妇产科麻醉医学知识宣讲课件.ppt

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1、第二十八章 妇产科麻醉,北京协和医学院赵晶,1,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,第二十八章 妇产科麻醉北京协和医学院赵晶1妇产科麻,重点难点,重点：妊娠期母体生理改变产科手术的麻醉产科麻醉并发症及处理新生儿评估与复苏难点：麻醉药物对母体和胎儿的影响高危妊娠产科的麻醉,2,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,重点难点重点：妊娠期母体生理改变2妇产科麻醉医学知识宣讲10,第一节 麻醉药对母体和胎儿的影响,3,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,第一节 麻醉药对母体和胎儿的影响3妇产科麻醉医学知识宣讲1,目 录,一、孕期母体生理变化二、麻醉药对母体和胎儿的影响三、胎

2、盘屏障对麻醉药物的影响,4,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,目 录一、孕期母体生理变化4妇产科麻醉医学知识宣讲10/2,心血管系统心输出量增加，妊娠末期可增加35%40%妊早中期血管阻力下降仰卧位低血压综合征分娩时静脉回心血量和交感张力增加，心输出量增加,一、孕期母体生理变化,5,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,心血管系统一、孕期母体生理变化5妇产科麻醉医学知识宣讲10/,呼吸系统解剖：膈肌上抬，气道黏膜毛细血管充血潮气量、分钟通气量、肺泡通气量均功能残气量（FRC）分娩时氧耗超过氧供，无氧代谢进行性，乳酸,一、孕期母体生理变化,6,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/1

3、6/2022,呼吸系统一、孕期母体生理变化6妇产科麻醉医学知识宣讲10/2,血液系统妊娠6周血浆容量，34周时增加达50%妊娠期生理性贫血妊娠和分娩期处于高凝状态，纤溶活动亦阴道分娩和早期产褥期失血量约600ml，剖宫产约1000ml消化系统胃-食管返流风险,一、孕期母体生理变化,7,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,血液系统一、孕期母体生理变化7妇产科麻醉医学知识宣讲10/2,肌肉骨骼系统：腰背部疼痛神经系统MAC及局麻用量均硬膜外腔脑脊液容量内分泌和代谢甲状腺增大，T3和T4胰岛功能受抑制基础代谢率,一、孕期母体生理变化,8,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,肌肉骨

4、骼系统：腰背部疼痛一、孕期母体生理变化8妇产科麻醉医学,麻醉性镇痛药：均极易透过胎盘屏障哌替啶：胎儿娩出前1小时内或4小时以上使用促进宫缩吗啡：新生儿呼吸抑制，较少使用芬太尼：新生儿呼吸抑制，椎管内应用可用于分娩镇痛瑞芬太尼：迅速代谢，无蓄积曲马多：治疗剂量不抑制产程，不抑制呼吸,二、麻醉药对母体和胎儿的影响,9,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,麻醉性镇痛药：均极易透过胎盘屏障二、麻醉药对母体和胎儿的影响,非巴比妥类镇静药地西泮：与胎儿血浆蛋白具有较强亲和力胆红素脑病新生儿抑制呈剂量相关性咪达唑仑：透过胎盘量及半衰期均少于地西泮剂量相关性呼吸抑制氟哌利多：主要用于先兆子痫和子痫病

5、人体位性低血压,二、麻醉药对母体和胎儿的影响,10,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,非巴比妥类镇静药二、麻醉药对母体和胎儿的影响10妇产科麻醉医,二、麻醉药对母体和胎儿的影响,巴比妥类镇静药均可迅速通过胎盘硫喷妥钠：不抑制宫缩新生儿抑制与血药浓度无直接关系较少转移至脑大剂量时呼吸抑制（不超过7mg/kg）,11,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,二、麻醉药对母体和胎儿的影响巴比妥类镇静药11妇产科麻醉医学,全身麻醉药氯胺酮：增强宫缩 （禁用于子宫破裂的孕妇）血压升高（妊高征或先兆子痫禁用）精神作用（精神病史禁用）返流误吸风险丙泊酚：常规剂量对母体和胎儿影响较小依托咪酯

6、：仅用于需要维持血流动力学稳定的患者新生儿过性皮质醇,二、麻醉药对母体和胎儿的影响,12,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,全身麻醉药二、麻醉药对母体和胎儿的影响12妇产科麻醉医学知识,全身麻醉药氧化亚氮：母体呼吸循环和宫缩浓度50%，不超过70%（新生儿抑制）恩氟烷、异氟烷：剂量相关性宫缩抑制子宫血液灌流七氟烷：对新生儿无明显抑制地氟烷：血流动力学影响较异氟烷小宫缩抑制强于异氟烷,二、麻醉药对母体和胎儿的影响,13,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,全身麻醉药二、麻醉药对母体和胎儿的影响13妇产科麻醉医学知识,肌肉松弛药琥珀胆碱：极少透过胎盘屏障非去极化肌松剂：不易透

7、过胎盘屏障妊娠期时效较非孕期时延长,二、麻醉药对母体和胎儿的影响,14,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,肌肉松弛药二、麻醉药对母体和胎儿的影响14妇产科麻醉医学知识,局部麻醉药均可透过胎盘，使新生儿肌张力透过胎盘的影响因素：蛋白结合度分子量脂溶度胎盘的分解代谢罗哌卡因因运动感觉分离作用常用于分娩镇痛,二、麻醉药对母体和胎儿的影响,15,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,局部麻醉药二、麻醉药对母体和胎儿的影响15妇产科麻醉医学知识,胎儿及新生儿药物代谢特点50%经过胎肝时被逐渐代谢其余从静脉导管经下腔静脉进入体循环肾功能发育不成熟，药物排泄能力差肝酶活性低于成人，药物消

8、除半衰期延长,三、胎盘屏障对麻醉药物的影响,16,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,胎儿及新生儿药物代谢特点三、胎盘屏障对麻醉药物的影响16妇产,第二节 产科手术的麻醉,17,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,第二节 产科手术的麻醉 17妇产科麻醉医学知识宣讲10/2,目 录,一、术前准备二、剖宫产手术的麻醉三、高危妊娠产科麻醉四、麻醉并发症及处理五、产科并发症及处理,18,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,目 录一、术前准备18妇产科麻醉医学知识宣讲10/2/20,术前评估病史采集：孕期产检保健情况，既往孕产史和手术麻醉史体格检查：拟行椎管内麻醉者，注意腰

9、背部体检辅助检查：出凝血时间、血小板计数、血型、交叉配血对于高危产妇，麻醉医师、产科医师等多学科交流、沟通了解胎儿情况，有助于判断危急程度，指导麻醉决策,一、术前准备,19,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,术前评估一、术前准备19妇产科麻醉医学知识宣讲10/2/20,设备准备和监护检查麻醉机、氧气、吸引器、声门上通气装置，备好升压药物，常规开放1618G针头的上肢静脉监护至少包括SpO2、ECG、NIBP,一、术前准备,20,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,设备准备和监护一、术前准备20妇产科麻醉医学知识宣讲10/2,术前禁食产妇呕吐、返流误吸风险高择期剖宫产手术前

10、严格禁食68小时，禁饮2小时原则上产妇均应作为饱胃者对待预防仰卧位低血压综合症产妇最好采用左侧倾斜30体位该体位应尽量维持到胎儿取出、子宫压迫解除为止,一、术前准备,21,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,术前禁食一、术前准备21妇产科麻醉医学知识宣讲10/2/20,椎管内麻醉对于大多数剖宫产手术，是首选方式脊麻优点：即刻起效、成功率高、麻醉效果确切、镇痛完全、下腹部肌肉松弛良好、局麻药中毒等不良反应发生率低、通过胎盘进入胎儿体内的药量少缺点：容易发生低血压，单次脊麻作用时间有限穿刺多选择L3-L4间隙，最常使用0.75%重比重布比卡因，有效时间为1.52h，增加局麻药量可升高阻滞

11、平面，孕妇脊麻所需药量较小，布比卡因10mg甚至7.5mg即能产生完善的麻醉效果,二、剖宫产手术的麻醉,22,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,椎管内麻醉二、剖宫产手术的麻醉22妇产科麻醉医学知识宣讲10,椎管内麻醉硬膜外麻醉优点：低血压发生率和严重程度较低，麻醉平面易控制，对于时间可能较长的手术，首选硬膜外置管多次给药缺点：与脊麻相比，硬膜外麻醉起效较慢，阻滞失败和阻滞不完全发生率较高,二、剖宫产手术的麻醉,23,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,椎管内麻醉二、剖宫产手术的麻醉23妇产科麻醉医学知识宣讲10,椎管内麻醉硬膜外麻醉穿刺点多选L1-L2 或L2-L3 间隙

12、、常用的药物有2利多卡因、0.5%罗哌卡因，每次给药前均应回抽确认无血、无脑脊液，正式给药前先予1%2%利多卡因35ml试验剂量，麻醉平面应达到T6T8，用药剂量可比非孕妇减少约1/3,二、剖宫产手术的麻醉,24,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,椎管内麻醉二、剖宫产手术的麻醉24妇产科麻醉医学知识宣讲10,椎管内麻醉蛛网膜下腔与硬膜外腔联合麻醉（CSEA）综合优点：既有蛛网膜下腔麻醉起效迅、阻滞完善，又保留硬膜外置管，能随意延长麻醉时间，是目前剖宫产麻醉最常用的方法潜在问题：无法测试硬膜外腔导管是否进入蛛网膜下腔，经由硬膜外腔给药时局麻药可能通过硬脊膜扩散进入蛛网膜下腔,二、剖宫

13、产手术的麻醉,25,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,椎管内麻醉二、剖宫产手术的麻醉25妇产科麻醉医学知识宣讲10,二、剖宫产手术的麻醉,全身麻醉可能增加产妇和胎儿的并发症，一般不作为剖宫产麻醉的首选适应证：产妇大出血、凝血功能障碍、腰背部皮肤感染、胎儿生命危急、产妇拒绝椎管内麻醉、因精神障碍等原因无法配合手术相对禁忌证：恶性高热、困难气道，更适合选择椎管内麻醉,26,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,二、剖宫产手术的麻醉全身麻醉26妇产科麻醉医学知识宣讲10/,全身麻醉管理措施术前给予抑酸药；左侧倾斜30体位准备好吸引器和困难气道工具诱导前充分去氮给氧；消毒铺巾准备完

14、后才开始麻醉诱导选择起效快对母胎影响小的静脉麻醉药和肌松药压迫环状软骨直至确认气管导管位置、气囊充气为止胎儿取出后给予阿片类药物产妇清醒后拔管,二、剖宫产手术的麻醉,27,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,全身麻醉二、剖宫产手术的麻醉27妇产科麻醉医学知识宣讲10/,三、高危妊娠产科麻醉,高危妊娠（High Risk Pregnancy）定义：妊娠期存在的某些病理因素，可能危害孕产妇、胎儿、新生儿安全或导致难产,28,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,三、高危妊娠产科麻醉高危妊娠（High Risk Pregn,三、高危妊娠产科麻醉,妊娠期高血压疾病的麻醉子痫前期的麻醉

15、胎儿及胎盘娩出是唯一有效的治疗方法HELLP综合征：即溶血、肝酶升高和血小板减少综合征，重度子痫前期的一种特殊情况，表现为病情短时间内急剧恶化，产妇可出现DIC、胎盘早剥、急性肾衰竭、肺水肿、脑水肿、肝被膜下血肿，甚至导致产妇死亡,29,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,三、高危妊娠产科麻醉妊娠期高血压疾病的麻醉29妇产科麻醉医学,子痫前期的麻醉轻度子痫前期：麻醉与健康产妇无明显区别麻醉评估：气道检查、母体血流动力学、凝血功能、液体平衡方面临床条件允许，常选择椎管内麻醉全身麻醉指征：孕妇严重出血、持续胎心减速、严重血小板减少、凝血疾病及HELLP综合征全麻的三个挑战：保证气道安全；

16、气管插管造成的高血压反应；硫酸镁对神经肌肉传递和子宫张力的影响,三、高危妊娠产科麻醉,30,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,子痫前期的麻醉三、高危妊娠产科麻醉30妇产科麻醉医学知识宣讲,子痫的麻醉及救治子痫：在妊娠期或产后新发的惊厥抽搐或不能解释的昏迷，伴有子痫前期的症状或体征治疗：目标是终止惊厥，建立有效气道，并预防严重并发症（如低氧血症和误吸）充分供氧，监测母亲的脉搏氧饱和度使用硫酸镁防止子痫患者再次惊厥严格控制液体摄入量，每小时不超过100ml，必要时使用药物控制血压,三、高危妊娠产科麻醉,31,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,子痫的麻醉及救治三、高危妊娠产科

17、麻醉31妇产科麻醉医学知识宣,产前出血的麻醉前置胎盘的麻醉若产妇已有休克表现：全身麻醉是唯一安全的选择胎盘早剥的麻醉胎盘早剥是孕期发生DIC最常见的原因麻醉方式选择：取决于剖宫产紧急程度、母体血流动力学稳定性、是否凝血功能障碍子宫破裂的麻醉麻醉方法应选择：全身麻醉，并行有创血流动力学监测,三、高危妊娠产科麻醉,32,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,产前出血的麻醉三、高危妊娠产科麻醉32妇产科麻醉医学知识宣讲,妊娠合并心脏疾病的麻醉60%为先天性心脏病，12%为风湿性心脏瓣膜疾病一类椎管内麻醉后，全身血管阻力下降，心脏状况有所好转一类全身血管阻力降低后，心脏状况无法得到改善麻醉时避

18、免血流动力学剧烈波动维持足够静脉回流血量谨慎地使用血管活性药物,三、高危妊娠产科麻醉,33,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,妊娠合并心脏疾病的麻醉三、高危妊娠产科麻醉33妇产科麻醉医学,妊娠合并其他疾病的麻醉肥胖产妇的麻醉肥胖孕妇常并存：高血压、冠心病、糖尿病等全面地评估患者的气道状况椎管内麻醉穿刺难度大全身麻醉做好困难气道准备，预防返流误吸脊柱畸形产妇的麻醉注意患者脊柱侧弯的严重程度及稳定性椎管内麻醉并发症的几率将增高建议实施全麻剖宫产,三、高危妊娠产科麻醉,34,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,妊娠合并其他疾病的麻醉三、高危妊娠产科麻醉34妇产科麻醉医学,多胎妊

19、娠的麻醉总肺活量和功能残气量下降明显，增加误吸风险，增加困难通气和插管的风险，血容量较单胎产妇增加500ml左右，更易发生仰卧位低血压综合征多选择剖宫产：硬膜外麻醉、腰麻或全身麻醉均可新生儿抑制的风险增加，做好新生儿复苏准备,三、高危妊娠产科麻醉,35,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,多胎妊娠的麻醉三、高危妊娠产科麻醉35妇产科麻醉医学知识宣讲,低血压椎管内阻滞最常见的不良反应，表现为恶心呕吐最主要的原因：交感神经阻滞、体循环血管阻力降低，回心血量减少治疗：预防性静脉补液、子宫左倾移位，静脉应用麻黄素和去氧肾上腺素硬膜穿破后头痛机制：硬膜穿破，由于脑脊液外漏，颅内压降低,四、麻醉

20、并发症及处理,36,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,低血压四、麻醉并发症及处理36妇产科麻醉医学知识宣讲10/2,硬膜穿破后头痛临床表现：直立位加重，平卧位缓解，延迟1248小时出现，70%患者在7日后缓解治疗：重点是减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力，包括保守治疗和硬膜外腔充填法硬膜外血肿临床表现：严重背痛，肌无力及括约肌功能障碍，完全性截瘫预防措施：凝血障碍，接受抗凝治疗的患者避免椎管内麻醉,四、麻醉并发症及处理,37,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,硬膜穿破后头痛四、麻醉并发症及处理37妇产科麻醉医学知识宣讲,感染危险因素：穿刺部位感染,长时间留置导管，糖尿病

21、，激素治疗预防：严格遵循无菌操，全身性感染患者不采用椎管内阻滞,四、麻醉并发症及处理,38,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,感染四、麻醉并发症及处理38妇产科麻醉医学知识宣讲10/2/,全脊髓麻醉原因：硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔表现：注药后迅速出现（5分钟内）意识不清、瞳孔扩大固定、呼吸停止、低血压、心动过缓、甚至心跳骤停预防：硬膜外注药前回吸确认无脑脊液，给予硬膜外试验用药治疗：控制气道，血管活性药维持循环稳定，如心跳骤停应立即行心肺复苏,四、麻醉并发症及处理,39,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,全脊髓麻醉四、麻醉并发症及处理39妇产科麻醉医学知识宣

22、讲10,神经并发症最常见的原因是分娩和妊娠穿刺或置管伴有明显疼痛，应立即撤回穿刺针或拔出导管，静脉给予大剂量类固醇激素误吸避免全身麻醉，必须全麻者，首选清醒气管插管或快速顺序诱导治疗：纠正低氧血症，肺保护性通气策略，限制入液量,四、麻醉并发症及处理,40,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,神经并发症四、麻醉并发症及处理40妇产科麻醉医学知识宣讲10,早产临产及早产注意保胎药对麻醉管理的影响异常先露与脐带脱垂密切监护胎儿状况，胎儿窘迫时，实施紧急剖宫产绒毛膜羊膜炎椎管内麻醉前，患者应接受抗感染治疗产后出血注意各种子宫收缩药对血流动力学影响,五、产科并发症及处理,41,妇产科麻醉医学知

23、识宣讲,12/16/2022,早产临产及早产五、产科并发症及处理41妇产科麻醉医学知识宣讲,羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）定义：在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或猝死的严重分娩期并发症，死亡率高达25%80%临床表现：为突发的呼吸急促、发绀、休克及广泛出血，进而出现精神症状、惊厥、肺水肿加重，常伴有急性左心功能衰竭,五、产科并发症及处理,42,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）五,羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）

24、临床诊断：应依据特征性症状及体征，排除其他原因后再诊断治疗：及时心肺复苏与生命支持，气管插管、机械通气，液体复苏，纠正凝血功能障碍,五、产科并发症及处理,43,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）五,第三节 新生儿的窒息与抢救,44,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,第三节 新生儿的窒息与抢救 44妇产科麻醉医学知识宣讲10,目 录,一、新生儿窒息二、新生儿复苏,45,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,目 录一、新生儿窒息45妇产科麻醉医学知识宣讲10/2/2,新生儿窒息定义,新生儿窒息是指由于产前、产

25、时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致出生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病,46,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,新生儿窒息定义新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病,新生儿窒息诊断标准,1.脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH小于72.Apgar评分03分，并且持续时间5分钟3.有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低4.多脏器受损,47,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,新生儿窒息诊断标准1.脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中,新生儿窒息病因,1.母体因

26、素 慢性或严重疾病、妊娠并发症或分娩异常、分娩期间用药过度、胎盘和脐带因素等2.胎儿因素 早产儿、巨大儿、羊水过多或过少、先天性畸形、宫内感染、呼吸道阻塞等3.新生儿因素 分娩时窒息、低体重、新生儿休克、低体温、胎粪污染、肺发育不成熟、中枢神经系统疾病等,48,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,新生儿窒息病因1.母体因素 慢性或严重疾病、妊娠并发症,Apgar评分新生儿评分法,新生儿窒息病因,49,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,Apgar评分新生儿评分法新生儿窒息病因评分0分1分2分,为均数标准误形式（脐动脉血pH7.2时）,各型酸血症的标准,新生儿窒息病因,50,

27、妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,为均数标准误形式（脐动脉血pH7.2时）各型酸血症的标,新生儿缺氧缺血性脑病分度,新生儿窒息病因,51,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,新生儿缺氧缺血性脑病分度第一期第二期第三期易激惹嗜睡或浅昏迷,2015年新生儿复苏指南,52,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,2015年新生儿复苏指南注射肾上腺素如未行气管插管查看胸廓运,小 结,1.孕期母体的心血管、呼吸、血液等系统生理变化较大，注意胎盘屏障对各类麻醉药的作用，及麻醉药对母体和胎儿的影响2.剖宫产手术麻醉一般首选椎管内麻醉，掌握其适应症及剖宫产全麻的适应症，及时处理麻醉并发症3.高危妊娠中根据不同疾病对产妇的影响，选择适当的麻醉措施4.快速识别胎儿窒息，及时有效地行胎儿复苏,53,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,小 结1.孕期母体的心血管、呼吸、血液等系统生理变化较大，,54,妇产科麻醉医学知识宣讲,12/16/2022,54妇产科麻醉医学知识宣讲10/2/2022,