康复科病历书写规范课件.ppt

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1、康复科病历书写规范,康复科病历书写规范康复科病历书写规范,康复科病历书写规范康复科病历书写规范康复科病历书写规范,12/15/2022,病历,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,10/2/2022病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,12/15/2022,重要性,档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况；管理：便于考核、评价。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规

2、范。,10/2/2022重要性档案：记录患者住院期间所经历的医疗活,12/15/2022,规范化病历,粗化：把康复科作为一个专科进行规范；细化：根据不同专业组的特点进行规范；神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体）老年性/慢性病：涉及多个系统,10/2/2022规范化病历粗化：把康复科作为一个专科进行规,12/15/2022,困难之处,临床医学：成熟；分科细，每个系统都有相应的规范要求；康复医学：大科设置，相对专业组；涉及面广，全科性质；规范化？,10/2/2022困难之处临床医学：,12/15/2022,康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，

3、其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写；但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。,10/2/2022康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，,12/15/2022,康复科病历书写基本规范要求,10/2/2022康复科病历书写基本规范要求,12/15/2022,入院记录,由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同；应简明扼要，重点突出。,10/2/2022入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上,12/15/2022,主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相

4、关联。功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间,10/2/2022主诉：,12/15/2022,现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况；主要功能障碍的特点及其发展变化情况；与疾病相关的主要并发症；发病后临床诊疗经过及结果；康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果；功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响；患者就诊目的；睡眠、饮食等一般情况的变化；与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。,10/2/2022现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、,12/15/20

5、22,与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。若存在两个以上不相关的未愈疾病时，可分段叙述或综合记录。,10/2/2022与本次患病有密切关联的其他疾病情况；虽与本,12/15/2022,既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史；预防接种史；手术史、外伤史、输血史；药物过敏史等。,10/2/2022既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳,12/15/2022,个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。婚育史

6、，女性患者的月经史。家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。,10/2/2022个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经,12/15/2022,体格检查,T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度；皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结；头部及其器官，颈部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、肿块等）；脊柱、四肢；神经系统；肛门及外生殖器。,10/2/2022体格检查T P 次,12/15/2022,专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征

7、。包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能；内脏功能，膀胱与直肠功能；神经反射；活动与参与功能。专科检查与一般体格检查内容无需重复。,10/2/2022专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相,12/15/2022,实验室及器械检查,记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果；应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。,10/2/2022实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器,12/15/2022,初步诊断：病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 医师签名：,10/2/2022初步诊断：病因病理诊断 主要功能障碍,12/

8、15/2022,康复科各专业病历书写规范,10/2/2022康复科各专业病历书写规范,12/15/2022,康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学科病历书写要求；但各专业另有重点需要强调。,10/2/2022康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学,12/15/2022,脑卒中康复,主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：左侧肢体活动受限六月余。左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。,10/2/2022脑卒中康复 主诉：写明患者就诊时最突出的功,12/15/2022,现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过

9、程及当前症状。包括：身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；功能障碍的内容、性质及程度；功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。,10/2/2022现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治,12/15/2022,既往史：重点记录可能与此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病

10、史；为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。,10/2/2022既往史：,12/15/2022,个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如：脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史；脑寄生虫病：个人史中与狗、猪接触史，有无生食食物史。,10/2/2022个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与,12/15/2022,体格检查一般检查,T、P、R、BP；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发；颅神经（眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反

11、射）；颈、气管、甲状腺、颈静脉；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛门、外生殖器。,10/2/2022体格检查一般检查T、P、R、BP；,12/15/2022,体格检查专科检查,神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、合作；言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；构音；WAB）；认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；MMSE，MoCA）；,10/2/2022体格检查专科检查神志（昏迷患者要评Gl,12/15/2022,10/2/2022,12/15/2022,西方失语成套测验（WAB）：是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大约1小时；失语商(AQ)，可以分辨出是否为正

12、常语言。最高分100分，正常值为98.499.6，AQ93.8可评为失语。操作商(PQ)和皮质商(CQ)，前者为非口语性检查的分数之和，可反映大脑的非口语性功能，即阅读、书写、运用、结构、计算、推理等；后者为大脑口语与非口语功能之和，可了解大脑认知功能的全貌。该测验还对完全性失语、感觉性失语、经皮质运动性失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。,10/2/2022西方失语成套测验（WAB）：,12/15/2022,10/2/2022,12/15/2022,10/2/2022,12/15/2022,步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，1

13、0米起立-步行时间；平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher征综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能力评定量表；,10/2/2022步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（,12/15/2022,10/2/2022,12/15/2022,10/2/2022,12/15/2022,被动关节活动范围（PROM）肌张力（改良Ashworth）肌力（MMT）感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）,10/2/2022被动关节活动范围（PROM）,12/15/2022,腱反射、阵挛；病理征：H

14、offmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力评定（Barthel指数）；认知能力评定（MMSE、MoCA、RMT、偏侧忽略组表）情感评定（SDS、SAS）,10/2/2022腱反射、阵挛；,12/15/2022,10/2/2022,12/15/2022,10/2/2022,12/15/2022,10/2/2022,12/15/2022,10/2/2022,12/15/2022,实验室及器械检查,头颅影像学检查,10/2/2022实验室及器械检查头颅影像学检查,12/15/2022,入院诊断,病因（脑梗塞；脑出血） 功能障碍1（X侧偏瘫） 功能

15、障碍2（失语症；构音障碍） 功能障碍3（血管性认知障碍） 功能障碍4（脑卒中后抑郁状态） 并发症（肩关节脱位；肩手综合征）合并症,10/2/2022入院诊断病因（脑梗塞；脑出血） 功能障,12/15/2022,脑外伤康复,现病史内需要记录：受伤原因及时间，头部着力部位；有无头痛、呕吐及意识状态；有无抽搐、大小便失禁及五官出血；伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳；感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。,10/2/2022脑外伤康复 现病史内需要记录：,12/15/2022,专科检查内记录脑高级功能、头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌张力、感觉

16、、腱反射及阵挛、病理征，活动及参与功能。,10/2/2022专科检查内记录,12/15/2022,入院记录,主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：双下肢活动受限六月余。四肢活动受限伴二便障碍六月余。,10/2/2022入院记录主诉：写明患者就诊时最突出的功能障,12/15/2022,现病史：造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向；高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折；肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理；脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程及临床诊疗过程；大小便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有

17、无尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，残余尿量及什么情况下漏尿；排尿是否需要辅助，排便频次）；呼吸情况及植物神经功能紊乱表现。,10/2/2022现病史：,12/15/2022,功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。,10/2/2022功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的,12/15/2022,既往史：重点记录可能与此次发病有关的病史；虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的

18、能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。,10/2/2022既往史：,12/15/2022,个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。,10/2/2022个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述与,12/15/2022,体格检查一般检查,T、P、R、BP；发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发；颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）；颈、气管、甲状腺、颈静脉；心、肺、腹部（有无粪块）；四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）；肛门、外生殖器有无畸形。,10/2/2022体

19、格检查一般检查T、P、R、BP；,12/15/2022,体格检查专科检查,脊柱：有无畸形、红肿、触压痛；球-肛门反射（肛门反射）；骶部感觉、运动；肢体运动功能（运动平面，运动评分），腹胸部呼吸运动；3个月以上SCI患者需进行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；肢体感觉功能（感觉平面，感觉评分）；,10/2/2022体格检查专科检查脊柱：有无畸形、红肿、,12/15/2022,被动关节活动范围（PROM）肌张力（损伤平面以下，双侧）双侧腱反射、阵挛；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力评定（改良Barthel指数）；情感评定（SDS、

20、SAS）；膀胱容量测定,10/2/2022被动关节活动范围（PROM）,12/15/2022,实验室及器械检查,脊柱脊髓影像学检查,10/2/2022实验室及器械检查脊柱脊髓影像学检查,12/15/2022,入院诊断,病因脊髓损伤（损伤平面，损伤程度） 功能障碍1（神经源性膀胱） 功能障碍2（神经源性直肠） 功能障碍3（自主神经过反射） 并发症1（压疮） 并发症2（异位骨化） 并发症3（骨质疏松） 并发症4（下肢深静脉血栓形成） 并发症5（抑郁状态）合并症,10/2/2022入院诊断病因脊髓损伤（损伤平面，损伤程度,12/15/2022,骨折及骨关节病康复,骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或

21、受暴力的部位，临床处理情况。骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。,10/2/2022骨折及骨关节病康复 骨折应叙述受伤原因、时,12/15/2022,疼痛应注明：起病情况；部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；性质（胀痛、酸痛、跳痛等）；时间（持续性或间歇性发作等）；程度（轻、重、较前减轻或加重）；特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进行性加重等）。,10/2/2022疼痛应注明：,12/15/2022,记录伴随症状之间及伴随症状与主要

22、症状之间的相互关系和必要的鉴别诊断资料。,10/2/2022记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的,12/15/2022,专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常部位等），后由医师检查。望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等。触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患部皮肤温度和动脉搏动。动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录。,10/2/2022

23、专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常,12/15/2022,内脏病康复,以导致主要功能障碍的内脏病作为主要疾病进行描述，针对引起主要功能障碍的原因、时间、病情演变经过、治疗及其效果等，具体参见各临床专科病历书写要求。,10/2/2022内脏病康复 以导致主要功能障碍的内脏病作为,12/15/2022,首次病程记录要求,10/2/2022首次病程记录要求,12/15/2022,首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论

24、(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,10/2/2022首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论,12/15/2022,简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写与诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴性症状和体征；要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速掌握患者的情况。,10/2/2022简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描,12/15/2022,入院诊断后增加项目：诊断依据：患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业）主诉；主诉中未涵盖但有助于诊

25、断或鉴别诊断的症状查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高或左/右侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级数实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。疾病分析：如果诊断不明需要提出诊断分析，列举2个以上疾病以供鉴别诊断。鉴别诊断：列举1-2个与本病相鉴别的病种，需描述该疾病的发病特点和有助于鉴别的功能障碍表现。,10/2/2022入院诊断后增加项目：,12/15/2022,康复问题：根据康复目标分析康复问题。康复目标：在患者入院时征询患者意见后制定，注意切实可行，能在规定的住院时间内达到；一定要有ADL目标。要有量化指标。康复计划：根据康复问题制定。,10/2/2022康复问题：

26、根据康复目标分析康复问题。,12/15/2022,病程记录要求,10/2/2022病程记录要求,12/15/2022,入院第二天主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见；入院第三天（副）主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标及康复计划；以后至少每3天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康复目标或康复计划等；,10/2/2022入院第二天主治医师查房：着重记录对诊断,12/15/2022,非常规检查项目需在病程中记录检查目的，要及时记录检查结果，异常结果要分析原因，是否需要复查等；每

27、30天做一次阶段小结，交接班记录可替代阶段小结；对患者的功能，每隔10-15天要复评，出院前要终评，需记在病程内；出院时需提供下一步康复计划（方案）。,10/2/2022非常规检查项目需在病程中记录检查目的，要及,12/15/2022,医患沟通书书写要求,10/2/2022医患沟通书书写要求,12/15/2022,住院天数超过7日者，都要有至少3次沟通；沟通内容入院：交代诊断、康复目标、康复计划；中期：修改康复目标、康复计划；较重要或有争议的用药；需要患者知情的病情变化等；出院：交代患者目前功能状态；出院后需要继续康复的内容或注意事项。,10/2/2022住院天数超过7日者，都要有至少3次沟通

28、；,12/15/2022,由于（副）主任医师查房后才能落实治疗，因此病程记录中的上级医师查房顺序应符合临床路径的要求；对于康复目标、康复问题及康复计划：收集问题分析问题解决问题；应先发现康复问题，根据问题决定目标，再由目标制定计划；如果存在的问题不属于最终目标的范围，可以不列入康复问题的范畴；康复计划应由医师、治疗师与护士共同评估并协商后制定，即三个部门在临床路径上应一致；,10/2/2022由于（副）主任医师查房后才能落实治疗，因此,12/15/2022,总结,病历书写目的；主诉：患者来就诊的最主要功能障碍，能直接导致诊断；现病史：围绕主诉对功能障碍情况进行详细描述；与现病直接相关或正在治疗的其他病史；既往史：与现病可能有关的病史，以及为了康复及功能训练的需要，对相关的重要系统的能力进行估价。,10/2/2022总结病历书写目的；,12/15/2022,病程记录不是流水帐，要突出重点，能反映功能障碍情况及变化。,10/2/2022病程记录不是流水帐，要突出重点，能反映功能,12/15/2022,10/2/2022,谢谢大家！,谢谢大家！,