心肌梗死(内科学第8版)课件.ppt
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1、第五讲:心肌梗死(内科学第7版),最新 PPT,1,最新 PPT,2,一、心肌梗死概念,概念是心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,最新 PPT,3,心肌梗死概念,临床特点:(1)持续的胸骨后剧烈疼痛。(2)发热、WBC,血清心肌酶增高。(3) 心电图进行性改变。(4) 可发生心律失常、休克或心衰(5)属急性冠脉综合征(ACS)的严重类型,最新 PPT,4,二、AMI 发病情况,男性多于女性发达国家多于发展中国家发病年龄年轻化趋势我国北方多于南方我国的发病率逐年增多,最新 PPT,5,美国发病情况,Inciden
2、ce in the United StatesEstimated 900,000 will suffer AMI this year565,000 will be new attacks 300,000 will be recurrent attacks42% of AMI pts will die within 1 yearApproximately half of these deaths occur before reaching the emergency department,*American Heart Association.-2004 Update,最新 PPT,6,北京发病
3、趋势,北京市AMI发病率增长趋势-单位:1/10万人口,最新 PPT,7,三、病因和发病机制,基本病因,诱因,冠脉粥样硬化冠脉栓塞、炎症冠脉痉挛、畸形,1、交感活动增强、冠脉张力增高;2、血液黏稠度增高-饱餐;3、左室负荷加重-负重、情绪;4、心排血量下降-休克、脱水、出血、手术、严重心律失常,不稳定性斑块溃破、出血血栓形成血管持续痉挛,AMI,严重、持久急性缺血达到20-30以上,冠脉闭塞,最新 PPT,8,寒冷!情绪高涨!饱餐!负重!,最新 PPT,9,不稳定性斑块又称易损斑块的主要特征活跃炎症(单核 / 巨噬细胞浸润) 大脂质池表面有薄纤维帽 内皮受损,血小板聚集 斑块裂隙 、溃疡、内出
4、血狭窄 90%,病因和发病机制,10,Lumen,LipidCore,Fibrous cap,Shoulder,Intima,Media,Elasticlamin,Internal,External,【动脉粥样硬化斑块的结构】,11,稳定斑块和不稳定斑块,最新 PPT,12,冠脉血管纵切面模式图,最新 PPT,13,病因和发病机制,最新 PPT,14,四、病理,冠脉病变多数AMI患者冠脉内可见粥样斑块,个别患者冠脉内可无严重的粥样斑块梗死的发生与累及冠脉支数及狭窄程度未必有平行关系,最新 PPT,15,冠状动脉解剖,最新 PPT,16,冠脉解剖分型,最新 PPT,17,病理,左主干:广泛左心室
5、;前降支:左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌;回旋支:左室高侧壁、膈面(左冠优势型)、左心房、房室结;右冠:左室膈面(右冠优势型)、后间隔、右心室、窦房结、房室结。,最新 PPT,18,病理,心肌病变:2030分钟少数心肌坏死12小时呈凝固性坏死伴炎症以后-液化形成肌溶灶随后-肉芽组织形成-纤维化,约6-8周瘢痕愈合。心包炎累及心包附壁血栓累及心内膜,最新 PPT,19,急性心肌梗死定义的演变,60-80年代:透壁MI和非透壁MI。80年代:Q波和非Q波MI,不稳定性心绞痛得到重视。90年代:STEMI和 NSTEMI的ACS, 强调在Q波出现之前进行干预。90年代起考虑了STE
6、MI与NSTEMI的病理生理基础、治疗及预后的明显差异。STEMI -血栓闭塞;NSTEMI-非闭塞性,以血小板为主的白色血栓。,-胡大一 主编心脏理论与实践 ,人民卫生出版社,2008.10,最新 PPT,20,-周玉杰,马长生主编ESC指南解读与实践,人民卫生出版社,2008.10,最新 PPT,21,病理,继发性病理变化心脏破裂心室游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂室壁瘤、陈旧性或愈合性心肌梗死(OMI或HMI),最新 PPT,22,五、病理生理,左室梗死-取决于梗死的部位、程度和范围。左室收缩功能:减弱舒张功能障碍:顺应性减低血流动力学变化:左心室压力曲线最大上升速度减低、舒张末期压力
7、增高、射血分数减低、心搏量和心排量下降、心率增快、血压下降大面积心梗:泵衰竭心源性休克和急性肺水肿,最新 PPT,23,病理生理,右室梗死单纯右室梗死少见血流动力学变化:右心房压力升高,高于左心室舒张末压,心排量减低、血压下降。,最新 PPT,24,病理生理,泵衰竭急性心肌梗死所致的心力衰竭Killip分级:级 尚无明显心衰;级 有左心衰,肺部啰音50%肺野;级 有急性肺水肿,全肺干湿啰音;级 有心源性休克心源性休克是泵衰竭的严重阶段,但如兼有肺水肿则情况最严重。,最新 PPT,25,病理生理,心室重塑左心室体积增大、形状改变梗死节段心肌变薄和非梗死节段心肌增厚,影响心室的收缩效应及电活动,最
8、新 PPT,26,六、临床表现,症状先兆:50%81.2%发病前数日有乏力、胸闷、频发心绞痛、以UA发作为主疼痛:持续、压榨感、濒死感、放射痛全身症状:发热、心动过速、白细胞增高等胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛、肠胀气,最新 PPT,27,临床表现,最新 PPT,28,临床表现,心律失常:最多见为室性,多发生在24小时内,注意5种室颤先兆其次为AVB多见于下壁心梗,及束支阻滞前壁心梗AVB:梗死广泛,提示左主干、两支以上病变低血压和休克:休克见于20%的患者,为心源性心力衰竭:主要是急性左心衰竭。发生率32%48%。严重者可发生肺水肿,最新 PPT,29,临床表现,心脏体征1、心率增快或减慢
9、、心界可大可正常;2、第一心音减弱,可有奔马律;3、可有心包摩擦音;4、心尖部收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音5、血压下降6、其他:如心律失常、心力衰竭及休克的相关体征,最新 PPT,30,临床表现,右室梗死特点最特异的改变:V3R、V4R、V5RST段抬高0.1mv典型三联征:低血压、无肺部啰音、颈静脉充盈或Kussmaul征(吸气时颈静脉充盈)急性下壁心肌梗死中,50存在右室梗死,有明确血流动力学改变的仅1015下壁伴右室梗死者死亡率明显增加,最新 PPT,31,七、实验室和其他检查:心电图,STEMI心电图特征性改变:,最新 PPT,32,STEMI心电图特征性改变示意图,最新 PPT,
10、33,最新 PPT,34,最新 PPT,35,最新 PPT,36,STEMI心电图的动态性改变分期 时间 心电图表现早期(超急性期) 数分钟 ST抬高T高大 无Q波急性期 小时日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出现近期(亚急期) 数周月 ST段正常Q波 T波改变陈旧期(愈合期) 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波,最新 PPT,37,STEMI心电图的动态演变过程,A正常时B、C超急性期D急性期E亚急性期F慢性期,最新 PPT,38,急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死,最新 PPT,39,急性广泛前壁心肌梗死,最新 PPT,40,急性广泛前壁心肌梗死,最新 PPT,41,陈旧性下壁心肌梗死,最新
11、 PPT,42,心电图,NSTEMI的心电图表现:第一类:无病理性的Q波有普遍性的ST段压低0.1mv,aVR、V1导联ST段抬高对称性T波倒置(注意:动态性的演变)第二类:无病理性的Q波无ST段的变化仅有T波的倒置,最新 PPT,43,心电图,NSTEMI的心电图动态性改变第一类:ST段普遍压低(aVR、V1除外)-T波倒置加深呈对称型ST-T改变数日或数周后恢复。第二类:T波改变在16个月内恢复,最新 PPT,44,心肌梗死的定位和定范围,定位下壁:、AVF前间隔:V1 、V2、V3广泛前壁:V1、V2、V3、V4、V5V6高侧壁:、AVL后壁:V7V8右室:AVR、V3RV5R,最新 P
12、PT,45,血心肌坏死标记物,天冬氨酸转氨酶(AST),应同时测丙氨酸转氨酶(ALT)ASTALT时方有意义,最新 PPT,46,血心肌坏死标记物,最新 PPT,47,血心肌坏死标记物,肌红蛋白:早期诊断,敏感,特异性不强cTn-I、cTn-T:敏感性好,特异性强,但持续时间长,不利于再次心梗的诊断。CK-MB:敏感性及特异性均较好,可早期诊断,或判断再次心梗心肌酶谱应强调动态改变,一成不变的酶学持续性的升高,几乎可排除心梗的诊断如进行性肌萎缩症心肌酶的浓度与心肌损害范围呈正相关,最新 PPT,48,超声心动图了解室壁活动(阶段性运动异常)、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全放射性核素 心肌显
13、象/血池扫描单光子发射计算机化体层显像(SPECT)及正电子发射体层显像(PET) 可观察心室壁的运动,判断心室功能及观察心肌的代谢变化,判断心肌的存活等。,其他检查,最新 PPT,49,八、诊断与鉴别诊断,WHO诊断标准典型的缺血性胸痛的临床表现特征性的心电图动态演变心肌酶学的动态改变,最新 PPT,50,诊断与鉴别诊断,老年患者、糖尿病患者常缺乏典型的胸痛表现,常以突发严重心律失常、休克、重度心衰为首发症状,突发较重持久的胸闷胸痛等一旦考虑到本病,应先按AMI处理,再尽快确诊对NSTEMI,血清肌钙蛋白测定价值更大,最新 PPT,51,新的AMI诊断指南:,心肌损伤标记物显著增高(CK-M
14、B、TnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断1) 新出现的病理性Q波2) ST-T动态改变3) 典型胸痛症状4) 心脏冠脉介入治疗后,最新 PPT,52,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征(ACS),持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,最新 PPT,53,诊断与鉴别诊断,鉴别诊断1、心绞痛2、急性心包炎3、急性肺动脉栓塞4、急腹症5、主动脉夹层,最新 PPT,54,诊断与鉴别诊断:心绞痛,最新 PPT,55,诊断与鉴别诊断:急性心包炎,最新 PPT,56,诊断与鉴别诊断,急性肺动脉
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