急性呼吸窘迫综合征ARDS培训课件.ppt
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1、定义(acute respiratory distress syndrome,ARDS),因肺内、外严重疾病导致的以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增加为基础,以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化,以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征,定义(acute respiratory distre,概述,第一次世界大战 创伤相关性大片肺不张第二次世界大战 创伤性湿肺19世界60年代 休克肺1967 Adult Respiratory Distress Syndrome1994 AECC Adult Acute Acute Lung Injury2012 Berlin Dif
2、inition,概述第一次世界大战 创伤相,病因及高危因素,肺部重症感染,肺炎各种新出现的流行性病毒综合征,误吸中毒有害气体,胎粪溺水烟雾有机磷中毒,创伤烧伤,肺部挫伤胸、颅脑损伤肺脂肪栓塞,休克肺灌注肺,脓毒症休克MODS体外循环大量输血,肿瘤化疗移植,白血病器官移植排异,机械通气损伤氧中毒,呼吸机相关损伤和肺炎,病因及高危因素肺部重症感染肺炎误吸胎粪创伤肺部挫伤休克肺脓毒,急性呼吸窘迫综合征ARDS培训课件,急性呼吸窘迫综合征ARDS培训课件,与侵袭的方式、强度及机体的反应有关,胸片:早期仅有肺纹理增多及少许片影大片间质和实质浸润、肺不张,病灶间肺充气正常大片融合或心脏边缘不清或消失,呈白
3、肺样改变胸部CT:早期可见肺间质渗出影;可不均匀呈重力依赖现象,早期为明显的低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒晚期二氧化碳潴留,呈呼吸和代谢性混合性酸中毒,临床表现,1症状、体征及临床过程与侵袭的方式、强度及机体的反应有关2胸,诊断标准,1994年美欧联席会议共识(AECC),ALI急性起病诊断标准ARDS急性起病1994年美欧联席会议,柏林ARDS的诊断标准,a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2(大气压/760) c 轻型病人可考虑无创通气,柏林ARDS的诊断标准时 限 已,AECC诊断标准的局限,AECC标准AECC局限性 柏林标准的修订病程急性起病无具体,无
4、论是AECC或柏林定义,都没有考虑成人和小儿ARDS在风险因素、病因、病理生理和预后方面的差异。,鉴于以上考虑,相关人士组织发起了小儿ALI共识会议(PALICC)。本次会议的目标是:(1)建立小儿急性呼吸窘迫综合征(pARDS)定义、分类,特别是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性;(2)为pARDS的支持治疗提供建议;(3)明确pARDS今后的研究重点,包括定义近期和远期预后。PALICC专家包括8个国家的27名专家,分别来自21个学术组织,这些专家均是近5年内致力于儿童ARDS及儿童危重症研究的学者。PALICC举行了三次会议,确定了会议的九个子主题,由于pARDS数据有限、可用证据的
5、水平低,以及pARDS临床实践的异质性,改良德尔菲方法被选定为本次共识的研究方法,并采用投票方式对建议进行表决。通过RAND/UCLA评分(分值范围从1到9)来进行判断。当所有专家的评分均不小于7分时,这项建议为强烈推荐。当至少有一个专家的评分低于7分且评分中位数不小于7分时,这项建议为一般推荐。对于那些一般推荐的建议,则根据专家的建议进行修改。修改后的建议被再次分发,进行下一轮电子评分。经过第二次电子评分,一些改写后的建议获得了强烈推荐,对于第二轮后,仍为一般推荐的建议,计算出每个一般推荐建议中,评分不小于7分的专家的人数。如果利用这种计算方法,那么强烈推荐就相当于95%以上的专家同意率。,
6、无论是AECC或柏林定义,都没有考虑成人和小儿ARDS在风险,急性呼吸窘迫综合征ARDS培训课件,年龄,ARDS包括从新生儿到青春期所有年龄段的儿童。然而,pARDS的排除标准应包括围生期特有的急性低氧血症原因,例如早产儿相关性肺病,围生期肺损伤(例如胎粪吸入综合征以及分娩期间获得的肺炎和脓毒症),或其他先天异常(例如先天性膈疝或肺泡毛细血管发育不良)(强烈推荐),年龄pARDS包括从新生,ARDS发病时间和诱因,导致pARDS明确病因引起的低氧血症症状和X线改变的时间必须在7 d以内(强烈推荐)。,ARDS发病时间和诱因 导致pAR,左心功能不全患儿pARDS的定义,左心功能不全的患儿,在满
7、足所有其他pARDS标准的情况下,如果急性低氧血症和近期的胸部影像学改变不能由急性左心心力衰竭或液体超负荷来解释时,可以诊断pARDS(强烈推荐)。,左心功能不全患儿pARDS的定义 左心功能不全的,影像学检查,胸部影像学上出现与急性肺实质病变一致的新的浸润影,是诊断pARDS的必要条件(强烈推荐),影像学检查 胸部影像学上出现,监测氧合的方法(低氧血症的确定),对于进行有创通气治疗的患者,推荐氧合指数(OI)(FiO2平均气道压(Paw)100/PaO2)作为肺疾病严重程度的主要指标,优于P/F的比值。对于接受无创面罩通气(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5cmH2O的患者,P/
8、F比值应该用于诊断pARDS。对于接受有创机械辅助通气的患者,当OI指数无法获得时,应用血氧饱和度指数(OSI)(FiO2Paw100/SpO2)评估儿童低氧血症来对患者pARDS的风险程度进行分层。对于接受无创面罩通气(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5 cmH2O的患者,当P/F比值无法获取时,氧饱和度/FiO2可以作为pARDS的诊断指标(强烈推荐)。,监测氧合的方法(低氧血症的确定)对于进行有创通气治,此次pARDS共识与2011年柏林会议的一个显著差异在于使用OI或OSI取代P/F比值来评价低氧血症并对ARDS分级,这样可以更客观地评价机械通气压力对氧合的影响。此外对无创
9、通气下及左心衰竭情况下如何判断有无ARDS给予了明确的定义,对ARDS的高危患儿也给予了界定(表2),便于早期发现及时干预。,此次pARDS共识与2011年柏林会议的一个显著差异在于使用,急性呼吸窘迫综合征ARDS培训课件,慢性心肺疾病患儿pARDS的定义,对于存在慢性肺部疾病接受吸氧、无创通气或者气管切开术进行有创通气治疗的患者,如果出现符合pARDS标准的急性表现(急性起病、损害病因明确、影像学表现为新发的肺实质改变),氧合情况从基础值急剧恶化符合pARDS氧合诊断标准,则可以考虑存在pARDS。对于紫绀型先天性心脏疾病患者,如果出现符合pARDS标准,氧合情况急剧恶化不能用基础疾病解释,
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