多发伤救治及损伤控制课件.pptx
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1、多发伤救治及损伤控制,多发伤救治及损伤控制,一、多发伤概况,多发伤的定义,1994年的全国首届多发伤学术会议上,建议多发伤的定义如下:多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位(依照AIS-90版所指的9个部位)的损伤,其严重程度则视其ISS值而定,凡ISS16者定为严重多发伤。目前临床上通常所说的多发伤实际上就是指的严重多发伤。,多发伤的定义 1994年的全国首届多发伤学术会,多发伤的定义,凡因同一致伤因素而导致下列伤情2条以上者定为多发伤:颅脑损伤颈部损伤胸部损伤腹部损伤泌尿生殖系统损伤骨盆骨折伴休克脊椎骨折伴神经系统损伤上肢长骨干骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤,多发伤的定义凡因同一
2、致伤因素而导致下列伤情2条以上者定为多发,1、 多处伤:指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折,一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。,易混淆的几个概念,1、 多处伤:指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢,2、多系统伤:多个重要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。 严重创伤,特别是多发伤,常表现为多系统伤,如严重肺损伤合并大血管伤,创伤分类统计时,一般不作为专门的分类词应用。,易混淆的几个概念,2、多系统伤:多个重要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、,3、联合伤:指同一致
3、伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤,因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔,有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上特别困难,因此,往往把此两处伤称为联合伤。从广义上讲联合伤亦称多发伤。,易混淆的几个概念,3、联合伤:指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。,4、复合伤 (bined injuries): 两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。,易混淆的几个概念,4、复合伤 (bined injuries): 两种以上致,致伤
4、因素,多发伤常由各种机械性的钝力与利器所伤,如交通事故、高处坠落、刀刺伤、爆炸伤等。 目前交通事故已成为平常多发伤的主要原因, 已被公认为当今世界最大的公害之一。1998年6月22日在日内瓦发表的“世界灾难报告”称,自汽车问世1个世纪以来,全世界因交通事故已造成3000万人死亡。,致伤因素 多发伤常由各种机械性的钝力与利器所伤,如交通事,致伤因素,报告预测到2020年,全世界道路交通事故造成的死亡人数将高于呼吸道感染、结核病与癌症造成死亡人数。WHO的1份报告显示,1998年道路交通事故是致残与死亡的第9位原因,占全球死亡与残疾人数的2、8%,至2020年将升至第3位。,致伤因素报告预测到20
5、20年,全世界道路交通事故造成的死亡人,死因特点,多发伤患者伤后通常有三个死亡高峰:1、第一死亡高峰是伤后数分钟,约占50%,主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂,常常来不及抢救;2、第二死亡高峰出现在伤后6-8小时以内,约占30%,主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等,如抢救及时,大部分患者可免于死亡;3、第三死亡高峰约在伤后数天或数周出现,约占伤亡人数的20%,主要死因为严重感染与多器官功能衰竭。,死因特点多发伤患者伤后通常有三个死亡高峰:,生理紊乱严重伤情重、变化快、死亡率高,严重低氧血症发生率高,诊断困难,易漏诊、误诊,并发症多感染率高,处理顺序与原则的矛
6、盾,多发伤,临床特点,休克发生率高,生理紊乱严重伤情重、变化快、死亡率高 严重低氧血诊断,临床特点,多发伤伤势严重,应激反应剧烈,伤情变化快,其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加,而具有自身特点。1、生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高:多发伤常伴有严重生理紊乱与病理变化,机体对这些严重紊乱代偿能力特别小。伤情变化快,常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多,死亡率越高。据报告,受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别为49、3%、58、3%、60、4%、71、4%,颅脑伤伴休克者死亡达90%。,临床特点 多发伤伤势严重,应激反应剧烈,伤情变化快,其,临床特点,2、休克发生率高:多发伤损伤范围广、伤情
7、重、失血量大,易发生低血容量休克,有时可与心源性休克(血气胸、心包填塞、心肌挫伤等)同时存在。休克发生率一般为50%,胸腹联合伤为67%。 3、严重低氧血症发生率高:多发伤早期低氧血症高达90%,尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者,PaO2可降至30-40mmHg。,临床特点2、休克发生率高:多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大,临床特点,4、容易漏诊:早期漏诊率为15%左右。 主要原因:未能按多发伤抢救常规进行重点检查;专科医生受专业限制只满足于本专科诊治,而忽略了其他部位创伤;易被易于觉察的伤情所左右,忽视了深在、隐蔽的创伤;某些闭合伤或内脏损伤的症状与体征早期表现不明显,没有引起重视。伤者
8、不能陈述病情。 多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血,往往会失去抢救机会。这是多发伤抢救中一个值得注意的问题。,临床特点4、容易漏诊:早期漏诊率为15%左右。,临床特点,5、多发伤存在处理顺序上问题:多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤的部位、严重程度与所累及的内脏不同,就存在处理顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上,而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。6、伤后并发症与感染发生率高:由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制,伤口污染重,肠道细菌移位,以及各种侵入性导管的使用,使伤后感染发生率高,并发症多,尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计,创伤感染致死率占
9、全部死亡的78%。一个脏器衰竭死亡率为25%,两个为50%,三个为75%,四个以上无一生存。,临床特点5、多发伤存在处理顺序上问题:多发伤约有半数以上需要,二、多发伤的救治,多发伤救治及损伤控制-课件,现场抢救,平常多发伤常因交通事故或爆炸引起,伤员常成批出现。现场抢救方式主要有: 尽快离开现场,尽快后送; 在现场做紧急救治与简易分类,然后再后送; 在现场做简单处理,确保呼吸道通畅,控制进行性大出血,然后再转运。 第一种方式适合于现场附近有医院或稍晚救治不至危及患者生命时; 第二种方式适用于患者数量不太多(60名),现场有足量的医疗救助人员或现场离医疗单位较远时; 第三种方式适合于目前国内情况
10、。,现场抢救平常多发伤常因交通事故或爆炸引起,伤员常成批出现。现,早期诊断,1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象:ABCDEF原则Airway:呼吸道情况,气道是否通畅Breath:呼吸情况,是否有通气不良、胸廓是否对称、呼吸音是否减弱,注意有无张力性气胸、开放性气胸及连枷胸。Circulation:循环情况,观察是否有休克Disabi1ity:神经系统情况Exposure:充分暴露Fracture:骨折情况,早期诊断 1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象:ABCDEF原,早期诊断,2、迅速进行全面检查。体格检查:对危重伤员早期检查的目的,主要是判明有无致命伤,特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊,F
11、reeland等建议急诊医师应牢记“CRASH PLAN”二字,以指导检查。其意义是: Ccardiac(心脏), Rrespiration(呼吸), Aabdomen(腹部), Sspine(脊柱), Hhead(头部), Ppelvis(骨盆), Llimb(四肢), Aarteries(动脉), Nnerves(神经)。如此能够在数分钟内对各系统作一初步检查,按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。,早期诊断2、迅速进行全面检查。,早期诊断,可触及动脉搏动部位与血压的相关性:脉搏部位 估计最低血压颈动脉 60mmHg股动脉 70 mmHg桡动脉 80 mmHg,早期诊断可触及动脉搏动部位与血压的
12、相关性:,早期诊断,化验及特别检查:首先采纳简单可靠的检查,如马上查血常规、血型与交叉配血,进行胸腔穿刺、腹腔穿刺,再依照需要查电解质、肝肾功能、动脉血气分析等检查。假如伤员全身情况允许,能够搬动,则进行X线检查、超声检查、CT检查及MRI检查等;假如病情危重,血压、呼吸不稳,不宜搬动,应做床旁拍片、床旁B超检查。(危急值报告),早期诊断化验及特别检查:首先采纳简单可靠的检查,如马上查血常,早期诊断,3、多发伤伤情再审定。多发伤是一种变化多端的动态损伤,一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此,初期检查的结论是不全面的,必须进行动态观察与再审定。重点应注意: 腹膜后脏器损伤; 隐性大出血; 继发颅、胸
13、、腹内出血。,早期诊断3、多发伤伤情再审定。多发伤是一种变化多端的动态损伤,早期诊断,4、多发伤伤情严重度评估。由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大的损伤范围,因此有必要将其程度量化,以区分多发伤病人的伤情严重程度,作为判断其预后与制定抢救方案的一个极为重要的依据。 目前较常用的评分方法是简明创伤分度法(AIS)与创伤严重度评分法(ISS),AIS-ISS自1974使用后,经多次修订更加完善,其最新版本为AIS-98版。 AIS将全身分为9个部位:头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表,将损伤的严重程度分为09度。 ISS将每一部位的伤情依严重度分为六级:,早期诊断4
14、、多发伤伤情严重度评估。由于多发伤包含从多处轻微伤,早期诊断,轻度创伤; 中度创伤; 重度创伤; 严重创伤; 危重创伤; 极重创伤。计算ISS分值时,从9个部位中选出3个损伤最严重的部位,将其3个AIS值的平方数的与即为ISS分值。ISS16为轻伤,ISS16为重伤,ISS25为严重伤。ISS值小于10者特别少死亡,ISS值大于50者则死亡率明显增加。文献资料表明:对单一部位创伤者可用AIS说明其严重程度,而多发伤者必须使用ISS评分;AIS-ISS评分确能反映伤员伤情,是一个较好的院内评分方案,目前已广泛应用于临床与研究工作。,早期诊断轻度创伤; 中度创伤; 重度创伤;,治疗原则,1、急救顺
15、序-VIPC: V(ventilation)保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位,处理原则为:颅脑外伤昏迷,应清除口腔异物,置侧卧位,必要时用呼吸机辅助呼吸;面、颈外伤,早期做气管切开术;胸部外伤致血气胸、张力性气胸,应做胸腔穿刺及闭式引流,必要时做气管插管或气管切开。 I(infusion)输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致,有明显休克时,失血量一般在10002000ml以上。因此,恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。,治疗原则1、急救顺序-VIPC:,治疗原则,P(pulsation)心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤,可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞
16、致心衰。因此,在抢救中应监测心脏搏动与心电图变化,监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。关于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。C(control bleeding)控制出血 出血然而明显的或隐蔽的。 控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血与抬高伤肢,或用敷料加压包扎。 隐蔽性出血的诊断较难。因此,在大量快,治疗原则P(pulsation)心功能监测,治疗原则,速输血、输液条件下,如出现不能解释的低血压,应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的估计。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采纳紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。 2、
17、手术顺序及方式 : 颅脑伤为主的多发伤:颅脑伤重于合并伤时,应先做颅脑手术减压,再处理合并伤;合并伤重于颅脑伤时,应先做合并伤手术救命,再处理脑外伤;二者都重时,可分组同时进行手术。 胸部外伤为主的多发伤:胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔,治疗原则 速输血、输液条件下,如出现不能解释的低血压,治疗原则,大出血、膈肌破裂时,应优先手术;胸腹联合伤时,应先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍,再施行剖腹探查术。 腹部外伤为主的多发伤:腹外伤中若有肝、脾破裂及大血管损伤,应优先手术探查,一般空腔脏器损伤,可放在后面处理;腹、背或臀部同时受伤,如有严重活动性出血,应先做背部或臀部清创止
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