力。而医保培训是常用的重要手段。,第三章 医务人员与医保患者管理,二、强化医保政策学习、培训（一）医疗保险制度实施后，医保政策,医保政策培训可以根据本单位实际，采取多种方式加强全院医护人员医保政策培训。培训方式主要概括为以下几种：（一）定期组织全院范围的医保政策培训，重点是医保新政策的全院培训；可以定期邀请医保政策及经办人员授课。 （二）不定期以参加学术活动、开展技能比武等形式组织医保专管员进行培训，提高其对本科

23、室医护人员的辅导和监管能力。,强化医保政策学习、培训（二）,第三章 医务人员与医保患者管理,医保政策培训可以根据本单位实际，采取多种方式加强全院医护人员,（三）开展有针对性的专项培训，如对产科和妇科医务人员进行生育保险政策的专项培训；对肿瘤、心脏介入、血透等实行单病种结算和管理的医务人员进行病种管理培训。 （四）做好医院领导的培训。除及时向主管院长汇报外医保新政策和要求外，还科利用院长办公会向全体院领导和党委委员做专项讲解，保证院领导正确决策、有效管理。（五）门诊患者很多、参加集体培训机会少的老专家（特别是退休返聘的老专家），可采用个别辅导的方式,强化医保政策学习、培训（三）,第三章 医务人员

24、与医保患者管理,（三）开展有针对性的专项培训，如对产科和妇科医务人员进行生育,（六）新职工上岗前须经过医保知识规范化培训，经考核合格后才能为医保患者服务。 （七）深入临床一线，利用科室每天早上交班时间（人员最集中的时候），检查医务人员医保政策掌握和执行情况，并将在平时检查中出现的问题向科室通报。 （八）充分利用医院网站、院报、院刊、宣传栏等渠道宣传医保政策，方便医务人员获知，如将医保政策及医院医保管理制度装订成册，全员发放；或在医生工作站、护士站开辟医保专栏，便于医务人员随时查询学习。,强化医保政策学习、培训（四）,第三章 医务人员与医保患者管理,（六）新职工上岗前须经过医保知识规范化培训，经

25、考核合格后才能,三、建立与临床的交流平台,除了组织团体培训外，医保新政策在院内的及时发布也很关键。医保政策的不断调整、完善，要求一线医护人员要在短时间内掌握政策调整的情况。这就需要建立健全医保与临床交流平台（邮件、短信、咨询电话等）,在及时发布医保政策同时，临床的问题和需求也能及时反馈，对统一思想、形成共识、步调一致的开展工作十分必要。,第三章 医务人员与医保患者管理,三、建立与临床的交流平台 除了组织团体培训外，医保新政策在院,四、建立考评及奖惩制度,考评与奖惩制度至少应包括：医保诚信医师的管理自查与监控制度；医保指标量化考核奖惩制度；医保日常工作考核奖惩制度。考核内容还应包括履行医保诚信规

26、定情况、参加培训情况、医保政策执行情况等。考核可以采取个人和科室相结合、考核奖惩和医师职称考评相结合的方式。医保考核应该纳入医院总体考评体系。医保考核要以合理检查、合理用药、合理收费、合理住院为重点：通过对执业医师发生的医疗费用进行分析和监管，及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为；将对同级同类科室执业医师的医疗费用及构成进行排比，对排名居前的执业医师进行重点监管；跟踪和分析临床上用量较大的药品的使用情况，核查用药的合理性和合法性。给予违反以上规定人员相应考核惩罚。坚决杜绝为获取私利医患联手骗保行为，以及分解挂床、重复住院、超范围收费等违规行为。,第三章 医务人员与医保患者管理,四、

27、建立考评及奖惩制度考评与奖惩制度至少应包括：医保诚信医师,门诊医保患者管理,（一）提供全面的医保知识宣传。要通过咨询窗口、宣传栏、大屏幕、小册子等多种形式，把医保政策和有关知识告知患者，保障患者规范就医。（二）设立医保患者就医指南、医保患者就医流程指示图，方便医保患者就医。（三）医疗机构应把好门诊患者实名就医关，杜绝冒名顶替就医。实行从挂号、导诊护师、就诊医师多环节把关。（四）自费药品和检查治疗等项目，要事先征求患者的同意。（五）认真接待医保投诉、咨询，实行医保问题首问负责制，力争做到出现问题不上交。（六）建立医保科应急预案，为医保患者提供较好的医疗服务。网络故障、患者冲突、患者突发疾病时、其

28、他突发事件,第三章 医务人员与医保患者管理,门诊医保患者管理（一）提供全面的医保知识宣传。要通过咨询窗口,二、住院医保患者管理（一）,（一）制作医保患者办理住院流程图及相关政策的宣传资料。（二）认真核查病人身份，做好医保、主班护师、主管医师三级管理，杜绝冒名顶替。（三）合理检查、合理用药是住院医保患者管理的重要内容，也是医疗质量管理中的重要内容。（特别是医保有限定症的药品和材料）要在充分掌握医保政策要求的基础上，加强与患者的沟通。在保证医疗质量的基础上，当患者要求使用自费药品、材料和检查治疗项目时，一定要履行告知义务，征得患者同意并办理相关手续后，方可使用。,第三章 医务人员与医保患者管理,二

29、、住院医保患者管理（一） （一）制作医保患者办理住院流程图,住院医保患者管理（二）,（四）避免挂床、冒名住院和分解住院。（五）严格把握住院标准。由于住院结算与门诊结算是完全不同的，医保基金的支付水平不同，诊疗项目和药品使用范围的不同，个人负担比例不同，门诊能解决的，就不应该住院治疗，避免造成医保基金的浪费。,第三章 医务人员与医保患者管理,住院医保患者管理（二）（四）避免挂床、冒名住院和分解住院。第,第四章 医保管理重点环节,第一节 门急诊管理第二节 门诊特殊病管理第三节 住院管理第四节 非自然疾病核查管理第五节 生育保险管理,第四章 医保管理重点环节,第四章 医保管理重点环节第一节 门急诊管

30、理第四章 医保,第一节 门急诊管理,一、医保人员门诊就医流程二、门急诊处方管理三、门急诊使用各种大型仪器检查四、门诊费用不纳入医疗保险支付范围的情形五、门诊费用应处理不同险种的关系六、对患者的温馨提示七、医疗保险图章管理八、专职门诊医保咨询人员九、急诊留观,第四章 医保管理重点环节,第一节 门急诊管理一、医保人员门诊就医流程第四章 医保管,一、医保人员门诊就医流程,医保人员门诊就医的基本流程及相关注意事项如下：（一）持患者本人医保凭证；（二）刷医保卡缴费挂号挂号处（三）患者本人就医诊室（四）刷医保卡结算检查费收费处（五）患者本人实名检查化验室、检查室（六）刷医保卡结算药费费收费处（七）取药药房

31、,第四章 医保管理重点环节,一、医保人员门诊就医流程医保人员门诊就医的基本流程及相关注意,二、门急诊处方管理（一）,（一）处方管理规定1、处方管理办法（卫生部令第53号）；2、天津市社会保险医疗服务协议；3、关于进一步加强中药饮片处方质量管理的通知（津卫中2010158号）。,第四章 医保管理重点环节,二、门急诊处方管理（一）（一）处方管理规定第四章 医保管理,（二）门急诊处方要合法、合理。1、格式规范。 （1）有患者基本情况；（2）临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致；（3）处方所用药品必须与病种诊断相符；（4）诊断不能写带药、体检、待查；（5）处方药品名称应当使用规范的中文名称；（6

32、）医院、医师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；（7）处方药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；,门急诊处方管理（二）,第四章 医保管理重点环节,（二）门急诊处方要合法、合理。门急诊处方管理（二）第四章,2、用药合理。 （1）处方药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因；（2）每张处方不得超过5种药品；（3）急诊处方一般不得超过3日用量；（4）门诊处方一般不得超过7日用量；（5）某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当

33、注明理由；（6）医生为参保患者使用异名库内有使用范围限定症类药品时，要出具相关诊断依据；（7）医生为参保患者使用异名库内有“限二线用药”的药品，应出具参保患者使用一线药品无效或不能耐受的依据。,门急诊处方管理（三）,第四章 医保管理重点环节,2、用药合理。 门急诊处方管理（三）第四章 医保管理重点,三、门急诊使用各种大型仪器检查,如核磁、CT、ECT、CT血管造影等应提供相应临床指征，且检查项目与诊断有关联性，杜绝过度服务等不合理现象。,第四章 医保管理重点环节,三、门急诊使用各种大型仪器检查如核磁、CT、ECT、CT血管,四、门诊费用不纳入医疗保险支付范围的情形,（一）不孕、不育、整形治疗不

34、在医疗保险支付范围。（二）打架斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、自杀、吸毒等一切医疗费用不予支付。,第四章 医保管理重点环节,四、门诊费用不纳入医疗保险支付范围的情形（一）不孕、不育、整,五、门诊费用应处理不同险种的关系,医疗保险不支付计划生育医疗费用；生育保险不支付普通疾病门诊医疗费用。,第四章 医保管理重点环节,五、门诊费用应处理不同险种的关系医疗保险不支付计划生育医疗,六、对患者的温馨提示,如，各位参保患者请注意,由于我院已被纳入天津市城镇职工基本医疗保险门诊联网总额预算协议单位 ,为严格执行社险中心业务二处的各项规定,请您就医时出示医保证,遵医嘱,不能满足您提出的要求请谅解。,第四章 医

35、保管理重点环节,六、对患者的温馨提示如，各位参保患者请注意,由于我院已被纳入,七、医疗保险图章管理,（一）患者就医非联网结算医疗费用或急诊时，在各种医疗单据（包括每日清单）上加盖XX医院门诊费全额垫付专用章（业务二处下发专用）；（二）患者就医遇网络故障不能联网结算医疗费用时，在各种医疗单据上加盖XX医院网络故障全额垫付专用章（业务二处下发专用）。,第四章 医保管理重点环节,七、医疗保险图章管理（一）患者就医非联网结算医疗费用或急诊时,八、专职门诊医保咨询人员,职责重点是负责退费协调（多部门联合处理）和制定网络故障应急预案。,第四章 医保管理重点环节,八、专职门诊医保咨询人员职责重点是负责退费协

36、调（多部门联合处,九、急诊留观,住院前 连续 七天内 急诊留观 全额垫付费用单据需打印每日清单并加盖XX医院门诊费全额垫付专用章。,第四章 医保管理重点环节,九、急诊留观住院前 连续 七天内 急诊留观 全额垫付费用单据,第二节 门诊特殊病管理,一、门诊特殊病病种二、门诊特殊病登记管理三、门特处方及用药管理,第四章 医保管理重点环节,第二节 门诊特殊病管理一、门诊特殊病病种第四章 医保管理,一、门诊特殊病病种（一）,（一）急、慢性肾功能衰竭、尿毒症透析（二）肾移植术后抗排异治疗（三）肝移植术后抗排异治疗（四）恶性肿瘤：癌、肉瘤、恶性、白血病（五）糖尿病（六）肺心病（七）红斑狼疮,第四章 医保管理

37、重点环节,一、门诊特殊病病种（一）（一）急、慢性肾功能衰竭、尿毒症透析,（八）偏瘫：脑出血（外伤除外）、蛛网膜下腔出血、脑梗塞（九）精神病：精神分裂症，情感性障碍、意向控制障碍（十）血友病（十一）癫痫（十二）再生障碍性贫血（十三）血小板减少性紫癜,门诊特殊病病种（二）,第四章 医保管理重点环节,（八）偏瘫：脑出血（外伤除外）、蛛网膜下腔出血、脑梗塞门诊特,二、门诊特殊病登记管理,由医保经办机构指定医院的指定门特登记医师负责门特登记。,第四章 医保管理重点环节,二、门诊特殊病登记管理由医保经办机构指定医院的指定门特登记医,三、门特处方及用药管理,处方管理同门诊管理；用药、检查、治疗同门诊管理外，

38、还要遵守门诊特殊病审核规范；非门特药或不符合经办审核规范的药品不予支付。,第四章 医保管理重点环节,三、门特处方及用药管理处方管理同门诊管理；用药、检查、治疗同,第三节 住院管理,医保患者是住院病人中主要群体，且其住院费用在医疗保险统筹基金所占比重较大，故严格执行医疗保险政策，规范医疗保险住院管理和医务人员医疗行为，是医院医保管理的重点。 一、医保住院病人管理中的主要问题二、规范医疗保险住院管理对策及建议,第四章 医保管理重点环节,第三节 住院管理医保患者是住院病人中主要群体，且其住院费用,一、医保住院病人管理中的主要问题,医保住院病人管理中经常出现的问题总结起来约有8个方面：（一）不能严格执

39、行出入院标准现象；（二）空床住院、挂床住院现象；（三）未及时办理病人住院资格确认现象；（四）过度医疗现象；（五）违规收费现象；（六）未履行自费项目事先告知义务现象；（七）存在住院押金交纳不合理现象；（八）病历资料书写不规范现象。,第四章 医保管理重点环节,一、医保住院病人管理中的主要问题医保住院病人管理中经常出现,二、规范医疗保险住院管理对策及建议（一）,在医疗服务中，医院和医生处于主导地位。医保管理部门必须通过完善内部管理，有针对性的监督检查，规范医务人员的医疗服务行为。（一）建立住院病人巡视制度，加强医疗保险住院病人的管理可以采取定期普查的方式对各科室住院病人进行巡视。并根据普查的情况对个

40、别科室进行不定期抽查。检查的内容包括：科室是否存在空床住院及挂床住院情况，有无冒名顶替参保人员住院的情况，有无将不符合住院标准的病人收治入院等情况。,第四章 医保管理重点环节,二、规范医疗保险住院管理对策及建议（一）在医疗服务中，医院,（二）加强重点环节控制，保证住院病人按时办理入院资格审批及时办理天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书是参保人能及时享受到保险待遇的要件保证。为此，可以通过病人入院各环节的管理，减少或杜绝延迟办理入院资格审批的情况发生。三层把关，保证病人按时办理入院资格审批：1、医生开据住院证时应口头提示，住院证应对办理的时限和所需材料作文字提示；2、办理住院手续窗口应设有标牌提

41、示，患者的住院押金凭证上设有文字提示；3、病房接诊护士对病人是否办理入院资格审批作最后的核对，,规范医疗保险住院管理对策及建议（二）,第四章 医保管理重点环节,（二）加强重点环节控制，保证住院病人按时办理入院资格审批规范,（三）加强医保费用监管，防止过度医疗按时对住院病人费用进行分析，分析结果须向院领导和科主任进行通报和反馈，并依据分析结果，实现院科两级对医保费用的监管。医保费用的监管对象主要是针对药品费、检查费和化验费。对于某些贵重的辅助用药，可采取限定使用总额和种类的方式加以限制。尽可能减少套餐式的化验检查。贵重医疗材料建议采用准入制，必须履行医保审批手续后方可使用。费用分析过程中要注意加

42、强和院内其它行政管理部门的协作。,规范医疗保险住院管理对策及建议（三）,第四章 医保管理重点环节,（三）加强医保费用监管，防止过度医疗规范医疗保险住院管理对,（四）严格控制自费比例，切实履行告知义务加强医务人员教育，避免诱导收费。在保证病人正常治疗的情况下，严格控制自费药品、材料的使用，医院可以将自费药品、贵重材料所占比例列入考核指标加以控制。设置考核指标时应考虑到临床科室的治疗病种，合理设定各科室考核指标。如治疗需要必须使用报销目录以外药品或其它自费诊疗项目，必须履行事先通知的义务。在征得患者或家属同意后，应该履行签字手续。为避免告知环节的不规范，建议医保办公室设置统一的自费协议书，自费协议

43、书签署内容应明确、具体。至少列有收费项目名称、使用数量、总金额、患者签字等项目，自费协议书建议在患者病案中留存。,规范医疗保险住院管理对策及建议（四）,第四章 医保管理重点环节,（四）严格控制自费比例，切实履行告知义务规范医疗保险住院管理,（五）病人住院押金实行网络化控制，保护医患双方的利益由于病人发生费用不同，所享受的待遇不同，病人住院需要自付的金额存在很大差异。合理的收取住院押金，能够有效避免过多缴纳押金造成的纠纷和病人欠费。开发住院押金的医保管理软件，动态准确地计算病人的住院押金是一种非常好的办法。,规范医疗保险住院管理对策及建议（五）,第四章 医保管理重点环节,（五）病人住院押金实行网

44、络化控制，保护医患双方的利益规范医疗,（六）加强病案书写质量管理，有效规避医疗保险部门对医院的违规处罚病案包含最基本的医疗信息，是医疗费用报销的重要依据。应严格要求医生：1、正确选择、书写主要诊断和次要诊断；2、详细记录有关大型检查的目的、结果，治疗方案的确定及调整应有原因及记录；3、病程记录及医嘱须与病情相符，所有的诊疗必须有医嘱。4、必须要求医生严格掌握适应症及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用适应症药品、特殊治疗、特殊检查结果的分析。5、建议与医院医务科联合管理，加强对病案质量的定期检查，对于因病历书写质量引起的拒付及时反馈，落实责任到人，跟踪处罚。,规范医疗保险住院管理

45、对策及建议（六）,第四章 医保管理重点环节,（六）加强病案书写质量管理，有效规避医疗保险部门对医院的违规,第四节 非自然疾病核查管理,参保人员就医中，外伤病人的种类繁多而复杂，需要各级医疗机构工作中要有充分的思想准备，及时遏制非正常外伤病人骗用套取医保基金。目前有资料统计，在非自然疾病的所发生的医疗费用是在逐年增加，一方面对基本医保基金安全受到威胁，另一方面损害参保人员的切身利益，甚至所有参保人员对基本医疗失掉信心，导致政府公信度降低。同时也冲击着参保群体与医疗经办机构之间的诚信关系。,第四章 医保管理重点环节,第四节 非自然疾病核查管理参保人员就医中，外伤病人的种类繁,一、定义,非自然疾病，

46、是指在日常生活中意外伤害所致的疾病，例如机械暴力，毒物等一些物理和化学因素引起人体损伤而发生的疾病，亦是特殊情况下的医疗需求。,第四章 医保管理重点环节,一、定义非自然疾病，是指在日常生活中意外伤害所致的疾病，例如,二、核查原则（一）,（一）对参保人员负责。因社会环境复杂，受伤因素多样化，对不同伤情应做好预判，使患者不致失去享受医保待遇，对不能进入医保经办流程的人员，应指出其需要办理方式的问题出口。如，对交通肇事逃逸的，建议去公安交管部门备案，开具证明到所管辖分中心备案；对社会治安案件中被伤害的当事人，建议到公安机关报案；因工伤未能参加工伤保险人员，建议其到原单位解决，或进行工伤鉴定。（二）对

47、医保基金负责。医保基金是老百姓的救命钱，任何人都无权滥用、侵占及骗取，使有限的基金用在刀刃上。,第四章 医保管理重点环节,二、核查原则（一）（一）对参保人员负责。因社会环境复杂，受伤,核查原则（二）,（三）要对医院负责。医院是参保人员求医治病的最重要场所，每位医护人员都有义务全程服务来院就医的参保人员，对其伤情要真实记录，完整无缺，不得隐瞒伤情，私自编造病历，对造假者应严肃处理，追究责任，绝不放任。,第四章 医保管理重点环节,核查原则（二）（三）要对医院负责。医院是参保人员求医治病的最,三、医保管理,为杜绝非自然疾病骗取医疗保险基金，各级各类定点医疗机构首诊病历书写必须准确、完整，详实记录发生

48、时间、地点、受伤原因、受伤经过及转诊接诊医院处理情况，必要时应提供相应的文字证明，及证明人的真实姓名及联系方式。并及时调查、核实，协助社保稽核部门工作，形成上下联动的管理防线。,第四章 医保管理重点环节,三、医保管理为杜绝非自然疾病骗取医疗保险基金，各级各类定点医,四、注意的问题（一）,（一）要加强对执业医师队伍的管理，把医院内部的管理落到实处。“水龙头”拧严了，才能使少数骗用套取的人无空隙可钻，医疗机构与社保经办部门应保持密切配合。（二）日常管理中要乐于服务，窗口办理医保手续，要认真询问病史伤情经过，查对文字材料要细致，善于发现。可自制伤情病因表格供患者填写。对不能办理医保的参保患者或家属要

49、耐心做好解释，讲清医保政策。,第四章 医保管理重点环节,四、注意的问题（一）（一）要加强对执业医师队伍的管理，把医院,（三）要建立严格审查登记制度。在实际工作中沟通亦同样重要，各职能部门要保持工作中相互配合，遇问题不能扯皮。对伤情敏感的入院参保患者要注意，仔细观察来院探视人员特征，有公检法人员来院调查的，要求及时汇报，接报后医保工作人员须第一时间赶到现场，掌握第一手资料。特别是对车祸引发的交通事故病人要一查到底，医保科对该类病人，定时到医院登记部门核对情况，一旦取得确凿的证据，应停办该类人员住院医保资格。,注意的问题（二）,第四章 医保管理重点环节,（三）要建立严格审查登记制度。在实际工作中沟

50、通亦同样重要，各,【案例】,例1：参保人员 程XX 男 44岁 XXX印刷厂工人，单身，XXXX年X月XX日因上肢外伤，急诊手术截肢（左上臂中下1/3）截肢术后入院，单位开具证明不属于工伤故办理了医保，后经调查后为工伤，住院期间即停办了医保。停办医保后患者多次来医保科纠缠、威胁，携带农药来医保科要自杀，经过耐心细致的工作，得到病人的理解。目前已拿到伤残评定等级，享受工伤待遇。,第四章 医保管理重点环节,【案例】第四章 医保管理重点环节,例2：参保人：刘XX 女 54岁 於XXXX年X月XX日因骑自行车摔伤致左锁骨及第10肋骨骨折，伤后入院，住院治疗期间隐瞒病因，办理了医保。后因公安交管部门在其