康复评定——心肺功能评定课件.ppt

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1、心肺功能评定,心肺功能评定,学习目标,掌握心肺运动试验的概念、相关术语、基本测试流程。熟悉心肺运动试验的设备、方案、心功能分级。了解评定指标及意义。掌握6分钟步行试验的评定方法。自学肺功能评定的方法。,学习目标 掌握心肺运动试验的概念、相关术语、基本测试流程。,收缩和舒张,分泌神经递质与激素,特殊传导系统（兴奋性、自律性、传导性及不应性）,维持全身血液循环,收缩和舒张分泌神经递质与激素特殊传导系统（兴奋性、自律性、传,内外环境的气体交换，为全身组织细胞供应氧气并清除二氧化碳，以维持最佳内环境。,内外环境的气体交换，为全身组织细胞供应氧气并清除二氧化碳，以,康复评定心肺功能评定课件,康复评定心肺

2、功能评定课件,康复评定心肺功能评定课件,1990年2012年中国城乡居民心血管病死亡率变化,中国心血管病报告（2013）,1990年2012年中国城乡居民心血管病死亡率变化 中国心,2012年中国城市居民主要疾病死因构成比（%）,中国心血管病报告（2013）,2012年中国城市居民主要疾病死因构成比（%） 中国心血管病,2012年中国农村居民主要疾病死因构成比（%）,中国心血管病报告（2013）,2012年中国农村居民主要疾病死因构成比（%） 中国心血管病,康复评定心肺功能评定课件,康复评定心肺功能评定课件,康复评定心肺功能评定课件,对于冠状动脉疾病心脏康复的改善效果,48个前瞻性研究结果的总

3、结报告（患者人数总计8940人），对于冠状动脉疾病患者相比通常的治疗，进行心脏康复可以使总死亡率减少20%，心脏疾病死亡率减少26%，非致死性心梗的发病率减少21%。（Am J Med 2004; 116: 682-92）,对于冠状动脉疾病心脏康复的改善效果 48个前瞻性研究结果的,对于稳定型心绞痛康复治疗和PCI手术治疗效果的比较,101名稳定型心绞痛患者分为运动康复治疗组和经皮腔内冠状动脉介入（PCI）手术组，观察12个月。结果显示：缺血性心脏危险事件（心死亡、脑卒中、心肺停止、冠状动脉搭桥手术CABG、PCI手术、不稳定型心绞痛住院）发生率，运动组比PCI组明显减少（88%vs70%,

4、P=0.023），治疗费用节省近50%（3429美元vs6956美元, P0.0001）。 （Circulation 2004； 109:1371-78）,对于稳定型心绞痛101名稳定型心绞痛患者分为运动康复治疗组和,PCI手术后运动康复治疗的效果,PCI术后患者分为运动治疗组和非运动治疗组，运动治疗组实施6个月的运动疗法。结果显示：6个月后的冠状动脉狭窄再次发生率2组间无明显差别，但是运动组的运动能力（VO2max）及QOL有明显改善，33个月后运动组的心脏危险事件（心死亡、急性心梗、CABG、PCI手术、再住院率）发生率相比非运动组明显减少。 （J Am Coll Cardiol 2001

5、； 37:1891-1900）,PCI手术后运动康复治疗的效果 PCI术后患者分为运动治疗,对于心衰运动康复治疗的长期效果,总结了9篇关于心衰、左心室功能低下实施运动康复治疗效果的报道，共801名患者（平均年龄61岁，NYHA2.6度， LVEF28%， peak VO215.4mL/kg/min）分为运动组（395人）和对照组（406人）。结果显示：在运动组观察到了更低的生存率和危险事故发生率。 （BMJ 2004；328:189-192）,对于心衰运动康复治疗的长期效果 总结了9篇关于心衰、左心室,案 例,罗阿姨 57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体重68kg。有心脏病家族史。近期（将

6、近1个月）感觉憋气，走得快些或上楼时会有心慌、气短的感觉。去社区医院做安静的心电图、超声心动图，均未发现异常。问题：请先分析病例的情况，可能存在什么问题？ 有哪些信息我们还没有得到？如何获取？ 应建议罗阿姨下一步应该怎么做？ 怎么帮她找出身体问题？,案 例罗阿姨 57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体,问询 （方式？ 内容？）,问卷，病史、家族病史、生活习惯（饮食、爱好体力活动、吸烟否）、目前症状、治疗情况、服药情况、受教育情况、精神情况,体格检查（内容？）,心率、血压、腰围、臀围、体脂成分、安静肺功能特殊病例：24h动态心动图、负荷超声心动图、 心肌灌注显像、冠状动脉造影血液生化指标：血常

7、规 血糖（空腹、口服糖耐量试验）、 血脂四项（TG、TC、LDL-C、HDL-C） 高敏C反应蛋白（hs-CRP） 脂蛋白、肝肾功能指标尿常规,SF-36健康调查简单量表,PHQ-9，GAD-7量表,BMI超重、体脂%30%、中心肥胖、血脂超标、hs-CRP高、服药未见好转,问询 （方式？ 内容？）问卷，病史、家族病史、生活习惯（饮食,案 例,罗阿姨 57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体重68kg。有心脏病家族史。近期（将近1个月）感觉憋气，走得快些或上楼时会有心慌、气短的感觉。去社区医院做安静的心电图、超声心动图，均未发现异常。我们已经完成了什么？获得的信息有什么用？接下来需要做什么？,

8、运动试验,案 例罗阿姨 57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体,什么是心肺运动测试？应 用 范 围相 关 术 语常 用 设,心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing,CPET） 通过测量气道内气体交换、血压、心率、心电图、临床症状与体征等对同一运动应激的各种反应，来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际负荷能力）和机体对运动的耐受能力。,心肺运动试验（cardiopulmonary exercis,外周循环,肺循环,外周肌肉的氧利用存在影响,心脏氧转运功能低下,氧交换能力下降,CPET原理：内外呼吸偶联的气体运输机制,QCO2QO2 ,运动时,每搏量心率

9、,气体交换呼吸频率,外周肌肉的氧利用存在影响,心脏氧转运功能低下,氧交换能力下降,外周肌肉的氧利用存在影响,心脏氧转运功能低下,外周循环肺循环外周肌肉的氧利用存在影响 心脏氧转运功能低下氧,CPET的可以用于以下情况：1、鉴别诊断 当呼吸困难和运动受限的原因不确定时，可 用于确定限制气体运输的具体器官系统。2、残障评估 可提供运动能力的客 观指标和运动能力的受损程度。3、康复治疗 指导医师制定物理康 复治疗的运动方案。4、外科手术前风险评估5、心衰严重程度分级6、评定治疗的效果 7、其他。,CPET的可以用于以下情况：,相关术语,评定运动强度的3个主要指标 心率 最大心率=220-年龄/195

10、-年龄 摄氧量ml/Kgm-1 梅脱 每公斤体重，从事1分钟活动，消 耗3.5 ml的氧，其运动强度为1MET。 1MET=3.5mlO2/Kgm-1 ,相关术语评定运动强度的3个主要指标,常见的体力活动对应的MET值分类表,*表示在硬地面进行的活动 MET值存在较大的个体差异 引自Physical Activity and Public Health Updated Recommendation for Adults From the American College of Sports Medicine and the American Heart Association,常见的体力活动对

11、应的MET值分类表低强度3.0METs中等,低强度3.0METs中等强度较大强度6.0METs家务活,低强度3.0METs中等强度较大强度6.0METs休闲娱,评定心脏功能和制定运动处方的三个专用指标： 功能能力（Function Capacity F.C.） 机体在尽力活动时，所能达到的最大MET值。 健康人，F.C.相当于与最大吸氧量相应的MET 值。计算方法： F.C.=VO2max(ml/Kgm-1)/3.5(ml/Kgm-1) 年老、体弱、有病的人， F.C.只相当于在没有出现，或刚出现异常时，所能达到的吸氧量水平的相应MET值。,评定心脏功能和制定运动处方的三个专用指标： 功能能力

12、,运动能力（Exercise Capacity,E.C.） 即进行心脏进行锻炼时，应达到并保持的运动强度。通常以F.C.%来计算，单位为MET。靶心率（Target Heart Rate,THR） 通过心脏功能能力评定之后，确定的心脏锻炼时，所应达到和保持的心率。,运动能力（Exercise Capacity,E.C.）,康复评定心肺功能评定课件,运动试验常用的设备,运动试验常用的设备,两种记功器的比较,两种记功器的比较自行车记功器固定跑台优点价格低 占地面积小全,试验方案,递增负荷运动试验二次台阶试验,试验方案递增负荷运动试验,递增负荷运动试验（Graded Exercise Testing

13、,GXT）： 在试验过程中，逐渐增加负荷强度，同时测定某些生理指标，直到受试者达到一定强大的一种运动耐量实验。,递增负荷运动试验（Graded Exercise Testi,递增负荷运动试验的分类,按终止试验的标准分类： 最大强度运动试验 次大强度运动试验（亚极量运动试验） 症状限制最大强度运动试验* 受试者在心率、血压、心电、呼吸、主观感觉、 客观表现任一方面出现异常，终止试验。 低水平运动试验* 心率130-140b/min 血压最高达160mmHg，用于 心肌梗死或术后早期康复。,递增负荷运动试验的分类,按试验目的分类 诊断性递增负荷运动试验（危险性大） 运动医学递增负荷运动试验 预防、

14、监督及康复性递增负荷运动试验按试验方案分类 单级运动试验 多级运动试验,按试验目的分类,禁 忌 症,禁 忌 症绝对禁忌症相对禁忌症急性心肌梗死（2天内）左冠状动,阶梯式递增方案（左）斜坡式递增方案（右）,常用,阶梯式递增方案（左）斜坡式递增方案（右）常用,跑台试验方案（平板运动试验）,BRUCE方案,健康人用,跑台试验方案（平板运动试验） 分级速度坡度(%)时间(min,改良Bruce方案,注：坡度1度=1.75%。（据：汤亚明等 心脏负荷试验 2005）,年老体弱者用,该方案每3分钟负荷就有大幅度的增加，是生理反应的变化倾向与与增加的负荷不一致，估算的运动能力会偏高，难以精确描述缺血性EGC

15、或心绞痛的阈值。,改良Bruce方案速度坡度(%)时间(min)代谢当量(ME,Naughton跑台试验,Naughton跑台试验速度坡度(%)时间(min)代谢当量,Balke方案,Balke方案,心肌梗死后运动试验方案（低水平运动方案）,速度坡度(%)时间(min)代谢当量11.2032.121.,个性化方案总测试时间控制在8-12min内 如老人、缺乏锻炼、心血管/肺部疾病患者功率自行车每分钟增加10-15瓦，平板测试，每分钟坡度增加1%-3%，速度保持在2.4-4.0km/h,个性化方案,案 例,罗阿姨 57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体重68kg。有心脏病家族史。近期（将近1个

16、月）感觉憋气，走得快些或上楼时会有心慌、气短的感觉。去社区医院做安静的心电图、超声心动图，均未发现异常。我们已经知道了什么？选择什么方案？可以开始测试了吗？接下来还需要做什么？,案 例罗阿姨 57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体,测试前说明,知情同意书内容：（1）试验目的及说明；（2）可能出现的风险及不适；（3）受试者的责任；（4）预期获得的益处；（5）要求；（6）医学记录的用途；（7）自愿参加；（8）受试者、保证人内科医生或授权代表签名。应包括急救的过程和所需的设备，项目必须确保救护人员受过相应培训并得到试用相关急救设备的授权。最好有医院的风险机构、伦理委员会、法律顾问来决定参与者可接受

17、的知情同意书内容是否合适。,测试前说明 知情同意书,受试者说明书在测试3小时之内禁食、不饮酒、不喝咖啡。测试当天要注意休息，避免当天参与明显费力的体力活动或运动。受试者着装。（宽松衣服、运动鞋）如果是门诊患者，测试可能会疲劳，可带陪伴者。如测试出于诊断目的，病人最好停止服用心血管处方药，但须经内科医生许可。如受体阻滞药、钙拮抗药停3d。如测试出于评价功能或制定运动处方的目的，病人可继续按日常需要服药。受试者提供自己所服药物名称、剂量、次数，尤其是测试前最后一次的实际服药量。受试者可随身带药。在测试前24小时要喝充足的水。,受试者说明书,测试工作准备,测试工作准备实验室准备实验人员准备保护个人隐

18、私 内科医生,案 例,罗阿姨 57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体重68kg。有心脏病家族史。近期（将近1个月）感觉憋气，走得快些或上楼时会有心慌、气短的感觉。去社区医院做安静的心电图、超声心动图，均未发现异常。开始运动试验评定,案 例罗阿姨 57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体,递增负荷运动试验的基本方法及流程,筛查,临床诊断排除禁忌症者；体格检查、家族史、病史、药物使用调查；对体检结果进行分析评定及建议。,负荷前,测试安静心率、血压和心电图。（测试体位与试验体位一致）,递增负荷运动试验的基本方法及流程筛查临床诊断排除禁忌症者；负,自行车,试验准备,工作人员的准备（设备安装、准备主观

19、用力感觉等级表（RPE）、填表）受试者准备（衣着、心理）,调节坐高,与股骨大转子齐平，受试者上车。,绑好血压计袖带 计时器调“0” 调好节拍器,自行车试验准备工作人员的准备（设备安装、调节坐高与股骨大转子,运动心电监护电极固定,运动心电监护电极固定,呼吸面罩和动态血压的佩戴,呼吸面罩和动态血压的佩戴,开始试验,开启功率自行车、调节阻力设定起始负荷受试者开始按节拍器的节律蹬车,试验中指标测定,HR 每分钟最后10s 1次血压 每级最后一分钟 1次心电图 每分钟最后10s记录1次注意心电示波的变化吸氧量 每分记录 1次受试者主观感觉（RPE）,开始试验开启功率自行车、调节阻力设定试验中指标测定HR

20、 每分,RPE主观运动感觉特征6（安静）7非常轻松89很轻松1011,分析有没有终止指征,终止试验 受试者尽快卧床测恢复期前5min每min末心率、心电及1、3、5min 血压,Y,N,加负荷,再分析,Y,每隔5min测一次上述指标,接近安静水平结束试验,评定F.C.、计算E.C.及THR记录试验结束原因,分析有没有终止指征终止试验 受试者尽快卧床YN加负荷再分析Y,选择固定跑台GXT的补充说明： （1）正式试验前，受试者练习跑台上行走，动作自然后，调速度、坡度，开始计时。 （2）如运动中无法测血压，应在试验停止后，测定即刻血压，定为最后一级血压。 （3）试验停止后，速度降至第一级，坡度将为“

21、0”，在慢走中测恢复期指标。,选择固定跑台GXT的补充说明：,终止试验的标准1.摄氧量 在最大强度运动试验时已达到最大摄氧量。2.心 率 15岁以上受试者，进行最大强度运动试验时，心率达到100最大心率，即220-年龄。进行次大强度运动试验时，心率达到85最大心率，或195-年龄。 虽未达到上述吸氧量或心率，如出现以下症状，也必须立即终止试验。,终止试验的标准,直测定法VO2max的判定标准：继续运动后，摄氧量的差小于5或150mLmin-1或2mLkg-1min-1（出现平台）。呼吸商成人大于1.10，少儿大于1.00，心率大于180次min-1 (马拉松运动员相对低一些)，血乳酸大于7mm

22、olL-1-8 mmolL-1。体力达到力竭状态，受试者不能保持原有的运动速度。继续运动时摄氧量出现下降。,直测定法VO2max的判定标准：,3.症 状 气急、呼吸困难、紫绀、头晕、耳鸣、恶心、胸闷、绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、严重跛行、身体摇晃、步态不稳、意识不清、面部有痛苦表情、面色苍白、出冷汗等。4.心 率 运动负荷不变或增加时，心率下降超过10次分、心跳节律显著改变,3.症 状,5、血 压 运动强度增加 收缩压下降，超过10mmHg， 收缩压上升，超过220-250mmHg ； 舒张压上升，超过110120mmHg； 或舒张压上升超过安静时。,5、血 压,6心电图改变常见的有 (1)S-

23、T段改变 S-T下降或上升超过0.2mv。判断时应注意基线的校正。 (2)心律失常 包括各种异位心动过速；频发(30)、多源或成对出现的早搏、R落在T上现象；房颤、房扑、室扑、室颤等。 (3)传导阻滞 以上房室传导阻滞或窦房阻滞，完全性束枝传导阻滞等；7受试者要求停止 8仪器设备失灵,6心电图改变常见的有,自行车GXT记录表,姓名：罗- 性别：女 年龄：57 检查日期： 检查者：安静心率：63b/min 安静血压：126/84mmHg身高：160 cm 体重：68kg要求作试验的原因: 近期（将近1个月）感觉憋气，走得快些或上楼时会有心慌、气短的感觉。与原心电图对比结果：无明显异常服用药物：试

24、验前数日内停药是否做过试验前体检：已做 未做过体检原因,自行车GXT记录表姓名：罗- 性别：女,分钟工作负荷心率血压心电图变化症状120W78220W753,恢复期心率：1120 2102 392 1576恢复期血压：1188/78 3138/74 15106/78恢复期症状：房颤 胸闷恢复时间：10分钟停止试验原因：ST段下降大0.2mv，房颤， 胸闷，气喘等最大心率：115bpm 靶心率（70-85%）80-100bpm 运动强度：60-80W,恢复期心率：1120 2102 392 1576,运动测试（运动心电图）,了解运动中的各项指标有无心肌缺血有无严重的心律失常血压是否过高或降低有无

25、心绞痛发作运动能力心率恢复时间,运动负荷试验,运动测试（运动心电图） 了解运动中的各项指标运动负荷试验,VO2max/峰值VO2,CPET获得的参数中，峰值摄氧量最为重要，是评价功能能力的金标准，并且已经被确定为心血管疾病患者最强的预后指标，峰值摄氧量也是确定理想运动强度的重要指标。引自Prakash M,Myers J,Ghayoumi A,Kokkinos P,Satoru Kodama等文献,VO2max/峰值VO2CPET获得的参数中，峰值摄氧量最为,运动耐量是预后最强预测因子,N=6213，因临床原因进行过运动平板试验者，其中3679例心血管病患者，平均随访6.2年，评估运动耐量对患

26、者预后的影响，将运动耐量5分位中最大的亚组作为参照，相对死亡风险为1，其余各亚组与其进行对比计算相对死亡风险,Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801,运动耐量是预后最强预测因子N=6213，因临床原因进行过运动,无氧阈（AT）AT对应心率氧脉搏峰值心率峰值心肌缺血时对应心率通气效率VE/VCO2斜率,无氧阈（AT）,最后测试结果患者峰值VO2为22.75ml/Kgm-1请计算她的FC？属于哪个级别？并进行危险分层。,纽约心脏协会心功能等级代谢当量关系,最后测试结果患者峰值VO2为22.75ml/Kgm-1请计,美国纽约心脏病学会（N

27、YHA）1928年心功能分级： 级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时 一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无 自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、 呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动 即引起上述的症状。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也 出现心衰的症状，体力活动后加重。,美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年心功能分级：,危险分层,低危患者与大多数成年人一样，可以在无监护条件下进行锻炼；中、高危患者应延迟运动，或在医生/康复治疗师监护下进行锻炼.,危险分层低危中危高危运动或恢复

28、期无心绞痛症状或心电图缺血改变,运动试验并发症的处理,头晕胸痛急性心肌梗死急性左心衰竭严重心律失常晕厥心脏骤停,发病率（1.2-2.4）/10000,心肌梗死、急性肺水肿及恶性心律失常,运动试验并发症的处理头晕发病率心肌梗死、急性肺水肿及恶性心律,徒手评估法6分钟步行试验2分钟踏步试验200米快速行走试验,徒手评估法,6分钟步行试验独立预测心衰致残率和病死率的因子，可用于评定患者心脏储备功能，评价药物治疗和康复治疗的疗效。 测6分钟内步行的距离。 距离150米，心衰程度严重 150-425米，中度心衰 426-550米，轻度心衰。,6分钟步行试验,THANK YOU,锐普PPT论坛chinakui转载：,THANK YOU锐普PPT论坛chinakui转载：,