急性心梗诊断课件.ppt

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1、,急性心梗诊断,心内科,1,大家好,急性心梗诊断心内科1大家好,急性心肌梗死的诊断模式,缺血性胸痛病史；心电图的动态变化（有ST段动态变化和Q波）；血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）。,传统的诊断标准 3：2模式,以上3个条件中符合2个条件时，则可诊断心肌梗死。,2,大家好,急性心肌梗死的诊断模式 缺血性胸痛病史；传统的诊断标准,第二个“1”是指下列4项中的1项：心肌缺血症状;新出现病理性Q波;ST段抬高或压低；影像学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符合“1+1”模式时AMI诊断成立。,急性心肌梗死诊断新模式,1+1模式,第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK

2、-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。,3,大家好,第二个“1”是指下列4项中的1项：心肌缺血症状;新出现病,急性心肌梗死诊断新模式,1+1诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性很高心肌坏死生化标志物检测方法的问世。肌钙蛋白（I/T）：优选生化标志物特异性：几乎100%敏感性：很高，显微镜下小灶心梗持续时间长：714天,4,大家好,急性心肌梗死诊断新模式 1+1诊断模式的出现：主要是,急性心肌梗死诊断新模式,新模式的优势 过去诊断为严重的稳定性或不稳性心绞痛病人。凡心肌坏死生化标志物升高者均应诊断为小灶性心肌梗死。使心肌梗死临床诊断的敏性增高。,5,大家好,急性心肌梗死诊断新模式 新模式的

3、优势5大家好,心肌缺血稳定期,心肌缺血不稳定期,急性心肌梗死期,心肌梗死恢复期,心肌梗死慢性期,心电图,心肌酶和生化标志物,有变化,有变化,有变化,有变化,显著变化,无变化,无变化,无变化,无变化,TnI/CK-MBLDHAST,在ACS的不同时期，心肌酶和生化标志物只在AMI时升高，而在不稳定性心绞痛和MI恢复期时均正常，只能作为AMI的标志性诊断，而心电图则不同，在ACS,急性心肌梗死诊断新模式,6,大家好,心肌缺血心肌缺血急性心肌心肌梗死心肌梗死心电图心肌酶和有变化,心脏标志物的评价,心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜疾病肥厚型心

4、肌病快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞横纹肌溶解伴心肌损伤,cTn升高的非缺血性心脏病原因,7,大家好,心脏标志物的评价心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏,心脏标志物的评价,肺栓塞、严重肺动脉高压肾功能衰竭急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病炎症性疾病,如心肌炎、扩张性心肌疾病、心内膜炎、心包炎药物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤30体表面积者,cTn升高的非缺血性心脏病原因,8,大家好,心脏标志物的评价肺栓塞、严重肺动脉高压 cTn升高的非缺血性,9,大家好,9大家好,急性心肌梗死诊断新模式

5、,尽管标记物检测的敏感性、特异性高，但其升高有一定的时间段，一般在AMI后23小时才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及心电图改变,因而对AMI超急性期和急性期的诊断标记物不如心电图敏感和及时。心电图对AMI的诊断其他方法仍不能取代。,10,大家好,急性心肌梗死诊断新模式 尽管标记物检测的敏感性,心肌梗死全过程的心电图改变A正常B心肌缺血期；C心肌损伤期；D心肌坏死期；E亚急性期；F慢性陈旧期其中B、C、D相当于急性期的3个亚期，只是B图中的T波倒置应为超急性期的高尖T波,急性心肌梗死心电图再分期,11,大家好,心肌梗死全过程的心电图改变急性心肌梗死心电图再分期11大家好,常规胸导联,12,大家

6、好,常规胸导联12大家好,急性期,急性心肌梗死心电图再分期,13,大家好,急性期亚急性期慢性期超急性期急性早期（进展期）确定期ABC急,急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心电图的再分期A超急性期（高尖T波）B进展期或急性早期（ST段升高）C确定期（Q波出现）,急性心肌梗死心电图再分期,14,大家好,急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心电图的再分期急性心肌梗死心,心电图特征典型者：T波增高变尖呈帐顶状或尖峰状电压振幅可达2mV不典型者：T波仅有微细的外型变化振幅相对增高而无高尖T波出现,急性心肌梗死心电图再分期,15,大家好,心电图特征急性心肌梗死心电图再分期15大家好,ST段抬高的形态改变： ST

7、段改变的形态常呈斜型向上或弓背向上型，并与直立或升高T波的升肢融合形成类单向动作电位曲线，显著者形成墓碑样改变。急性期ST段的抬高呈多态性,急性心肌梗死心电图再分期,16,大家好,ST段抬高的形态改变：急性心肌梗死心电图再分期16大家好,A、凹面向上型,B.斜直型,C.凸面向上型,D.墓碑型,E.巨R波型,返回,17,大家好,A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型,ST段抬高的形态十分重要，当ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上时，心肌梗死的可能性较小,18,大家好,ST段抬高的形态十18大家好,ST段改变 ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。（1）标准：

8、2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2V3导联，男性0.2mv或 女性0.15mv；和（或）其他导联0.1mv （2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。,19,大家好,ST段改变 19大家好,20,大家好,20大家好,超急性期 （亦称超急性损伤期）,心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时，或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期的T波改变。此期若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。,21,大家好,超急性期 （亦称超急性损伤期） 心肌严重,急

9、性心肌梗死超急性期,22,大家好,急性心肌梗死超急性期22大家好,急性前间壁+前壁心肌梗死（充分进展期）,23,大家好,急性前间壁+前壁心肌梗死（充分进展期）23大家好,近期（亚急性期）,出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。,24,大家好,近期（亚急性期） 出现于,急性下壁+广泛前壁心肌梗死（亚急性期）,25,大家好,急性下壁+广泛前壁心肌梗死（亚急性期）25大家好,急性下壁心肌梗死（亚急性期）,26,大家好,急性下壁心肌梗死（亚急性期）26大家好,陈旧期（愈合期）,常出现在急性心肌梗死6个月之后或更

10、久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波 。,27,大家好,陈旧期（愈合期） 常出现在急性,急性前间壁+前壁心肌梗死（陈旧性）,28,大家好,急性前间壁+前壁心肌梗死（陈旧性）28大家好,急性前间壁+前壁心肌梗死（超急性期）,29,大家好,急性前间壁+前壁心肌梗死（超急性期）29大家好,30,大家好,30大家好,急性前间壁、前壁心肌梗死,31,大家好,急性前间壁、前壁心肌梗死31大家好,急性前间壁心肌梗死,32,大家好,急性前间壁心肌梗死32大家好,急性前间壁、前壁心肌梗死,33,大家好,急性前间壁、前壁心肌梗死33大家好,急性广泛前壁心肌梗死,34,大家

11、好,急性广泛前壁心肌梗死34大家好,急性下壁心肌梗死,35,大家好,急性下壁心肌梗死35大家好,ST、aVF弓背抬高，STV13下移,36,大家好,ST、aVF弓背抬高，STV13下移36大家好,ST、aVF弓背抬高，ST、aVL下移,37,大家好,ST、aVF弓背抬高，ST、aVL下移37大家好,非ST段抬高型心肌梗死,急性冠脉综合征广义包括：ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗，不稳定型心绞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛共称“非ST段抬高的急性冠脉综合征”，虽然两者的病因与临床表现极为相似，但缺血的程度、诊断标准仍有明显不同 。,38,大家好,非ST段抬高型心肌梗死 急性,

12、非ST段抬高型心肌梗死临床诊断,非ST段抬高型急性心肌梗死的心电图诊断依据：新发生的STT改变持续24小时以上。 非ST段抬高急性心肌梗死的临床诊断主要依据：临床症状、心电图改变及心肌生化标记物。,39,大家好,非ST段抬高型心肌梗死临床诊断 非ST段抬高,不稳定心绞痛与非ST段抬高型 心肌梗死的鉴别诊断,肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高UA,40,大家好,不稳定心绞痛与非ST段抬高型肌钙蛋白升高NSTE,ST段压低或T波改变：两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型ST段压低0.05mV 和或两个相邻导联T波倒置0.15mV.,41,大家好,ST段压低或T波改变：两个相邻导联上新出现ST段水

13、平或下斜,常见的非梗死性Q波,（1）病理性Q波标准不适合用在、V1、aVR导联，因为正常时这三个导联可出现“病理性Q波”。 （2）间隔部Q波：指小的非病理性Q波（在、aVL、aVf、和V4V6导联其宽度0.03秒，深度1/4R波振幅），见于预激综合征、梗阻型或扩张型心肌病、RBBB、左前分支阻滞、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心脏病等。,42,大家好,常见的非梗死性Q波 （1）病理性Q波标准不,定位诊断依据的演进,坏死性Q波：随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用，梗死面积的缩小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性Q波；坏死性Q波平均要在9小时才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊

14、断和定位的依据。,43,大家好,定位诊断依据的演进 坏死性Q波：随着急性心肌梗,急性右心室肌梗死，约占心肌梗死的发生率12%左右，一般是由右冠状动脉主干闭塞所致，少数为左回旋支闭塞所致。由于右室与左室下壁和后壁为同一支冠脉供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。单纯右室梗死较少见。,急性右心室肌梗死的特点,44,大家好,急性右心室肌梗死，约占心肌梗死的发生率12%左右，,1、右胸导联ST段抬高的意义：右胸导联ST抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性和特异性，其中又以V4R导联的价值最高。目前认为V4R导联ST段抬高超过0.1mv，诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感性82100%，特异性687

15、7%。但ST段抬高持续时间短暂，约一半患者胸痛12小时后即消失。,急性右心室肌梗死的心电图诊断,45,大家好,1、右胸导联ST段抬高的意义：右胸导联ST抬高,、右胸导联出现病理性波的意义：右胸导联出现新的病理性波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指征。正常人所有右胸导联不会均出现型，若在所有的右胸导联波群均呈型，且伴有段抬高，则符合右心室心肌梗死的心电图特征。,急性右心室肌梗死的心电图诊断,46,大家好,、右胸导联出现病理性波的意义：右胸导联出现新的病理,综上所述 ，心电图是诊断右心室心肌梗死的一种无创、迅速、可靠的方法。为减少漏诊的发生，对疑诊急性心肌梗死的病人，首次心电图

16、检查做18导联心电图，有助于提高心电图诊断患者心肌梗死部位的准确性，提高右心室心肌梗死的诊断率。,急性右心室肌梗死的心电图诊断,47,大家好,综上所述 ，心电图是诊断右心室心肌梗死的一种无创,STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型,V3R,V4R,V5R,48,大家好,STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的,STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型,返回,49,大家好,STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的,STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的Q

17、RS波呈“QS”型,返回,50,大家好,STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的,STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型,返回,51,大家好,STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的,再灌注治疗（溶栓和冠脉介入治疗）是急性心梗治疗的里程碑。心电图一直是评价再灌注疗效的无创性检查指标，及时、快捷、可靠。再灌注有效性心电图改变按出现时间先后依次为ST段、T波及Q波的改变。ST段改变是评价心肌微循环血流再通的“金标准”。,早期心肌再灌注有效的心电图表现,52,大家好,再灌注治疗（溶栓和冠脉介入治疗）是急性心梗治疗,ST

18、段改变 再灌注治疗开始后2小时内或相隔30min,抬高的ST段回降50%或再灌注治疗3h内ST段回降25%都属于ST段迅速回降。是观察心肌组织再灌注的有效客观指标。,53,大家好,ST段改变 53大家好,T波改变 再灌注治疗后1224h在ST段抬高的导联出现T波倒置（1mm）是心肌组织水平成功再再灌的心电图表现；提示冠脉血流、左室功能恢复较好，预后佳。T波倒置还可出现第二次加深的演变，以后转为直立。直立越早，左室心功能恢复越好。,54,大家好,T波改变 54大家好,病理性Q波 早期成功的再灌注治疗可缩小梗死面积：（1）降低坏死性Q波的发生率，使40%ST段抬高者可演变为非Q波心梗，（2）已出现的病理性Q波可有部分消失或变小。这种情况出现在AWI急性期，可能与顿抑心肌获救有关。,55,大家好,病理性Q波 55大家好,谢 谢 !,56,大家好,谢 谢 !56大家好,谢谢,57,大家好,谢谢57大家好,