急性心肌梗塞的溶栓治疗培训课件.ppt

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1、急性心肌梗塞的溶栓治疗,急性心肌梗塞的溶栓治疗,病例,患者张某，男性，56岁，主因持续胸痛2小时入院查体: BP 118/64mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。既往体健。ECG: ST V1V4弓背向上抬高 ， 、 、avF 压低,2,急性心肌梗塞的溶栓治疗,病例患者张某，男性，56岁，主因持续胸痛2小时入院2急性心肌,病历,患者王某，52岁，主因突发胸痛4小时入院，伴左肩部疼痛，伴胸闷，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，心电图示：窦性心律，、avF导联弓背抬高，含服“消心痛”不缓解。查体：血压：114/85mmH

2、g，神清，双肺呼吸音清，心率63次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。既往：糖尿病病史数年，口服药物治疗,3,急性心肌梗塞的溶栓治疗,病历患者王某，52岁，主因突发胸痛4小时入院，伴左肩部疼痛，,病历,患者黄某，男性，59岁 ，主因间断间断胸痛2天 ，加重10小时入院。查体：Bp 102/60mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿。既往高血压病史5年，平素血压控制可。心电图示：窦性心律，、avL、V3-V6导联ST段压低，、avL、V3-V6导

3、联T波低平、倒置；肌钙蛋白：0.52ng/ml；心肌酶：MYO 109.9ng/ml CK 259.0U/L HCY47.2umol/L。,4,急性心肌梗塞的溶栓治疗,病历患者黄某，男性，59岁 ，主因间断间断胸痛2天 ，加重1,病历,患者李某，62岁，主因间断胸闷18小时，加重3小时余入院。未诉胸痛，伴气短，开始为间断性，3小时前转为持续性。查体：BP 134/79mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/分，心音低钝，律齐，未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。既往：高血压病史数年，平素血压控制可；脑梗塞病史7年，无明显后遗症。心电图示：窦性心律，、avL、V1-

4、V6导联ST段弓背样抬高。,5,急性心肌梗塞的溶栓治疗,病历患者李某，62岁，主因间断胸闷18小时，加重3小时余入院,AMI治疗原则,年新版段抬高治疗指南强调的诊断应及时准确，不必等心肌酶结果；治疗应以血运重建包括溶栓和急诊为主，药物治疗为辅；目标是实现闭塞的冠脉再通，发病小时者，只要无禁忌证和时间耽误，溶栓和均可; 发病小时者宜首选；对于重症并发了心源性休克或心力衰竭患者，主张积极的治疗。,6,急性心肌梗塞的溶栓治疗,AMI治疗原则年新版段抬高治疗指南强调,急性心肌梗死的一般治疗,吸氧 绝对卧床 心电监护 阿司匹林300mg 嚼服 &波利维300mg 口服抗凝、扩冠、调脂、降低心肌耗氧量、解

5、除疼痛、改善心肌代谢及微循环等综合治疗。,7,急性心肌梗塞的溶栓治疗,急性心肌梗死的一般治疗 吸氧7急性心肌梗塞的溶栓治疗,急性心肌梗死再灌注治疗,1、介入治疗 ：直接PCI 、补救性PCI、溶栓治疗再通者的PCI。2、溶栓治疗3、紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 ：介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6-8小时内实行主动脉-冠状动脉旁路移植术。,8,急性心肌梗塞的溶栓治疗,急性心肌梗死再灌注治疗1、介入治疗 ：直接PCI 、补救性P,急性心肌梗死的溶栓治疗,1、溶栓治疗的适应症2、溶栓治疗的禁忌症3、常用溶栓药物简介及用药方法4、溶栓再通的指征5、溶栓过程中的注意事项。6、溶栓的并发

6、症、局限性及溶栓后的辅助治疗7、补充及讨论,9,急性心肌梗塞的溶栓治疗,急性心肌梗死的溶栓治疗1、溶栓治疗的适应症9急性心肌梗塞的溶,AMI溶栓适应症,一、溶栓治疗的适应证（1）两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导）0.2mV，肢体导联0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时，年龄75岁（ACCAHA指南列为I类适应证）。 对前壁心肌梗死，低血压（收缩压100mmHg）或心率增快（100次min）的患者治疗意义更大。,10,急性心肌梗塞的溶栓治疗,AMI溶栓适应症一、溶栓治疗的适应证10急性心肌梗塞的溶栓治,AMI溶栓适应症,（2） ST段抬高，年龄

7、75岁，对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大，尽管研究表明，对年龄75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于75岁以下患者，治疗相对益处降低，但对年龄75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗（ACCAHA指南列为IIa类适应证）,11,急性心肌梗塞的溶栓治疗,AMI溶栓适应症（2） ST段抬高，年龄75岁，对这类患,AMI溶栓的适应症,ST段抬高，发病时间1224h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACCAHA指南列为 b类适应证）。,12,急性心肌梗塞的溶栓

8、治疗,AMI溶栓的适应症ST段抬高，发病时间1224h，溶栓治疗,AMI溶栓的禁忌症,（1）既往有脑出血病史，一年以内有其他类型的脑血管病史；（2）有已知的颅内肿瘤；（3）高危心肌梗死就诊时收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg。这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。,13,急性心肌梗塞的溶栓治疗,AMI溶栓的禁忌症（1）既往有脑出血病史，一年以内有其他类型,AMI溶栓的禁忌症,（4）近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）；（5）可疑主动脉夹层；（6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药国际标准化比率（INR）2.0-3.0，已知的出血倾向；（7）近期

9、（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏；,14,急性心肌梗塞的溶栓治疗,AMI溶栓的禁忌症（4）近期（24周）活动性内脏出血（月经,AMI溶栓禁忌症,（8）近期（3周）外科大手术； （9）近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺；（10）曾使用链激酶（尤其5天一2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；（11）妊娠；（12）活动性消化性溃疡；（13）有严重慢性高血压病史。,15,急性心肌梗塞的溶栓治疗,AMI溶栓禁忌症（8）近期（3周）外科大手术；15急性心肌,常用溶栓药物,一、第一代溶栓药物：包括尿激酶（urokinase，UK）、链激酶（s

10、treptokinase，SK），不具有纤维蛋白选择性。 1尿激酶，UK直接地激活纤溶酶原使之转化为纤溶酶，半衰期14一20分钟，但是降解纤维蛋白原和凝血因子的作用可以持续到12小时 24小时。UK无抗原性，不引起过敏反应。,16,急性心肌梗塞的溶栓治疗,常用溶栓药物一、第一代溶栓药物：包括尿激酶（urokinas,常用溶栓药物,用法：150万U左右于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500 10000U，每12小时1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。试验显示， 150万U UK溶栓后90分钟，梗死相关动脉开通率为53， TIMI3级为28.3。,17,急性心肌梗塞的溶栓治疗,常用溶栓

11、药物用法：150万U左右于30分钟内静脉滴注，配合肝,常用溶栓药物,2链激酶（SK），SK不直接激活纤溶酶原，而是通过与纤溶酶原结合成链激酶-纤溶酶原复合物，间接地激活纤维蛋白溶解系统，使纤溶酶原转化为纤溶酶。半衰期为23分钟29分钟。SK具有抗原性，有4使用SK溶栓的病人发生过敏反应，过敏性休克发生率05，低血压较常见。,18,急性心肌梗塞的溶栓治疗,常用溶栓药物 2链激酶（SK），SK不直接激活纤溶酶原,常用溶栓药物,给药方法：150万IU溶解于5%葡萄糖100ml，静脉滴注1小时。配合肝素皮下注射750010000U，每12小时一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次试验显示：SK150万

12、U十皮下肝素静脉溶栓后90分钟，IRA开通率为54，TIMI3级为29，颅内出血发生率0.3。,19,急性心肌梗塞的溶栓治疗,常用溶栓药物给药方法：150万IU溶解于5%葡萄糖100ml,常用溶栓药物,二、第二代溶栓药物 有重组组织型纤溶酶原激活剂（rtpA)、乙酸化纤溶酶原一链激酶激活剂复合物（APSAC）、前尿激酶（ProUK）。rtPA是一种体内自然存在的纤溶酶原激活剂，它选择性溶解血栓中的纤维蛋白，不产生全身纤溶状态。其天然抑制剂为纤溶酶原激活剂抑制剂-l（PAI-l），半衰期短，所以再闭塞的发生率较高。,20,急性心肌梗塞的溶栓治疗,常用溶栓药物二、第二代溶栓药物20急性心肌梗塞的溶

13、栓治疗,常用溶栓药物,注射用阿替普酶的给药方法：1、发病6小时：90分钟加速给药法 15mg 静脉注射 50mg 30分钟静点完毕 35mg 60分钟静点完毕2、发病6-12小时： 3小时给药法 10mg 静脉注射 50mg 60分钟静点完毕 40mg 120分钟静点完毕,21,急性心肌梗塞的溶栓治疗,常用溶栓药物注射用阿替普酶的给药方法：21急性心肌梗塞的溶栓,常用溶栓药物,1、急性肺栓塞 100mg2小时静点完毕最常用的给药方法：10mg在1-2min静脉推注，90mg在2小时内静脉滴注。2、急性缺血性脑卒中 推荐剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg，总剂量的10%静脉推注，剩余量在

14、1小时内滴完，治疗应在发生症状的3小时内开始。,22,急性心肌梗塞的溶栓治疗,常用溶栓药物1、急性肺栓塞22急性心肌梗塞的溶栓治疗,常用溶栓药物,三、第三代溶栓药物 主要特点是半衰期长，适合静脉推注，包括tPA的变异体retePlase（rpA）、lanotePlase（nPA和tenectePlase(TNKtPA)及葡激酶（SAK）。,23,急性心肌梗塞的溶栓治疗,常用溶栓药物三、第三代溶栓药物23急性心肌梗塞的溶栓治疗,常用溶栓药物（第三代）,重组纤溶酶原激活剂（rPA）（瑞替普酶）半衰期15分钟给药法：静推，1000万U2次，每次缓慢静推至少两分钟，间隔30分钟比t-PA更快恢复血流,

15、24,急性心肌梗塞的溶栓治疗,常用溶栓药物（第三代）重组纤溶酶原激活剂（rPA）（瑞替普,常用溶栓药物（第三代）,葡激酶（SAK）1908年MUCK发现于金黄色葡萄球菌（血块溶解）SAK与纤溶酶原结合后遇FIB时才具纤溶活性（间接与特异性的基础）血浆中SAK纤溶酶原复合物被2抗纤溶酶抑制对富含血小板血栓亦有作用（与SK不同）亦有抗原性用法：20mg, 30分钟静滴,25,急性心肌梗塞的溶栓治疗,常用溶栓药物（第三代）葡激酶（SAK）25急性心肌梗塞的溶栓,常用溶栓药物,溶栓剂的选择 临床医生遇到适宜溶栓治疗的AMI病人时，必须认真评价病人的病死率危险和颅内出血的危险。 症状发作4小时内就诊的病

16、人，IRA的再灌注速度具有最重要的意义，应采用高强度的溶栓剂，例如加速tPA、rPA，只有死亡危险低的病人（如年轻病人、伴有面积小的下壁心肌梗死）和颅内出血危险增加的病人（如急性高血压）例外。在这些AMI病人中使用链激酶和加速tPA的选择大致相同。,26,急性心肌梗塞的溶栓治疗,常用溶栓药物 溶栓剂的选择26急性心肌梗塞的溶,常用溶栓药物,在胸痛不适发作后4小时和12小时之间就诊的AMI病人，IRA（梗死相关血管）的再灌注速度只有较少的意义，用链激酶和加速tPA通常是同等的选择。只是费用方面有差异。 症状发作后4小时至12小时之间就诊的AMI病人，老年下壁心肌梗死病人，血压高于100mmHg及

17、心率少于100次分，出于费用的考虑，链激酶可能比tPA更可取,27,急性心肌梗塞的溶栓治疗,常用溶栓药物 在胸痛不适发作后4小时和12小时之间就诊的,AMI溶栓再通的指征,冠状动脉造影（CAG） CAG是判断溶栓治疗后血管开通的金指标。标准的观察时间应为溶栓开始后90分钟，IRA的血流灌注为 TIMI II-III级 ，判定为开通。,28,急性心肌梗塞的溶栓治疗,AMI溶栓再通的指征 冠状动脉造影（CAG）28急性心,溶栓再通的指征,1、心电图抬高的ST段于2小时内回落50%；2、胸痛2小时内基本消失；3、2小时内出现再灌注心律失常；4、血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）等间接判断血栓

18、是否溶解。具备上述4项中2项以上者考虑再通，但第2项与第3项组合不能判定为再通.溶栓后早期ST段回落是预测心肌再灌注强有利的指标。,29,急性心肌梗塞的溶栓治疗,溶栓再通的指征1、心电图抬高的ST段于2小时内回落50%；,急性心肌梗塞的溶栓治疗培训课件,溶栓治疗的并发症及出血,1、过敏 ：大多数病人1年内接触链球菌或链激酶会产生不同程度抗体介导的抗链激酶效应。2、出血：颅内出血是溶栓治疗最严重的并发症。颅内出血的危险因素为：老年、女性、黑人、收缩压 140mmHg、舒张压100mmHg、中风病史、tPA用量高于 1.5mg/kg和低体重。,31,急性心肌梗塞的溶栓治疗,溶栓治疗的并发症及出血1

19、、过敏 ：大多数病人1年内接触链球菌,溶栓治疗的并发症及局限性,（l）静脉溶栓后，开通率6080，仍有残余狭窄，心肌缺血复发或冠脉再闭塞率达1520。（2）禁忌证使许多病人，特别是老年（40）不能接受溶栓治疗。（3）自静脉用药到血管开放有一定的时间延迟（45分钟）。（4）无创性再灌注指标特异性不高。（5）0.51.0因溶栓而致脑卒中的患者。,32,急性心肌梗塞的溶栓治疗,溶栓治疗的并发症及局限性（l）静脉溶栓后，开通率6080,溶栓治疗的辅助治疗,辅助治疗的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特别是后者。再堵的原因：血管痉挛、血小板聚集、凝块结合的凝血酶，部分溶解的凝块，和破裂斑块的致血栓

20、活性，严重残余狭窄，高剪切力，溶栓剂的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑块暴露，露出的自由凝血酶产生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收缩物及PAI1对抗溶栓溶栓剂激活上述过程再堵,33,急性心肌梗塞的溶栓治疗,溶栓治疗的辅助治疗辅助治疗的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防,溶栓治疗的辅助治疗,因此，溶栓过程中，抗血小板和抗凝是必要的辅助手段 阿司匹林已证明有效 而肝素效果尚有争议增加出血并发症 低分子肝素正在研究当中,亦有争议，II期临床证实其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期证实，,34,急性心肌梗塞的溶栓治疗,溶栓治疗的辅助治疗因此，溶栓过程中，抗血小板和抗凝是必要的辅,溶栓治疗

21、的辅助治疗,GPb/IIIa受体抑制剂：再通率高，但出血并发症高 目前临床证据表明，GP IIb/IIIa拮抗剂半量溶栓剂(rt-PA,r-PA)不仅增加再通率而且改善组织灌注，并且易化介入治疗。,35,急性心肌梗塞的溶栓治疗,溶栓治疗的辅助治疗GPb/IIIa受体抑制剂：再通率高，但,回顾,溶栓治疗开始后，患者血浆的凝血酶水平大幅度增高，尤其在溶栓后26 h内最为显著，24 h后方能恢复正常，此时的高凝状态对患者造成了很大的威胁，而阿司匹林对凝血酶造成的血小板聚集无作用，故需要加用抗凝药物。MWH作用于多种凝血因子，有强大的多途径抗凝作用。低分子肝素：抗凝效果好，灭活血小板FXa的作用强于普

22、通肝素；不引起血管渗透性增高，不加重微血管出血，因而出血并发症相对低；长期应用导致骨质疏松的并发症低；无需实验室监测凝血指标,36,急性心肌梗塞的溶栓治疗,回顾溶栓治疗开始后，患者血浆的凝血酶水平大幅度增高，尤其在溶,溶栓治疗后的肝素应用,尿激酶或链激酶溶栓后可不使用肝素或用LMWH制剂； 组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓者，由于该药 t1/2短（约46 min），相对容易再闭塞，因此对肝素具有更大的依赖性，故应首先静脉注射MWH，或在溶栓剂输注完毕后立即静脉点滴MWH。 剂量：溶栓前肝素首剂5000U入5葡萄糖或0.9氯化钠溶液100ml静脉点滴3060 min，继以1000Uh持续静

23、脉点滴48 h以上；低分子肝素钠0.4 ml，2次/d；依诺肝素，皮下注射，2次/d 。,37,急性心肌梗塞的溶栓治疗,溶栓治疗后的肝素应用37急性心肌梗塞的溶栓治疗,与溶栓有关的介入治疗的概念,直接PCI (Primary PCI): 不进行溶栓而直接PCI补救性PCI (rescue PCI ): 溶栓失败者紧急行PCI，前壁梗死可能更有益，对无症状下壁AMI者可能无益。即刻PCI：溶栓成功后立即对严重残余狭窄行PCI，目前资料显示无益处。延迟PCI：溶栓后27天对具有残余狭窄病变进行的PCI， 安全，可改善左室功能，对仍有缺血证据或多支病变者可能更有益。,38,急性心肌梗塞的溶栓治疗,与

24、溶栓有关的介入治疗的概念38急性心肌梗塞的溶栓治疗,补充,再灌注的严格定义：开始治疗后90分钟及症状开始后12小时恢复正常的冠脉血流（TIMI 3级） 46小时内：溶栓效果好，栓子短而易碎 812小时或更长者：栓子变长及“机化”, 溶栓效果差,39,急性心肌梗塞的溶栓治疗,补充 39急性心肌梗塞的溶栓治疗,病例,患者张某，男性，56岁，主因持续胸痛2小时入院查体: BP 118/64mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。既往体健。ECG: ST V1V4弓背向上抬高 ， 、 、avF 压低,40,急性心肌梗塞的溶栓治

25、疗,病例患者张某，男性，56岁，主因持续胸痛2小时入院40急性心,病历,患者王某，男性，52岁，主因突发胸痛4小时入院，伴左肩部疼痛，伴胸闷，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，心电图示：窦性心律，、avF导联弓背抬高，含服“消心痛”不缓解。查体：血压：114/85mmHg，神清，双肺呼吸音清，心率63次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。既往：糖尿病病史数年，口服药物治疗,41,急性心肌梗塞的溶栓治疗,病历患者王某，男性，52岁，主因突发胸痛4小时入院，伴左肩部,病历,患者黄某，男性，59岁 ，主因间断间断胸痛2天 ，加重10小时入院。查体：Bp 102/6

26、0mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿。既往高血压病史5年，平素血压控制可。心电图示：窦性心律，、avL、V3-V6导联ST段压低，、avL、V3-V6导联T波低平、倒置；肌钙蛋白：0.52ng/ml；心肌酶：MYO 109.9ng/ml CK 259.0U/L HCY47.2umol/L。,42,急性心肌梗塞的溶栓治疗,病历患者黄某，男性，59岁 ，主因间断间断胸痛2天 ，加重1,病历,患者李某，62岁，主因间断胸闷18小时，加重3小时余入院。未诉胸痛，伴气短，开始为间断性，3小时前转为持续性。查体：BP 134/79mmHg 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率84次/分，心音低钝，律齐，未闻及杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。既往：高血压病史数年，平素血压控制可；脑梗塞病史7年，无明显后遗症。心电图示：窦性心律，、avL、V1-V6导联ST段弓背样抬高。,43,急性心肌梗塞的溶栓治疗,病历患者李某，62岁，主因间断胸闷18小时，加重3小时余入院,谢谢,44,急性心肌梗塞的溶栓治疗,44急性心肌梗,