常见急危重症的快速识别要点和处置技巧培训课件.ppt

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1、一、常见急危重症的范畴,1,一、常见急危重症的范畴 1,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭。包括“六衰”：脑衰、心衰、呼衰、肝衰、肾衰、各种休克。衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。,2,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭。包括“六衰”：脑衰、心衰、,1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,3,3,2、各种休克(循环功能衰竭) 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、

2、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,4,2、各种休克(循环功能衰竭)4,3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,5,3、呼吸衰竭：5,5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。,6,5、肝功能衰竭：6,7、有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Blee

3、ding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）,7,7、有生命危险的急危重症五种表现7,二、急危重症的快速识别 要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,8,二、急危重症的快速识别 要点生命“八征”（T、P,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。1、体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。,9,通过对生命“八征”

4、的重点体格检查，来快速,2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,10,2、脉搏（P）：10,4、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。,11,4、血压（BP）：11,血 压 BPblood pressure,生命八征（1）,1,2,3,4,2,3,体 温 Ttemperatur

5、e,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,12,血 压 BP生命八征（1）123423 体 温 T,5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,13,5、神志（C）：13,格拉斯哥昏迷量表,体动项目 评分 语言项目 评分 睁眼项目 评分 遵嘱运动 6 回答切题 5 自主睁眼 4 疼痛定位 5 回答错误 4 呼唤睁眼 3 疼痛躲避 4 言语混乱 3 疼痛刺

6、激睁眼 2 刺激后反常屈曲 3 仅能发声 2 无反应 1 刺激后四肢过伸 2 无反应 1 无法评价 C 无反应 1 无法评价 T轻度：14-15分 仅需要密切观察。中度：9-13分 通常转归存在较大差异重度：8分 需要ICU治疗,14,格拉斯哥昏迷量表 体动项目,6、瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,15,6、瞳孔（A）：15,8、皮肤黏膜（S）： 皮肤

7、苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,16,8、皮肤黏膜（S）：16,皮肤粘膜skin & membrane,生命八征（2）,5,2,3,8,6,7,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,17,皮肤粘膜生命八征（2）523867 神 志 C 尿 量,三、急危重症的处理技巧,18,三、急危重症的处理技巧18,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳

8、定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,19,急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变19,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,20,1、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先2,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(e

9、mergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,21,患者病情按轻重缓急分为五类( critical patien,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,22,（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia

10、,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,23,（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,24,（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopal,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,25,（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）25,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏

11、电击除颤+复苏药物,26,（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）26,常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒,27,常见的水电酸硷失衡之类型：27,3、广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估

12、：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,28,3、广义的ABCD“万用”急救流程：28,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,29,A 第一步 第二步 第三步 第四步B,2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放

13、气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,30,2、最基本的五项急救首要措施30,4、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏A 判断+气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D 电击除颤+复苏药物（高级）,31,4、狭义的ABCD急救流程：31,5、现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,32,5、现场急救“七大”基本技术：32,（1）基础

14、生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）,33,（1）基础生命支持（BLS）：33,（2）基础创伤急救（BTLS）： 有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运,34,（2）基础创伤急救（BTLS）：34,6、各种支持疗法与高级手段：呼吸支持人工呼吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常脑功能支持降颅压、亚低温肾功能支持人工肾、血液净化肝功能支持人工肝、保肝药物,35,6、各种支持疗法与高级手段：35

15、,小结,通过对所谓生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。,36,小结 通过对所谓生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C,急危重症常用药物,37,急危重症常用药物37,ICU常用药物,药物分类,38,ICU常用药物 药物分类38,临床常用药物,1. 抗心功能不全药物,2.抗心律失常药物,3.抗心绞痛药物,5.抗休克活性药物,4.降压类

16、药物,共16个药物,39,临床常用药物1. 抗心功能不全药物 2.抗心律失常药物3.抗,ICU常用药物,抗心功能不全药物,40,ICU常用药物 抗心功能不全药物40,ICU系列小课（3）,几个概念：,2.常用药物： 西地兰、地戈辛、米力农、硝酸甘油 硝普钠、速尿、HCT、安体舒通,1.分类： （1）强心类 （2） 扩血管类 （3） 利尿药,41,ICU系列小课（3）几个概念：2.常用药物：1.分类：41,西地兰,机理,用法,速效强心苷；机理：增加心肌收缩力、减慢 心率、抑制传导用于：心衰、室上性心动过速 房纤、房扑,药动：静推时515min起效， 12h达最大效应用法：0.9NS 20ml 西

17、地兰 0.20.4mg iv 极量1.2mg/d,相对安全,42,西地兰机理用法速效强心苷；药动：静推时515m,地戈辛,机理,用法,中效强心苷；机理：增加心肌收缩力、减慢 心率、抑制传导,药动：口服12h起效， 有效浓度：0.82.0ng/ml用法：多口服，0.1250.25mg/d,注意事项,定期监测血药浓度，防止洋地黄中毒！,43,地戈辛机理用法中效强心苷；药动：口服12h,ICU系列小课（3）,洋地黄中毒：,处理：,临床表现：,心外：1.胃肠道反应 2.神经系统 3.其它心内：1.突发心衰加重 2.心律失常 3.其它,即刻停用药物 2.停用利尿及排钾药物3. 营养心肌 4.抗心律失常等

18、对症处理,44,ICU系列小课（3）洋地黄中毒：处理：临床表现：心外：1.胃,米力农,机理,用法,分类：非苷类强心药；磷酸二酯酶抑制剂；功能：增加心肌收缩力、血管 扩张，对心率影响小用于：顽固性心衰、难治性心衰,用法：0.9NS 20ml 米力农 7.5mg iv 0.9NS 250ml 米力农 10mg VD 0.35-0.75mg/kg/min,注意事项,1.只用于顽固性心衰2.血压低时慎用3.极量：1.13mg/kg/d,45,米力农机理用法分类：非苷类强心药；磷酸二酯酶抑,ICU常用药物,抗心律失常药物,46,ICU常用药物 抗心律失常药物46,利多卡因,Ib类抗心律失常药物降低心脏的

19、自律性、兴奋性，降低传导性，延长有效不应期，提高室颤阈用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑用法：首用：原液50100mg，iv，20分钟后可 重复，利多卡因1000mg+5%GS250ml， 用量14mg/min注意：房室传导阻滞慎用,47,利多卡因Ib类抗心律失常药物47,可 达 龙,即胺碘酮，类抗心律失常药物延长动作电位时间，从而降低心脏传导性，延长有效不应期，并可扩张冠脉属广谱抗心律失常药物，循证医学唯一未发现明确致心律失常副作用的药物用于：室上性、室性心律失常用法：口服： 0.2 tid 37d后改0.2 qd 注射：75mg0.9NS 20ml iv 225300mgNS 250ml

20、 VD 用量0.30.5mg/min副作用：肺纤维化、甲减 （相对安全）,48,可 达 龙即胺碘酮，类,心律平,I类抗心律失常药物降低心脏的兴奋性，应激性、降低传导性，延长有效不应期用于：室上性、室性心律失常及预激综合征用法：口服： 150mg tid 维持量 150mg qd 注射：70mg0.9NS 20ml iv 210mg0.9NS 250ml VD 用量15mg/min注意：严重心衰、病窦综合征及严重慢阻肺禁用,49,心律平I类抗心律失常药物49,ICU常用药物,抗心绞痛药物,50,ICU常用药物 抗心绞痛药物50,硝酸甘油,硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主， 降低心室充盈

21、压，扩张冠脉，降低血压。 用于：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心功能不全 用法：舌下含服：0.5mg 10分钟后可重复 静脉：NG 25mg5%GS 250ml VD 530ug/min注意事项：1.防止低血压 2.防止受体疲劳：间断停药， 小剂量维持,51,硝 硝酸酯类，扩张动、静脉，以扩张全身静脉为主，51,单硝酸异山梨酯 区别：对降低肺毛细血管契嵌压优于NG,故尤适用 于以肺充血症状为主的心功能不全患者，且对血 压影响平和，较安全 用法： 静脉： 40mg5%GS 250ml VD 530ug/min 注意事项：1.防止低血压 2.防止受体疲劳,鲁南欣康,52,单硝酸异山梨酯鲁南欣康52,I

22、CU常用药物,降压类药物,53,ICU常用药物 降压类药物53,利喜定/压宁定,1受体阻断剂，兼有中枢性降压作用，改善 心衰的血流动力学，不引起心动过速 用于；重度高血压、充血性心衰 用法：口服：60mg Bid 静脉： 25mg0.9NS 20ml iv 100mg5%GS 250ml VD 6mg/min 2mg/min维持相对安全,54,利喜定/压宁定 1受体阻断剂，兼有中枢性降压作用，改善5,强效、速效降压药 用于：高血压危象、高血压脑病、充血性心衰 用法： 静脉： 50mg5%GS 500ml VD 13ug/kg.min 注意事项：1.避光使用 2.防止低血压，心衰时用量要小 3.

23、防止硫氰化物中毒，连续使用 72h,硝普钠,55,强效、速效降压药硝普钠55,ICU常用药物,抗休克活性药物,56,ICU常用药物 抗休克活性药物56,多巴胺,激动B受体及受体（次要），兴奋多巴胺受体， 扩张冠脉，增加心肌收缩力，扩张肾动脉用于：各种休克、肾功不全致尿少、心衰用法：静脉：2040mg iv 150mg0.9NS 35ml 泵入 120ug/kg.min,即间羟胺激动受体，促去甲肾上腺素释放，从而升高血压多与多巴胺合用，50100mg并入,阿拉明,57,多 激动B受体及受体（次要），兴奋多巴胺受体，,肾上腺素,激动肾上腺素能、B受体，增加心肌收缩力， 调节全身血运，调动应激用于：

24、抢救过敏性休克、心脏骤停、局部止血用法：静脉：110mg iv,激动B受体，兴奋心脏抗休克、心脏骤停、提高心率用法：1mg 5% GS 500ml VD,异丙肾,58,肾 激动肾上腺素能、B受体，增加心肌收缩力，激,去甲肾上腺素,激动肾上腺素能受体，收缩血管，从而 提升血压 用于：抢救休克、局部（消化道）止血用法：静脉：1mg5% GS 250ml VD 0.10.3ug/kg.min 局部 ：0.9NS 100ml8mg 胃内注入,59,去 激动肾上腺素能受体，收缩血管，从而59,呼吸兴奋剂,中枢兴奋药通过直接兴奋延髓呼吸中枢，也可通过刺激颈动脉体和主动脉体的化学感受器反射性兴奋呼吸中枢。呼

25、吸加深加快，提高氧分压，降低二氧化碳分压。用于呼吸中枢抑制为主、通气不足引起的呼衰。肺炎、肺气肿、肺纤维化等肺换气功能障碍所致的呼衰不宜用。,60,呼吸兴奋剂中枢兴奋药60,呼吸兴奋剂,使用原则：呼吸肌功能要基本正常。必需保持呼吸道通畅，否则会触发呼吸肌疲劳，进而加重CO2储留。脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用。不可突然停药。,61,呼吸兴奋剂使用原则：61,呼吸兴奋剂,适应症：各种危重疾病所致的呼吸抑制或呼衰。COPD引起的缺氧和（或）CO2储留所致的呼衰，可作为抢救综合措施之一。中枢抑制药过量引起的意识障碍及呼衰。应用于新生儿窒息时，必需同时清除呼吸道分泌物，并辅以人工呼吸或机械通气、吸氧、纠酸、保暖等。,62,呼吸兴奋剂适应症：62,呼吸兴奋剂,尼可刹米 兴奋 呼吸中枢，外周感受器作用时间短，一次注射维持5-10分钟5%GS500ml+尼可刹米4-8支，20-30滴每分有效剂量和中毒剂量接近，应严密观察。出现烦躁不安、肌肉震颤、恶心、呕吐、多汗、血压高、心动过速、甚至惊厥应及时停药。洛贝林：外周感受器，一次给药持续约30分钟。,63,呼吸兴奋剂尼可刹米 63,谢谢,64,谢谢64,