带状疱疹及带状疱疹后神经痛培训课件.ppt

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1、带状疱疹及带状疱疹后神经痛,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,带状疱疹（Herpes Zoster）,水痘-带状疱疹病毒（Varicella-zoster virus，VZV）所致，沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征的皮肤病，常伴有明显的神经痛。,2,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,带状疱疹（Herpes Zoster）水痘-带状疱疹病毒（V,病 因,病因：水痘-带状疱疹病毒（VZV），又称人疱疹病毒3型（HHV-3）,双链DNA分子，只有一种血清型。人是VZV唯一宿主。,3,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,病 因病因：水痘-带状疱疹病毒（VZV），又称人疱疹病毒3,发病机制,病毒经呼吸道黏膜进入血液形

2、成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒潜伏于脊髓后根神经节或颅神经的感觉神经节内；当机体抵抗力下降时（如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等），潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行，到达该神经所支配区域的皮肤内复制，产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。,4,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,发病机制病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐,临床表现,（一）典型表现 红斑丘疹、丘疱疹水疱，簇集性分布。皮损沿某一周围神经呈带状排列。神经痛是本病的特征之一。病程一般23周，老年人为34周。,5,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,临床表现（一）典型

3、表现 5带状疱疹及带状疱疹后神经痛,临床表现,（二）特殊表现1眼带状疱疹（herpes zoster ophthalmicus）2耳带状疱疹（herpes zoster oticus）3其他不典型带状疱疹 顿挫型、不全型、大疱型、出血型、坏疽型、泛发型、播散型等。,6,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,临床表现（二）特殊表现6带状疱疹及带状疱疹后神经痛,系统损害,神经系统 急性或慢性脑炎、脊髓炎、无菌性脑膜炎、多神经根炎、运动神经病、轻度偏瘫、颅外周神经麻痹、视网膜炎等内脏受累 内脏播散导致肝、肺受累 死亡率达5%-15%,7,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,系统损害神经系统7带状疱疹及带状疱疹后神经痛

4、,集簇性的水疱大小不一致,水疱出现脐凹，而后结痂,8,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,集簇性的水疱大小不一致水疱出现脐凹，而后结痂 8带状疱疹及,炎性区域上的融合性水疱,水疱演变成结痂，如炎症剧烈则可形成瘢痕,9,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,炎性区域上的融合性水疱 水疱演变成结痂，如炎症剧烈则可形成瘢,诊 断,1) 红斑基础上的簇集性水疱2) 沿某一神经阶段分布3) 单侧排列4) 剧烈的神经痛 (neuralgia) 疱底刮取物涂片找到多核巨细胞和核内包涵体有助于诊断。,10,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,诊 断1) 红斑基础上的簇集性水疱10带状疱疹及带状疱疹后,Tzanck细胞涂片 水疱基底的细

5、胞学涂片，常见到多核巨细胞,带状疱疹皮肤活检显示水疱基底处的多核巨细胞,11,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,Tzanck细胞涂片 带状疱疹皮肤活检11带状疱疹及带状疱疹,治 疗,抗病毒抗炎止痛营养神经,12,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,治 疗抗病毒12带状疱疹及带状疱疹后神经痛,抗病毒药使用原则,皮疹出现72h内给药在前驱期或皮疹出现48h内给药效果更好一般使用7天，重症时抗病毒药可连续使用1014 天 注意不良反应（肾功能）,13,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,抗病毒药使用原则皮疹出现72h内给药13带状疱疹及带状疱疹后,抗病毒药物,阿昔洛韦 静脉点滴: 250mg-500mg， 2次/d, 5

6、-7天 口服: 200mg-800mg，5次/d，7天伐昔洛韦 口服: 500mg-1000mg ，3次/d，7天泛昔洛韦 口服: 250mg-500mg，3次/d，7天,14,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,抗病毒药物阿昔洛韦14带状疱疹及带状疱疹后神经痛,抗炎 皮质类固醇激素,单一使用时对预防 PHN 无效与抗病毒药联合使用可减轻症状和缩短病程,15,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,抗炎 皮质类固醇激素15带状疱疹及带状疱疹后神经痛,皮质类固醇激素,早期短程应用皮质激素： 机制 抗炎作用 修复变性的轴突和髓鞘 加速皮损愈合 缩短病程可减少后遗神经痛的发生 小剂量应用皮质类固醇不会引起感染扩散 强的

7、松30-40mg/d，隔日递减，10-12天完全停药,16,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,皮质类固醇激素早期短程应用皮质激素：16带状疱疹及带状疱疹后,止 痛,抗病毒治疗是缓解疼痛的基础NSAIDs 抗抑郁药抗惊厥药阿片类药外用制剂,17,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,止 痛抗病毒治疗是缓解疼痛的基础17带状疱疹及带状疱疹后神,营养神经治疗,神经营养药维生素B族甲钴胺腺苷钴胺,18,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,营养神经治疗神经营养药18带状疱疹及带状疱疹后神经痛,其他治疗,改善局部血液循环中医中药物理治疗外用药物,19,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,其他治疗改善局部血液循环19带状疱疹及带状疱疹后神

8、经痛,带状疱疹后遗神经痛 (Postherpetic neuralgia PHN),20,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,带状疱疹后遗神经痛 (Postherpet,带状疱疹后遗神经痛 (Postherpetic neuralgia PHN),定义:带状疱疹皮疹消退后持续疼痛90天以上。是带状疱疹发生率最高的严重并发症。发生率与患者年龄成正相关 60岁以下 5% 60-69岁 10% 80岁以上 20%,21,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,带状疱疹后遗神经痛 (Postherpetic neural,带状疱疹后遗神经痛 (Postherpetic neuralgia PHN),异常性疼痛(allod

9、ynia) 正常感觉缺失 疼痛增加 轻触和衣物摩擦诱发疼痛严重影响患者生活质量导致临床抑郁或性格改变,22,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,带状疱疹后遗神经痛 (Postherpetic neural,与PHN发生及疼痛程度最相关的早期因素,年龄前期症状急性期的皮损程度急性期的处置,23,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,与PHN发生及疼痛程度最相关的早期因素年龄23带状疱疹及带状,带状疱疹后神经痛的治疗,特点：疼痛严重 难治主要目标： 缓解疼痛 改善睡眠 提高生活质量,24,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,带状疱疹后神经痛的治疗特点：疼痛严重 难治24带状疱疹及带状,治疗PHN常用药物分类,三环类抗抑郁药

10、抗惊厥药阿片类药外用药,25,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,治疗PHN常用药物分类三环类抗抑郁药25带状疱疹及带状疱疹后,带状疱疹及带状疱疹后神经痛培训课件,抗抑郁药物,阿米替林：25mg, QN。每周可加量25mg,最大剂量150mg/d。多虑平：12.5-25mg，QN。最大剂量300mg/d不良反应 外周抗胆碱作用：口干、尿潴留、便秘、视物模糊 中枢抗胆碱能作用：幻觉、舞动症、谵妄 中枢神经系统：房室传导阻滞,27,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,抗抑郁药物阿米替林：25mg, QN。每周可加量25mg,最,抗惊厥药,常用药物 卡马西平 新一代药物加巴喷丁 普瑞巴林优点副作用小无须监测血药浓度

11、作用机制：卡马西平：阻滞钠通道加巴喷丁：阻滞钙通道、增强GABA作用普瑞巴林：阻滞钙通道,28,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,抗惊厥药常用药物 卡马西平 28带状疱疹及带状疱疹,抗惊厥药,加巴喷丁 100mg, TID开始，酌情增加，参考方案：第一天：100mg, TID第二天：200mg, TID第三天：300mg, TID第四天-第七天：400mg, TID此后每周增加300mg/d， 直至最大剂量3600mg/d卡马西平 100mg,TID开始，每周可增加100mg, 直至300mg，TID,29,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,抗惊厥药加巴喷丁29带状疱疹及带状疱疹后神经痛,阿片类药物,治疗

12、PHN有争议长期使用有嗜睡精神恍惚甚至成瘾的风险适用于伴有心肾肝损伤的老年人,30,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,阿片类药物治疗PHN有争议30带状疱疹及带状疱疹后神经痛,阿片类药物,曲马多双重作用机制：阿片受体弱激动剂抑制5HT和NA的再摄取用法：50-200mg, BID不良反应：头晕、恶心、呕吐,31,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,阿片类药物曲马多31带状疱疹及带状疱疹后神经痛,外用药物,利多卡因 单纯5%利多卡因贴剂，一次贴敷最长12小时，揭除12小时后可继续使用，最多4%药量进入血液循环辣椒素 长期应用，可以使神经末梢中P物质或其他贮存物质耗竭，从而减少或消除刺激从周围神经到高级中枢传递

13、,32,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,外用药物利多卡因32带状疱疹及带状疱疹后神经痛,其他药物,镇痛药麻醉性镇痛药泰勒宁（羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg）吗啡（美施康定）羟考酮（奥施康定）非麻醉性镇痛药NSAIDs：布洛芬、西乐葆、莫比可、双氯酚酸等,33,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,其他药物镇痛药33带状疱疹及带状疱疹后神经痛,其他药物,镇静药、催眠药/导眠药：苯二氮卓类：咪唑安定7.5-15mg, QN)、舒乐安定(1-2mg, QN)等导眠药：思诺思（5-10mg, QN)等,34,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,其他药物镇静药、催眠药/导眠药：34带状疱疹及带状疱疹后神经,物理治疗,激

14、光治疗：常用氦氖激光、半导体激光治疗早期应用低能量激光照射可预防PHN的发生 微波治疗：增加局部血液循环、加速新陈代谢降低感觉神经兴奋性的作用，从而减轻患者疼痛,35,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,物理治疗激光治疗：35带状疱疹及带状疱疹后神经痛,中医治疗,针刺艾灸电针拔罐,36,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,中医治疗针刺36带状疱疹及带状疱疹后神经痛,神经阻滞治疗,交感神经阻滞鞘内注射甲基强的松龙脊神经根阻滞或破坏神经毁损,37,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,神经阻滞治疗交感神经阻滞37带状疱疹及带状疱疹后神经痛,其他治疗,脊髓电刺激脑部电刺激方法 手术疗法,38,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,其他治疗脊髓电刺激38带状疱疹及带状疱疹后神经痛,结 语,早期确诊积极抗病毒 控制炎症治疗PHN的主要方法 药物：抗抑郁药、抗惊厥物、阿片类药 其他方法：神经阻滞、手术疗法综合治疗 以提高生活质量为目标,39,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,结 语早期确诊积极抗病毒 控制炎症39带状疱疹及带状疱,谢 谢！,40,带状疱疹及带状疱疹后神经痛,谢 谢！40带状疱疹及带状疱疹后神经痛,