宫颈癌病例讨论ppt课件.ppt

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1、吉林大学白求恩第一医院 肿瘤妇科 岳 瑛肿瘤中心 刘子玲放 疗 科 高 玲,病历讨论,宋XX,女,61岁 病案号：0115576主诉：绝经后不规则阴道流血3个月。婚育史：19岁结婚，G3P2妇科检查： 双合诊：外阴已婚已产型；阴道通畅，粘膜润软；宫颈后唇 可见菜花样肿物，直径约2cm，侵及右侧穹窿。宫 体及双侧附件区未触及异常。 肛诊：直肠可触及环形术后瘢痕，主韧带、骶韧带质软，无结 节及挛缩；双侧宫旁软，宫颈活动度好。,病 历 资 料,病历讨论,讨论的问题,问题1: 临床特点？最可能的诊断是什么？问题2: 如何确诊？需做哪些辅助检查？问题3： 临床分期（FIGO）？问题4： 初次治疗如何选择

2、？为什么？问题5： 该病人术后是否需要辅助治疗？,病历讨论,1.临床特点：2.最可能的诊断：宫颈癌？ 子宫内膜癌？ ?,问题1: 临床特点？最可能的诊断是什么？,病历讨论,临床诊断：宫颈癌？,问题2:如何确诊?需做哪些辅助检查?,辅助检查?确诊?,病历讨论,细胞学,超声,HPV,阴道镜,CT/MRI,病理,辅助检查,病历讨论,阴道镜结果： 宫颈原始鳞状上皮均匀，柱状上皮未见。宫颈后唇外口突出菜花样肿物。质脆，易出血。给予活检送病理。,病历资料,病历讨论,妇科彩超：子宫体萎缩，其后唇可见22mm20mm不整形混 杂低回声光团，其内可见丰富血流信号。,病历资料,病历讨论,盆腔MRI：子宫颈体积增大

3、，局部见团块影，约2.3cm，病灶边缘模糊，局部宫颈基质带不连续，病变与宫旁结构分界尚清，累及阴道穹窿，未见达阴道下1/3.,病历资料,病历讨论,胸片： 双肺未见 活动性病变,病历资料,病历讨论,病历资料,宫颈活检病理结果：宫颈浸润性鳞状细胞癌,病历讨论,临床表现,妇科检查,绝经后阴道流血。,宫颈赘生物，直径2cm。,宫颈活检,浸润性鳞癌,盆腔MRI,子宫颈后唇约2.3cm大小肿物，累及阴道穹窿。,诊断：子宫颈鳞状癌,诊 断,病历讨论,问题3：临床分期（FIGO）？,几期？ 依据？,病历讨论, 肿瘤严格局限在宫颈（扩展至宫体可以被忽略） 超过子宫，未达到盆壁或阴道下1/3 达盆壁和/或阴道下1

4、/3和/ 或引起肾盂积水或无功能肾 肿瘤累及膀胱或直肠粘膜 和/或真骨盆 远处转移,妇科检查：宫颈赘生物直径2cm，侵及穹窿，触血。肛诊：双侧宫旁软，宫颈活动度好。活检：宫颈浸润性鳞癌,A1,病历讨论,宫颈癌FIGO分期相关规定,盆腔检查和临床评估, 是宫颈癌临床分期的基础；最好由2位或以上有经验的妇科肿瘤医师进行双合诊和/或三合诊检查；FIGO分期仅限于下列检查: 妇科内诊, 阴道镜, 宫颈锥切, 宫腔镜, 膀胱镜, 直肠镜, 静脉肾盂造影。CT、MRI、PET/CT、淋巴管造影、 腹腔镜等仅用于制定治疗计划的参考, 而不能作为改变临床分期的依据。临床分期一经确认, 随后的阳性发现均不能改变

5、其原有的临床分期 。对于手术治疗的宫颈癌患者, 术后可根据病理学检查结果重新进行手术病理学分期, 作为临床分期的补充, 以指导进一步的治疗。,病历讨论,手术？放疗？化疗？,问题4：初始治疗如何选择？为什么？,病历讨论,A:广泛性子宫切除术盆腔淋巴结切除 腹主动脉淋巴结切除 B:次广泛性子宫切除术盆腔淋巴结切除 腹主动脉淋巴结切除 C:广泛性宫颈切除术盆腔淋巴结切除 腹主动脉淋巴结切除 D:盆腔放疗+近距离放疗+含顺铂的同步化疗,治 疗,病历讨论,初始治疗,无淋巴脉管间隙浸润的，筋膜外子宫切除术有淋巴脉管间隙浸润的，行改良广泛性子宫切除术盆腔淋巴结切除术有生育要求（仅当锥切活检切缘阴性时），可观

6、察,IA1 期,病历讨论,IA2 期,次广泛子宫切除术盆腔淋巴结切除术近距离放疗盆腔放疗保留生育的：广泛性宫颈切除术盆腔淋巴结切除术,初始治疗,IB1期IIA1期,广泛性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样盆腔放疗近距离放疗IB1期（2CM）保留生育功能者行广泛性宫颈切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样,病历讨论,初始治疗,IB2期IIA2期,广泛性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样新辅助化疗后广泛性子宫切除术盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样盆腔放疗含顺铂的同步化疗近距离放疗盆腔放疗含顺铂的同步化疗近距离放疗辅助性子宫全切术,病历讨论,IIB、IIIA、IIIB

7、、IVA的处理选择手术分期选择影像学检查分期放化疗,初始治疗,病历讨论,IVB期的处理全身性的治疗个体化的放化疗综合性的治疗,不同方式子宫切除的特点,解剖特点 荕膜外 次广泛 广泛的 直肠和膀胱旁间隙 不需分离 需分离 需分离 主韧带 宫颈外侧 全长的1/3-1/2 全长 宫骶韧带 宫颈处分离 全长的1/2 全长到直肠 阴道 有一圈小的阴道袖口 2 阴道上1/3-1/2 输尿管 辨认和探查 游离内侧及上方 从宫旁全部游离,区别在于主韧带、宫骶韧带及阴道上段切除的范围,病历讨论,宫颈癌,A、B1期A1期,手术,同步放化疗,化疗为主全身治疗,B2、A2期,B、A期,B期,术后同步放化疗,高危因素,

8、观察,间质浸润1/3淋巴脉管间隙受侵肿瘤直径4cm,治疗路径,低分期小病灶,盆腔淋巴结+阴道手术切缘+宫旁组织+,病历讨论,需要治疗的依据: 有高危因素原发肿瘤大4CM;深部间质受侵1/3;淋巴脉管间隙受侵;阴道手术切缘阳性;宫旁组织阳性；淋巴结转移 。,问题5：该病人术后是否需要辅助治疗？,病历讨论,术后病理,宫颈浸润性鳞状细胞癌，中分化。体积1.5cm1.0cm0.5cm。浸润深度大于1/2纤维肌壁，癌距深切缘最近距离约0.1cm。深切缘未见癌。脉管及神经可见癌浸润。向上累及宫颈内口及子宫内膜，向下未累及阴道。阴道切缘未见癌。双侧附件未见明显病变。分送各组淋巴结未见癌转移（0/18）,病历

9、讨论,A:观察B:放疗C:化疗D:同步放化疗E:最佳支持治疗,病历讨论,病历讨论,放 疗,放 疗, 根治性放疗：适用各期宫颈癌，但主要应用于B期以上 中晚期患者及早期不能耐受手术治疗者， 治疗效果相当，5年生存率相似。 术后辅助放疗：用于具有复发高危因素的患者。 目的在于消灭残存的肿瘤和亚临床病灶， 对于具有局部复发高危因素的患者能显著 提高疗效，改善生存。,病历讨论,放 疗,宫颈癌的放射治疗由两部分组成： 体外放疗 腔内放疗,高能直线加速器,高剂量率后装治疗机,病历讨论,放 疗, 体外放疗：主要照射宫颈癌的盆腔蔓延、转移区域和高危转移区。 腔内放疗：针对肿瘤的原发区的治疗，是任何方式的体外照

10、射都不能取代的。 子宫腔、阴道天然管腔 宫颈、宫体及阴道对放射线耐受量高 剂量分布遵循平方反比定律，距离放射源近的组织、器官（宫颈、子宫、阴道、宫旁）会受到很大的照射剂量，而远离放射源的正常器官（膀胱、小肠、直肠）所受剂量很小。宫颈癌根治性放疗的基本方式：腔内放疗和体外放疗的合理配合,病历讨论,放 疗,体外放疗的照射范围：以影像学及术中情况为标准原发灶及侵犯区域（术后患者除外）淋巴引流区：闭孔淋巴结 髂内淋巴结 髂外淋巴结 髂总淋巴结 骶前淋巴结 部分腹主A旁淋巴结,病历讨论,放 疗,体外放疗的技术：三维适形放疗 3D-CRT 调强适形放疗 IMRT,4野盒式照射,9野均分调强,病历讨论,放

11、疗,体外放疗的技术：三维适形放疗 3D-CRT 调强适形放疗 IMRT,病历讨论,放 疗,体外放疗处方剂量：通常选择610MV X线，每次1.82.0Gy，每周5次。总量 DT 4550Gy。宫旁残留，宫旁加量DT10Gy；阳性淋巴结，加量DT10Gy。总治疗时间：67周。,病历讨论,放 疗,腔内放疗：根治性放疗：三管施源器照射范围：宫颈肿瘤区、阴道及宫体处方剂量：46Gy/次，12次/周，A点(阴道穹 窿上方2cm旁开2cm)总剂量7585Gy（体外+腔内）通常在体外放疗3-4周后开始,病历讨论,放 疗,腔内放疗：术后辅助放疗：单管施源器照射范围：阴道残端处方剂量：以阴道粘膜下0.5cm为处方剂量点5Gy/次，共2次（阴道残端残留的共3次）体外放疗结束时给予,病历讨论,该患者的术后辅助放疗体外放疗：？腔内放疗：？,放 疗,病历讨论,治 疗,病历讨论,体外放疗 + 腔内放疗,病历讨论,化 疗,新辅助化疗同步放化疗 1.抑制放疗导致的肿瘤细胞损伤修复； 2.化疗使肿瘤细胞同步化，对放疗增敏作用。晚期复发转移化疗,病历讨论,临床表现,妇科检查,病理学检查,FIGO分期,选择治疗手段,同步放化疗,确诊病例,手 术,总 结：宫颈癌诊断分期治疗,病历讨论,病历讨论,