奥克 奥美拉唑.ppt

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1、奥克_奥美拉唑,奥克_奥美拉唑,Brief introduction,Brief introduction,质子泵抑制剂奥克,赵家卉,质子泵抑制剂奥克赵家卉,奥克胶囊与针剂的产品知识,市场优势,市场优势,市场优势,奥克系列产品,疾病背景,培训内容,奥克胶囊与针剂的产品知识市场优势市场优势市场优势奥克系列产,1疾病背景,消化性溃疡,概述： 消化性溃疡是一种常见的慢性全身性疾病，分为胃溃疡和十二指肠溃疡。消化性溃疡是由于胃酸分泌过多和胃肠道黏膜防御能力降低所造成胃和十二指肠的慢性疾病，属消化系统的常见病，具有自然缓解和反复发作的特点。其发病与黏膜局部损伤和保护机制之间的平衡失调有关。,消化性溃疡概

2、述：,溃疡的成因图,防御因子粘膜、粘液局部粘膜的血流十二指肠的反溃抑制,攻击因子盐酸、胃蛋白酶的分泌胃窦部的体液性分泌粘膜的损伤,溃疡的成因图防御因子攻击因子,溃疡糜烂主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,消化性溃疡,临床特点： 反复发作的节律性上腹痛，常伴有嗳气、反酸、灼热、嘈杂等感觉，甚至还有恶心、呕吐、呕血、便血。,消化性溃疡临床特点：,胃溃疡和十二指肠溃疡临床表现区别,1 季节性：胃溃疡无季节性发病倾向，而十二指肠溃疡有季节性发病倾向，好发于春秋季节变化之际。2 疼痛部位：胃溃疡疼痛多位于剑突下正中或偏左，而十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹。3 疼痛规律：胃溃疡多于餐后半小时至2小时出现，

3、在下次进餐前疼痛已消失，即所谓“餐后痈”。而十二指肠溃疡疼痛多于餐后3-4小时出现，持续至下次进餐，进食后疼痛可减轻或缓解，有时也可在夜间出现疼痛。,胃溃疡和十二指肠溃疡临床表现区别1 季节性：胃溃疡无季节性发,4感染幽门螺杆菌的机率:十二指肠溃疡的幽门螺杆菌感染率更高，胃溃疡的感染率要低。5并发症：十二指肠溃疡更容易发生出血，胃溃疡的出血要少一些6发病机率：十二指肠溃疡的发病是胃溃疡的四倍 另外，胃溃疡与癌症有比较肯定的关系。十二指肠溃疡很少或者几乎没有可能发生癌变。,4感染幽门螺杆菌的机率:十二指肠溃疡的幽门螺杆菌感染率更高，,一、消化性溃疡,病理生理：1 幽门螺旋杆菌感染2 胃酸和胃蛋白

4、酶3 非甾体抗炎药4 遗传因素5 胃十二指肠运动异常6 应激和心理因素7 其他危险因素 （吸烟、饮食、病毒感染）,一、消化性溃疡病理生理：,幽门螺旋杆菌,疾病概述： 幽门螺旋杆菌是一种螺旋状、革兰氏阴性、微需氧性细菌。人群中几乎一半终身感染，感染部位主要在胃及十二指肠球部。感染后大多数患者表现隐匿，无细菌感染的全身症状，也常无胃炎的急性期症状，临床上患者往往以慢性胃炎、消化性溃疡等表现就诊。,幽门螺旋杆菌疾病概述：,幽门螺旋杆菌,根除Hp治疗方案 目前根除Hp的治疗方案有2大类，即以质子泵抑制剂为基础和以胶体铋（CBS）为基础加2种抗菌药物的三联疗法。,幽门螺旋杆菌根除Hp治疗方案,三联疗法,

5、胶体铋剂ppi,克拉霉素十阿莫西林/甲硝唑,三联疗法胶体铋剂克拉霉素十阿莫西林/甲硝唑,二、应激性溃疡,应激性溃疡（SU）是一种在心理、情绪、严重疾病、创伤、烧伤以及神经系统损伤等因素应激后发生的严重的胃肠道并发症，各种应激因素使得中枢神经系统和神经内分泌传导机制紊乱而引起局部氢离子浓度增加和胃粘膜血流量减少，最终导致粘膜发生病变，形成应激性溃疡。,二、应激性溃疡应激性溃疡（SU）是一种在心理、情绪、严重疾病,应激性溃疡,发病机制,应激性溃疡发病机制应胃粘膜损伤因素作用增强胃黏膜防御因素减弱,临床常见应激因素,严重创伤、大手术、颅脑疾病药物（甾体/非甾体类抗炎药）休克感染、败血症多脏器功能不全

6、严重精神应激,临床常见应激因素严重创伤、大手术、颅脑疾病,应激性溃疡的分类,概念：创伤、大手术、严重感染、休克、肝衰、肾衰、ARDS、多器官功能衰竭、DIC、严重精神刺激、机械通气Curling溃疡 大面积烧伤(35%) 药物性溃疡 NSAIDS、类固醇等 Cushing溃疡 颅脑疾病：外伤、出血、梗塞、肿瘤、感染、手术等,应激性溃疡的分类 概念：创伤、大手术、严重感染、休克,应激性溃疡,临床特点：发病率高死亡率高发病时间相对集中：多在3-5天内无明显前驱症状：易被忽视主要临床表现：上消化道出血（5-10%） 大量出血（2-5%，5天）,应激性溃疡临床特点：,应激性溃疡,高危人群：高龄（55岁

7、）严重创伤休克败血症严重黄疸多脏器功能衰竭,长时间机械通气合并凝血系统疾病脏器移植长期使用大剂量免疫抑制剂长期肠道外营养原有溃疡病史,应激性溃疡高危人群：长时间机械通气,预防应激性溃疡出血，PH需维持在3.5-4.0以上,预防应激性溃疡出血，PH需维持在3.5-4.0以上患者结果由,不同pH下血小板的聚集率,不同pH下血小板的聚集率,奥克针是应激性溃疡最有效的预防手段, 部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 奥克针可使胃内pH持续维持在4.0以上，从而有效抑制胃酸，预防治疗上消化道出血。,奥克针是应激性溃疡最有效的预防

8、手段 部分恢复血小板聚集功能,应激性溃疡,预防与治疗： 积极处理原发病 加强胃肠监护 抑酸与抗酸 胃粘膜保护 改善微循环 其它,应激性溃疡预防与治疗：,三、药源性溃疡,甾体类药物引起的消化道溃疡非甾体类抗炎药药物引起的消化道溃疡,三、药源性溃疡,非甾体抗炎药引起的消化道溃疡,非甾体类抗炎药是一类具有解热、镇痛，多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。由于其化学结构和抗炎机制与糖皮质激素甾体抗炎药（SAIDS）不同，故又称为非甾体类抗炎药（NSAIDS）。阿司匹林是这类药物的代表。,非甾体抗炎药引起的消化道溃疡 非甾体类抗炎,NSAIDs的代表药物,甲酸类 乙酰水杨酸 （阿司匹林）乙酸类 吲哚美辛（消炎

9、痛）、 舒林酸、阿西美辛丙酸类 布洛芬、萘普生苯乙酸类 双氯芬酸（双氯灭痛）昔康类 吡罗昔康（炎痛喜康）非酸类 尼美舒利环氧化酶-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布,NSAIDs的代表药物甲酸类 乙酰水杨酸 （阿司,人类使用非甾体抗炎药（ NSAIDs）已有100多年的历史；全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有710亿张NSAIDs处方。在国内，NSAIDs销量仅次于抗感染药，位居第二；长期口服非甾体抗炎药的患者中，大约有1025的病人发生消化性溃疡，其中有小于1的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。每年因NSAIDs引起消化道溃疡而住院的患者约11万人， 其中死亡1.6 万人。

10、,奥克_奥美拉唑,NSAIDS引起消化道溃疡的发病机制,目前认为，非甾体类药物主要是抑制环氧化酶，从而减少前列腺素的合成。前列腺素是一种炎症介质，它的合成减少后，炎症反应随之减轻。胃肠道症状：非甾体类药物本身对胃肠道就有直接刺激作用，加上影响了前列腺素的合成，粘膜保护机制受到破坏，故容易出现胃肠粘膜糜烂、溃疡，乃至出血。目前对NSAIDs相关胃肠疾病的处理多采用抑酸或黏膜保护两种方案, 所用药物主要有PPI、H2RA 和胶体铋等,其中PPI 因具有良好的抑酸功能,使用最为广泛。,NSAIDS引起消化道溃疡的发病机制目前认为，非甾体类药物主,NSAID溃疡的防治,治疗：停用NSAID，予常规H2

11、RA或PPI治疗不能停用NSAID者，予PPI治疗, 且于溃疡愈合后还要长程维持治疗Hp阳性者，同时根除Hp,NSAID溃疡的防治治疗：,甾体类药物引起的消化道溃疡,与非甾体类药物对应的一般说的是肾上腺皮质激素，各种名字以“松”结尾的药物，具有一定的抗炎作用。,甾体类药物引起的消化道溃疡 与非甾体类药物,肾上腺皮质激素的分类,糖皮质激素：包括可的松和氢化可的松， 影响三大物质代谢盐皮质激素：包括去氧皮质酮、醛固酮， 影响水盐代谢氮皮质激素（性激素）：包括雌激素和雄激素，量少,肾上腺皮质激素的分类糖皮质激素：包括可的松和氢化可的松，,长期使用糖皮质激素可能诱发溃疡病。这种溃疡往往是多发性的，一般

12、发生于幽门学前区，很少发生在十二指肠。 激素引起的溃疡、多具隐匿性，因激素能掩盖溃疡的初期症状，往往容易被视而漏诊，引起突发出血、穿孔等严重合并症，发生率很高。,长期使用糖皮质激素可能诱发溃疡病。这种溃,SAIDS相关性溃疡并出血的发生机制,治疗剂量糖皮质激素刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌；糖皮质激素对组织修复能力有抑制作用，抑制胃黏液分泌，使出血发生率增高；糖皮质激素改变了胃内环境，为胃幽门螺杆菌的生长创造了条件，致使消化性溃疡的发病率增加。,SAIDS相关性溃疡并出血的发生机制治疗剂量糖皮质激素刺激,SAIDS溃疡的防治,减少甚至停止服用糖皮质激素，及时使用抗溃疡药和止血药。由于糖皮质激素致溃疡

13、呈量效关系，因此建议小剂量服用或减少服用次数。质子泵抑制剂(PPI)可作为溃疡治愈后的首要预防药物。 奥美拉唑20mg/bid，可以明显降低应用糖皮质激素治疗病人胃肠道不良反应的发生率。,SAIDS溃疡的防治 减少甚至停止服用糖皮,反流性食管炎,指由于胃和（或）十二指肠内容物反流入食管，常发生于饭后，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变，属于胃食管反流病。（GERD）,反流性食管炎,反流性食管炎,临床表现： 1 胸骨后烧灼感或疼痛为本病的主要症状 2 胃、食管反流 3 咽下困难 4 出血及贫血,反流性食管炎临床表现：,反流性食管炎-治疗用药,反流性食管炎的治疗原则是：抑制胃酸分泌量，使

14、胃液PH升高，减轻胃酸对食道粘膜的刺激。促进胃排空，减少反流入食道腔的胃内容物。通过药物或手术方式恢复食道下端抗反流屏障的功能。,反流性食管炎-治疗用药反流性食管炎的治疗原则是：,反流性食管炎-治疗用药,目前质子泵抑制剂即奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑是治疗胃食管反流病的首选用药。其特点是能够强力抑酸，且服用方便，超低毒副反应，很快改善症状。这点在国际上已成共识。若有胃动力问题，可配合胃动力药物如吗丁啉等服用,反流性食管炎-治疗用药目前质子泵抑制剂即奥美拉唑、兰索拉,胃泌素瘤,胃泌素瘤即卓-艾综合症，是以难治性或非寻常性消化性溃疡、高胃酸分泌、非胰岛细胞瘤为特征的临床综合症。 常见的临床表现是消

15、化性溃疡，见于90-95%的胃泌素瘤病人，其临床症状常与普通消化性溃疡病人类似。,胃泌素瘤,卓-艾综合症-治疗用药,H + K+ -ATP酶抑制剂-奥美拉唑可以显著减少胃壁细胞的H+ 分泌，它可改善症状，促进溃疡愈合,是目前选择的治疗方法。最初剂量是每日口服60mg,但30%患者需要更大的剂量,尤其是有严重的反流性食管炎，曾进行过胃手术，多发性内分泌肿瘤，大的或转移的肿瘤的患者。,卓-艾综合症-治疗用药H + K+ -ATP酶抑制剂-奥美拉,慢性浅表性胃炎,浅表性胃炎是最常见的慢性胃部炎症，是指一种慢性胃黏膜浅表性炎症，但也可累及深层。 可分： 轻度：炎性细胞浸润仅限于胃粘膜的上1/3者 中度

16、：炎性细胞超过粘膜的1/3，但不超过全层的2/3者 重度：炎症细胞浸润达全层,慢性浅表性胃炎浅表性胃炎是最常见的慢性胃部炎症，是指一种慢性,药物治疗,保护胃粘膜药调整胃肠运动功能药物抗生素制酸剂,药物治疗保护胃粘膜药,2产品知识,治疗消化性溃疡的主要用药,一 抗酸药二 抑制胃酸分泌药 抗胆碱能药物 H2受体拮抗剂 抗胃泌素药 质子泵抑制剂三 粘膜保护药 枸椽酸铋钾 硫糖铝四 抗微生物药物,治疗消化性溃疡的主要用药一 抗酸药,什么是质子泵？,胃质子泵是一种H+-K+-ATP酶，它是反转运泵，催化细胞内H+和细胞外K+的等量交换，当被交换到胃腔中的H+与胃腔中的Cl-相结合，便会生成胃酸。,壁细胞

17、,PP,K+,H+ + Cl-,HCl,什么是质子泵？ 胃质子泵是一种H+-K+-ATP,抑制胃酸分泌的作用机理,奥美拉唑,G,H2,M,丙谷胺,法莫替丁,哌仑西平,壁细胞,PP,K+,H+,抑制胃酸分泌的作用机理 奥美拉唑GH2M丙谷胺法莫替丁哌仑西,质子泵抑制剂的特点,1、作用面广2、作用最强3、作用专一，选择性高，副作用较小,质子泵抑制剂的特点1、作用面广,PPI 时 代,1、20世纪末是PPI的时代2、质子泵抑制剂（proton pump inhibitors,PPIs）用于治疗酸相关性疾病，是近十几年来临床应用广泛、疗效最好的药物。 3、PPIs治疗胃、十二指肠溃疡的地位已被国内外大

18、量的临床试验所确立、证实。 4、全球最常用的处方药之一。 2010年，全美PPI销售额达139亿美元，高居药物销售额第三位。,PPI 时 代1、20世纪末是PPI的时代,PPI发展史,PPI发展史上市时间开发商化学名商品名1987瑞典阿斯利康奥,奥克系列产品,奥克系列产品,奥美拉唑研制过程,1987,奥美拉唑在瑞典研制成功,1989,1992,在美国上市,我公司成功研制奥克系列产品,奥美拉唑于1998、1999、2000年连续三年排在全球畅销药物之首。,奥美拉唑研制过程1987奥美拉唑在瑞典研制成功1989199,奥克的基本情况,奥克与国内其他厂家相比，工艺技术、质量指标均有优势，经连续十年的

19、临床应用，胶囊外观、含量、溶出度及稳定性指标均达到或超过 Losec 水平，证明是有效安全的。 经验性胃酸抑制治疗-“消化不良”的优先选择 奥美拉唑(奥克)是所有未经确诊的消化不良病例的优先疗法 这是在蒙特利尔举行的加拿大消化性疾病周研讨会上，加拿大成人消化不良经验治疗研究报告的试验结果。,奥克的基本情况奥克与国内其他厂家相比，工艺技术、质量指标均有,奥克原料药生产,自主知识产权的工艺技术发明专利,奥克原料药生产高水平的精细化学技术高难度的化学合成工艺自主知,奥克胶囊 规格,10mg*7S20mg*7S20mg*14S,奥克胶囊 规格10mg*7S,奥克胶囊的特点,一、运用自主知识产权的两项工

20、艺技术发明 专利进行原料生产。二、奥克胶囊(20mg)上市十年来，其疗 效确切、安全性好、副作用小，已被上千万名患者使用，并得到广泛好评。 列入医保 价格低 减轻患者用药负担,奥克胶囊的特点一、运用自主知识产权的两项工艺技术发明,奥克微粒胶囊生产,先进的肠溶微粒包衣技术耐酸率溶出度达先进水平人体生物利用度与进口品对照具有生物等效性,奥克疗效确切，安全性好，已经近千万名患者使用仅上海市奥克胶囊年销售量已达100万瓶,奥克微粒胶囊生产先进的肠溶微粒包衣技术奥克疗效确切，安全性好,吸收、分布和消除,口服易吸收，首次用药生物利用度约为35%，随着用药次数的的增加生物利用度可达60%，Tmax为1-3h

21、，血浆蛋白结合率为95%，肝、肾、胃及十二指肠含量较高，不易透过血脑屏障，主要经肝CYP2C19途径代谢，T1/2与PH有关，平均为1 h,80%代谢产物经肾排泄，少量随粪便排出。,吸收、分布和消除,奥克（20mg）胶囊的应用,十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎： 每日早晨吞服20mg，不可咀嚼，不可倾出内容物；病症较轻的人，可用10mg或遵医嘱；对用其他治疗而不愈的患者，每日早晨吞服40 mg。十二指肠溃疡疗程通常为24周；胃溃疡和反流性食管炎疗程通常为48周。卓-艾氏综合症（胃泌素瘤）： 首剂量为60mg，每晨一次；然后按不同病情调节每日剂量为20mg120mg，其疗程视临床情况而定，但每

22、日超过80mg时，应分两次服用。,奥克（20mg）胶囊的应用十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎,奥克（10mg）胶囊的应用,慢性浅表性胃炎/非萎缩性胃炎的一线选择胃食管反流病维持治疗的首选药物 Hp相关性胃炎在根除H.pylori后，以奥克10mg消除相关症状,奥克（10mg）胶囊的应用慢性浅表性胃炎/非萎缩性胃炎的一,奥克10mg的特点, 方便剂量可调节，为体轻患者临床用药提 供更多选择 用于胃相关疾病的维持治疗，预防复发 降低用药成本，减轻病人负担，更符合 药物经济学的要求,奥克10mg的特点 方便剂量可调节，为体轻患者临床用药提,不良反应,本品耐受性好，曾有头痛、腹泻、便秘、恶心或呕吐和

23、腹胀等报道，偶见血清氨基转移酶增高、皮疹、眩晕、嗜睡、失眠等反应，上述反应与治疗本身的因果关系尚未确定。,不良反应 本品耐受性好，曾有头痛、腹泻、便秘、恶心或呕吐,奥克胶囊的注意事项,1、治疗胃溃疡时，就首先排除溃疡型胃癌的可能性，因用本品可减轻其症状，从而延误治疗。2、肝肾功能不全者慎用。3、本品为肠溶胶囊，服用时注意不要嚼碎，以免药物在胃内过早释放而影响疗效。,奥克胶囊的注意事项1、治疗胃溃疡时，就首先排除溃疡型胃癌的可,奥克冻干针剂,40mg冻干粉针一支专用溶媒,奥克冻干针剂40mg冻干粉针,奥克冻干针剂生产,奥克冻干针剂生产100级最高净化层流下生产具有自主的工艺发明,专利：奥美拉唑盐

24、水合物及其制备方法,专利：奥美拉唑盐水合物及其制备方法,奥克注射用奥美拉唑钠,组成 注射用奥美拉唑钠由一瓶冻干粉(含奥美拉唑40mg)和一支专用溶剂 (10ml)组成。适应症 十二指肠溃疡、胃溃疡、急性胃粘膜疡变，复合性溃疡等急性上消化道出血。,奥克注射用奥美拉唑钠 组成,作用机理 与奥美拉唑胶囊相同建议用法 人体静脉给予奥美拉唑，呈剂量相关性地抑制胃酸分泌。为了迅速达到与多次口服20毫克相同的降低胃内酸度的作用，建议首次静脉内给予40毫克奥克。静注或静滴40毫克奥克迅速降低胃内酸度，24小时内平均下降90%。奥美拉唑无快速耐受作用,作用机理 与奥美拉唑胶囊相同,静脉推注和静脉滴注奥美拉唑差异

25、,首先奥美拉唑适合静脉给药,所以世界上存在两种剂型的注射用奥美拉唑但是奥美拉唑本生是一种遇到水极其不稳定的一类化学物质,即使平时储存条件是冷冻干燥,但是配置后到使用过程较长的时候,就会出现一些变质反应。如配置的溶液变成淡红色，或者黄色。 目前许多医院静脉滴注药物是静脉配置中心统一配置，所以到患者使用时间较长，往往容易产生奥美拉唑的反应。所以在配置完成后4h内要完成滴注。,静脉推注和静脉滴注奥美拉唑差异 首先奥美拉唑适合静脉给药,静脉推注和静脉滴注奥美拉唑差异,静脉推注和静脉滴注的奥美拉唑的区别关键在于我们的专用溶媒。静脉推注的奥美拉唑能够在短时间内达到更高的血药浓度，更适用于临床抢救、急救。注

26、射用奥美拉唑配比专用溶媒后，药液的ph值为8.3，更接近人体血管注射最适ph值7.4，可以有效的降低静脉炎的发生率，药品的安全性和患者的顺应性更高。静脉滴注的奥美拉唑在溶解后的ph值通常在9-10左右，偏强碱性，滴注后易引起血浆ph值、血浆渗透压改变，从而增加对血管的刺激和静脉的损伤。,静脉推注和静脉滴注奥美拉唑差异静脉推注和静脉滴注的奥美拉唑的,奥克针使用提示,仅供静脉注射，勿使用说明书指示以外的溶液作为溶剂。肾和肝功能障碍病人无须调整剂量。尚无儿童使用该药的经验老年人使用该药并不需要调整剂量目前尚无人体使用过量资料，亦无法提供过量特别疗法，单一静脉注射到80mg,耐受性非常好。每天静脉注射

27、到200mg，每三天为治疗单位，剂量用到520mg,都不会产生副作用。,奥克针使用提示仅供静脉注射，勿使用说明书指示以外的溶液作为溶,奥克针的应用,治疗上消化道出血的首选药物应激性溃疡的预防和治疗,奥克针的应用治疗上消化道出血的首选药物,对幽门螺旋杆菌的作用,幽门螺旋杆菌与酸消化性疾病有关，包括十二指肠溃疡和胃溃疡，分别有95%与70%的十二指肠溃疡和胃溃疡与H.P.有关！研究表明：幽门螺旋杆菌是导致胃炎的主要因素；幽门螺旋杆菌和胃酸一起是导致消化性溃疡的主要因素H.P.是引起胃癌发生的一个原因。临床一般采用三联疗法或四联疗法,对幽门螺旋杆菌的作用 幽门螺旋杆菌与酸消化性疾病有关,市场优势,奥

28、克针的优势,奥克注射用奥美拉唑钠为国内第一家批准的静脉推注型针剂临床首选静脉推注型奥美拉唑钠某些适应症静推型针剂较静滴型针剂更合适 静推型针剂更安全 价格低，能减轻患者用药负担,奥克针的优势奥克注射用奥美拉唑钠为国内第一家批准的静脉推注,质量标准对比(与同品种比较),质量标准对比(与同品种比较)含量水分有关物质奥克40mg/瓶,质量对比(与同品种比较),2奥克加速考察（40） 有关物质 其他指标 提示稳定性3月 0.6%(0.50.7%) 无变化 二年6月 0.9%(0.741.1%) 无变化 三年,1加速考察（60） 5天 10天 有关物质（%） 有关物质（%）奥 克 0.91 1.36洛赛克 1.54 2.28奥赛康 1.76 2.39,质量对比(与同品种比较)2奥克加速考察（40）1加速考,奥克的优势,胶囊制粒静推起效进入医保杂质含量低国内首家灵活选择稳定性更强,Thank You!,常州四药制药有限公司,Thank You!常州四药制药有限公司,感谢聆听,感谢聆听,