建立符合现代呼吸病学学科发展规律的学科发展模式.pptx

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1、建立符合现代呼吸病学学科发展规律的学科发展模式,建立符合现代呼吸病学学科发展规律的学科发展模式,内 容 提 纲,现代呼吸病学科的特点与任务广州呼吸疾病研究所的发展历程回顾建设符合现代学科规律的呼吸病学科,内 容 提 纲现代呼吸病学科的特点与任务,呼吸系统解剖与生理学特点,向环境开放；气体交换；包含丰富的组织（结缔组织、淋巴组织、血管等）双重血管支配生命的重要器官（危重症）,全身系统疾病容易累及呼吸系统（风湿免疫疾病、肿瘤、血液病、脓毒血症等）,呼吸系统解剖与生理学特点向环境开放；全身系统疾病容易累及呼吸,现代医学新形势,现代医学导致专科化，亚专科化发展分科不明或多学科交融的疾病临床新问题中国在

2、国际医学发展中将要起重要的作用（丰富的病例资源、中国的特殊情况等）,现代医学新形势现代医学导致专科化，亚专科化发展,现代医学对呼吸学科的任务与定位,负责多学科病因的疾病：发热、呼吸困难、危重症患者等主导多学科参与的疾病：睡眠呼吸障碍、肺血管病、肺肿瘤、危重症、变态反应、全身病肺部表现（风湿病、肿瘤肺转移、淋巴瘤、干细胞移植后、实体器官移植后等）主导或共建多学科共享的平台：检验、病原学（细菌、真菌、病毒、非典型病原体）、免疫功能评估等重视辅助团队的重要性：影像学、病理学、护理团队、相关学科的支持等,现代医学对呼吸学科的任务与定位负责多学科病因的疾病：发热、呼,间质性肺疾病与风湿病的关系,感染病毒

3、非典型病原体PCP,继发于其他系统疾病消化、肾、循环等,某些特异性疾病 肺泡蛋白沉积症（PAP） 肺淋巴管平滑肌瘤病 慢性嗜酸细胞性肺炎 医源性（药物/放射）,特发性间质性肺炎（IIP）,遗传因素 家族性IPF 结节性硬化 神经纤维瘤病 代谢储存病,结缔组织病（占10%-40%）,肉芽肿疾病结节病、PLCH,吸入因素 职业（有机/无机） 环境（包括家居） 气体/蒸汽/气溶胶 爱好/鸟/宠物,间质性肺疾病与风湿病的关系感染继发于其他系统疾病某些特异性疾,SKLRespir Dis,肺间质疾病,胸膜病变,细支气管炎,其他,肺血管疾病,肺实质结节,弥漫性肺泡出血,风湿病常见肺部表现,SKL 肺间质疾

4、病,患者女性，62岁，主诉：发热、咳嗽2月,气促1月余诊断：肌酶正常的多发性肌炎合并间质性肺疾病问题：经过中等量全身激素治疗后，病情一度好转，再次出现病情加重，需要机械通气，多种抗感染治疗无效,多发性肌炎危重症临床病例的处理,患者女性，62岁，多发性肌炎危重症临床病例的处理2011-0,问题,多发性肌炎+间质性肺疾病进展？,病情加重原因,肺部继发感染？（细菌、真菌、病毒？）,恶性肿瘤？,问题多发性肌炎+病情加重原因肺部继发感染？恶性肿瘤？,ICU治疗,呼吸支持：IPPV(FiO275%,VT420ml,f18次/分)；抗感染：泰能+万古霉素;更昔洛韦;卡泊芬净；抗炎治疗：甲强龙(40mg qd

5、);循环等支持：血管活性药物维持；控制心室率；平衡酸碱及电解质：纠正酸中毒，液体管理:(PICCO辅助)评估血容量；营养支持：人血白蛋白、静脉营养、肠内营养；控制血糖：持续胰岛素微泵静注；纠正贫血：输注红细胞,ICU治疗呼吸支持：IPPV(FiO275%,VT420ml,仍持续发热， 37-38.8双肺弥漫性病变没有吸收肺的氧合（OI）：60-100mmHgWBC:13.5X109/L, N 93%,HB:90g/L, PLT:131X109/L 病毒检测: 呼吸道病毒（-），EB(-);CMV定量检测2.02E+103 Copies/ml (与入院时水平相似）细菌和真菌相关的检查阴性,病情演

6、变及治疗经过(17/8-26/8),肺部感染诊治团队呼吸道病毒感染监测平台,仍持续发热， 37-38.8病情演变及治疗经过(17/8-,甲强龙冲击治疗(2011-08-26, 转入ICU 第9天) 甲强龙 500mg qdx3 甲强龙 120mg q12hx5 甲强龙 40mg q12h;,治疗方案的调整,甲强龙冲击治疗(2011-08-26, 转入ICU 第9天),无畏寒发热，痰量减少，氧合改善,生命体征平稳停用镇静,神志清， 机械通气参数：Autoflow-SIMV, FiO2 45%, PEEP 8cmH2O两肺吸气相velcro 啰音和细湿啰音减少四肢肌力-级，病理反射未引出,对治疗的

7、反应,2011-09-09,2011-11-09,无畏寒发热，痰量减少，氧合改善,生命体征平稳对治疗的反应20,初出ICU，四肢末梢浮肿，四肢肌力-级，四肢皮肤浅表感觉稍减退。,9-29病情减轻转出ICU,初出ICU，四肢末梢浮肿，四肢肌力,无发热,无咳嗽、咳痰, 床上轻微活动后气促, 大小便失禁。 吸空气下SPO2波动于90-94%, 双肺底少量velcro 啰音。双上肢肌力级; 双下肢肌力级, 2011-12-05轮椅出院。,出院时及目前情况,2011-12, 每天手捏海绵球，虽无力自行捏抓物体, 手臂不能移动; 但可以握住物体。,多学科联合工作、呼吸病学起重要作用,无发热,无咳嗽、咳痰,

8、 床上轻微活动后气促, 大小便失,多元化学科建设应对现代医学的需求与发展,临床应用研究,临床资源库建设,诊治防新技术的研发与应用,多中心临床研究,深化临床医学数据分析,提高解决临床疑难、危重疾病的诊治能力,临床数据库、生物资源库,EBUS-TBNA、OTC、微创技术、,随机对照研究、真实世界评价,多元化学科建设应对现代医学的需求与发展临床应用BECDA临床,多学科、国际化的联合查房,63,多学科、国际化的联合查房63,国际著名专家到广州呼吸疾病研究所查房,国际著名专家到广州呼吸疾病研究所查房,如何把临床工作与病例资源转变为科研资源和推动学科发展,Chinese Expert Panel:Nan

9、shan ZHONGRongchang CHEN Jian KANGHuaping DAIHuiping LIZuojun XUQun LUO Yingying GUQingsi ZENG,Western Expert Panel:Martin KOLBLuca RICHELDIToby Michael MAHERKevin Kelly BROWNKirk David JONES,Project research coordinator: Hongyu (Wendy) WANG,如何把临床工作与病例资源转变为科研资源和推动学科发展Chi,推动临床诊治水平的提高推动临床相关的科研： 病因诊断的异

10、同与相关因素 炎症标志物、急性加重的评估等 未来国际多中心研究的基础,间质性肺疾病的联合查房,推动临床诊治水平的提高间质性肺疾病的联合查房,小结：现代呼吸病学新形势,呼吸病学的亚专科化发展呼吸病学在多学科交融的疾病诊治中需要起更加重要的作用中国呼吸病学走向国际： （1）为医学发展做贡献； （2）让患者享受国际先进的诊治技术水平。,小结：现代呼吸病学新形势呼吸病学的亚专科化发展,内 容 提 纲,现代呼吸病学科的特点与任务广州呼吸疾病研究所的发展历程回顾建设符合现代学科规律的呼吸病学科,内 容 提 纲现代呼吸病学科的特点与任务,广州呼吸疾病研究所学科建设发展之路,慢性气管炎防治组，1972广州呼吸

11、疾病研究所 (1979)广东省呼吸疾病重点实验室 (1994)国家临床药理基地（1999）国务院博士授予单位（2000）国家重点学科 (2003，复评第一)广州呼吸疾病联合实验室 （与中国科学院广州生物医药与健康研究院合作2005）呼吸疾病国家重点实验室（2007准入，2010通过验收，2011顺利通过复评）学科排位：连续4年全国第一卫生部重点特色专科评审 第一,积极研究探索,临床与科研并重,研究和人才培训的基础,学科建设上新台阶,拓宽研究之路,更高的学科建设平台,学科建设功不可没,广州呼吸疾病研究所学科建设发展之路慢性气管炎防治组，1972,广州呼吸疾病研究所,重点实验室共占地由 3800m

12、2（2007）10000m2（2016）,新建临床实验室；1000m2， 350 病床 (10层),广州呼吸疾病研究所 重点实验室共占地由 3800m2（20,广州呼吸疾病研究所学科基本情况,临床学科 呼吸与危重症（呼吸内科+危重症科）呼吸外科（胸外科）变态反应科睡眠呼吸障碍诊治中心其他：呼吸儿科等,学科与实验室呼吸疾病国家重点实验室国家重点学科呼吸疾病国家临床研究中心广东省呼吸疾病工程实验室国家级临床药物试验机构国家临床重点专科（重症医学科、胸外科、呼吸内科、变态反应科、肿瘤科）,广州呼吸疾病研究所 临床学科 学,呼吸危重症-多学科危重症（黎毅敏、刘晓青等）COPD学组（冉丕鑫、郑劲平、郑则

13、广、周玉民等）哮喘学组（李靖、赖克方、张清玲、刘志刚等）咳嗽学组（赖克方、张清玲、陈莉延等）介入学组（李时悦、陈愉、钟长浩等）感染学组（卓超、叶枫、杨子峰等）肺癌学组（何健行、周承志、欧阳铭等）肺外科学组（何健行、陈汉章等）间质病学组（罗群、韩倩等）肺血管学组（王建、张挪富、刘春丽、洪城等）睡眠学组（罗远明、张挪富等）其他学组（肺功能、支气管扩张、控烟、临床药理等）,亚专科建设与人才队伍,呼吸危重症-多学科危重症（黎毅敏、刘晓青等）亚专科建设与人,呼吸内科病房工作情况,呼吸内科病房工作情况年份出院人数平均住院日药比（%）,门诊情况,年份就诊人次（万）业务量（万元）药比（%）201312.54,

14、广州呼吸疾病研究所住院病例分类,广州呼吸疾病研究所住院病例分类,少见病（LAM）收治和随访量增加,注： 确诊-典型HRCT和病理活检 拟诊-典型HRCT和临床表现、血清VEGF-D升高,69%,少见病（LAM）收治和随访量增加 注： 确诊-典型HRCT和,20112016年 SCI总数624篇，IF10 28 篇 20062010年 SCI总数117篇，IF10 6 篇,2011-2015发表文章能力及水平显著提升,高水平论文发表在NEJM、Lancet、Science等杂志,SCI论文11年12年13年14年15年总计总数76791,IF10分研究论文,IF10分研究论文论文标题通讯作者杂志

15、IFHuman In,2015年获批科研项目,获批各级科研项目 86 项（国自然基金29项）获批科研经费 6273万元科技部重大专项 2项科技部“973”子项目 1项国家自然科学基金重大计划（培育） 1项国家自然科学基金委面上项目 13项国家自然科学基金青年科学基金 13项国家自然科学基金国际合作项目 1项广东-云南自然科学联合基金 1项与阿斯利康、Nycomed等企业合作项目 3项,2015年获批科研项目获批各级科研项目 86 项（国自然基金,呼吸专业/变态反应疾病专业全国排名第一,呼吸病学、变态反应学荣获中国医学科学院2015年度“中国医院科技影响力排行榜”学科排行榜第一,连续7年蝉联复旦

16、大学医院管理研究所组织的中国最佳医院呼吸专科排行榜第一,呼吸专业/变态反应疾病专业全国排名第一2013年2009年,2014年,胸外科连续四年入围专科10强,2014年胸外科连续四年入围专科10强,广州呼吸疾病研究所 呼吸危重症科发展历程,70年代,目前的ICU一角,90年代,80年代,广州呼吸疾病研究所 呼吸危重症科发展历程7,学科带头人,学科带头人,呼吸衰竭重症救治病房危重症相关的医护人员的培训逐渐形成专业队伍承担重大手术后病人的监护和多学科的危重症病人的救治规模不断扩大与完善目前：承担全医院的危重症病人的收治； 以呼吸为专长的综合ICU 从传统的呼吸内科发展为现代的呼吸危重症学科,38,

17、广州呼吸疾病研究所 呼吸危重症科发展历程,呼吸衰竭重症救治病房40广州呼吸疾病研究所,全面的生命支持体系,机械通气ECMOIABPCRRTMARS等同时进行,我ICU的ECMO病人存活率为31.8%与世界水平接近,全面的生命支持体系机械通气我ICU的ECMO病人存活率为31,危重症患者的救治：提升学科能力、降低普通病房的压力、支持特殊操作与手术抗击SARS：广东省中流砥柱、全球病死率最低新发呼吸道急性传染病（新甲流、人感染禽流感）：承担国家应急专项，区域诊治中心，降低病死率。危重症与机械通气研究的重要场所,呼吸危重症学科的重要贡献,危重症患者的救治：提升学科能力、降低普通病房的压力、支持特殊,

18、外科、危重症、呼吸内科联动：肺移植团队的建设,学科建设重于业务的发展建立团队，分工合作 术前最佳药物治疗与康复、手术、麻醉、重 症监护、长期随访（抗排vs感染）建立章程，形成规范学术探索，总结提高,外科、危重症、呼吸内科联动：肺移植团队的建设学科建设重于业务,内 容 提 纲,现代呼吸病学科的特点与任务广州呼吸疾病研究所的发展历程回顾建设符合现代学科规律的呼吸病学科,内 容 提 纲现代呼吸病学科的特点与任务,呼吸病学科的疆域与高地,疆域常见病、多发病（慢性气道疾病、肺部肿瘤、慢性咳嗽）交叉学科（肿瘤、感染、呼吸危重症、睡眠、血管病、上下呼吸道、变态反应科、全身疾病肺部表现、肺结核、职业性肺病等）

19、 高地临床工作的难点：疑难少疾病、间质性肺疾病、介入呼吸病学、呼吸危重症、新的诊治技术等,呼吸病学科的疆域与高地 疆域,强根固土： 肺局部的疾病、应用呼吸生理、 气道内介入等顺应开拓： 呼吸危重症、睡眠呼吸障碍、肺血管病、肺部肿瘤等学科交融： 变态反应科、急性呼吸道传染病、全身疾病肺部表现、肺结核、职业性肺病等联动合作： 免疫学研究、器官移植后、感染病原学、影像学等,传统向当前呼吸与危重症科的转变,呼吸与危重症、睡眠医学科,强根固土：传统向当前呼吸与危重症科的转变呼吸与危重症、睡眠医,呼吸病学如何应用新的形势变化,中华结核和呼吸杂志. 2013, 36(12):914-916Critical

20、Care 2010, 14:206,45,传统的呼吸病学新时代的呼吸危重症病学PCCM的建制和人才培训体系建立从呼吸衰竭救治多学科交融的危重症救治,呼吸病学如何应用新的形势变化中华结核和呼吸杂志. 2013,殊途同归：内科/呼吸专科能力是MICU工作基础（生命支持的目标是为基础疾病的诊治提供时间和条件）,病因学的诊断(MICU有别于SICU)（肺部）感染的诊治呼吸衰竭的救治人工气道与机械通气（呼吸生理学基础）其他常用技术：肺部影像学、呼吸内镜等美国的数据：CCM培训内容70%与呼吸科的培训内容重叠，PCCM发展有天然的优势,46,殊途同归：内科/呼吸专科能力是MICU工作基础（生命支持的,呼吸

21、危重症学科建设：千里之行、起于足下,学科带头人：认清学科的任务和发展方向人员与平台：按照各个医院实际情况，逐步发展或高起点建设如何与医院综合的ICU协调发展： （1）综合ICU床位利用率低：联合发展（在综合ICU内设立RICU区） （2）综合ICU床位已结饱和：拓展独立的RICU或MICU，缓解综合ICU的床位不足的压力 （3）在呼吸病区内设置重症病房（逐渐过渡为RICU）,47,呼吸危重症学科建设：千里之行、起于足下学科带头人：认清学科的,PCCM建制对学科发展的推动作用（提升危重症患者的评估与救治能力）,提升应对重症病例和突发事件能力的角度，提高医疗安全性为特殊操作（例如气道介入治疗等）提

22、供保障提高呼吸相关疾病重症病例诊治能力，有利于涵盖疾病的全过程 （例如：对新发的人感染禽流感，从早期诊断肺炎的处理重症病例的救治呼吸康复的全过程）,48,PCCM建制对学科发展的推动作用（提升危重症患者的评估与救,学科带头人的责任感和主管能动性争取获得多方面的支持（业绩和能力是获得支持的本钱）专业队伍打造和培训是关键（PCCM培训体系）积极拓展新的技术根据实际情况完善管理体系（保障ICU员工的待遇）,49,推动呼吸危重症科发展的体会,学科带头人的责任感和主管能动性51推动呼吸危重症科发展的体会,PCCM-定位与发展：PCCM规培,50,PCCM-定位与发展：PCCM规培52,现代PCCM：（M

23、）RICU设置,51,根据实际情况考虑设置需要考虑的区域设置：患者监护病房、辅助区域、医务人员工作生活区等患者监护病房需要考虑：普通监护病房、多器官支持病房、高洁净病房、负压防传染病房等区域布局考虑：病人与医务人员进入通道分开；污染物与洁净物进出路径分开；有利于护理监护和工作效率等。其他考虑：患者家属休息区、家属探视、参观者等,Crit Care Med 2012; 40:15861600,现代PCCM：（M）RICU设置53根据实际情况考虑设置Cr,现代PCCM： （M）RICU管理,52,人员：固定与流动相结合管理：封闭式基础上的半开放与普通病房：联动和相互支持，形成病人转入与转出机制与其

24、他学科：形成相互支持的多学科交融的氛围,现代PCCM： （M）RICU管理54人员：固定与流动相结合,广州呼吸疾病研究所ICU的管理模式,53,人员：副高以上的人员相对固定；主治一下人员流动（PCCM规范化培训）管理：封闭式基础上的半开放：ICU医师主管病人的前提下的多学科管理机制与普通病房：转入和转出优先机制、主治医生以上的专科交接机制与其他学科：形成常态化的多学科支持团队护理团队/呼吸治疗师：非常重要,广州呼吸疾病研究所ICU的管理模式55人员：副高以上的人员相,总结：呼吸危重症学科的建设与管理,54,传统的呼吸病学向“呼吸危重症病学”的转变是摆在我们面前的任务PCCM的建制和人才培训体系：有利于提高呼吸与危重症专科诊治水平探索适合本单位的管理模式，推动呼吸危重症学科的发展，提高应对临床需求（包括新发呼吸道传染病等）的能力。,总结：呼吸危重症学科的建设与管理56传统的呼吸病学向“呼吸危,感谢聆听,感谢聆听,