急性肾功能衰竭的诊治培训课件.ppt

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1、急性肾功能衰竭的诊治,急性肾功能衰竭的诊治,肾脏的基本结构,急性肾功能衰竭的诊治,2,肾脏的基本结构急性肾功能衰竭的诊治2,肾脏的基本结构,急性肾功能衰竭的诊治,3,肾脏的基本结构急性肾功能衰竭的诊治3,肾脏的基本结构,急性肾功能衰竭的诊治,4,肾脏的基本结构急性肾功能衰竭的诊治4,肾小球血管袢,急性肾功能衰竭的诊治,5,肾小球血管袢急性肾功能衰竭的诊治5,滤过膜,急性肾功能衰竭的诊治,6,滤过膜急性肾功能衰竭的诊治6,一 、定义,急性肾功能衰竭是一个综合征。是由各种原因使两肾排泄功能在短期内迅速减退，使肾小球滤过功能下降低达正常值的50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速升高引起水电解质及酸硷平衡失

2、调及急性尿毒症症状。,急性肾功能衰竭的诊治,7,一 、定义 急性肾功能衰竭是一个综合,二、病因,1、肾前性 2、肾性 3、肾后性,急性肾功能衰竭的诊治,8,二、病因 1、肾前性 急性肾功能衰竭的诊治8,二、急性肾衰的病因,（一）肾前性急性肾衰由各科肾前因数引起血管内有效循环血容量减少，肾血灌注量减少，肾小球滤过率降低。1、低血容量：严重外伤、烧伤、挤压综合征、外科手术大出血、呕吐、腹泄。2、有效血浆容量减少：肾病综合征、肝功衰竭、休克、败血症。,急性肾功能衰竭的诊治,9,二、急性肾衰的病因（一）肾前性急性肾衰急性肾功能衰竭的诊治,二、急性肾衰的病因,（一）肾前性急性肾衰3、心排出量减少：心原性

3、休克、心梗充血性心力衰竭。4、肾血管阻塞：肾静脉或肾动脉血栓。5、肾血管动力学的自身调节紊乱：前列腺素，血管紧张素转换酶抑制剂。,急性肾功能衰竭的诊治,10,二、急性肾衰的病因（一）肾前性急性肾衰急性肾功能衰竭的诊治,（二）肾性,1、肾小管疾病：急性肾小管坏死肾中毒、异型输血、药物、肌红蛋白。2、肾小球疾患：急进性肾小球肾炎、急性弥漫性狼疮肾。3、间质性疾患：严重感染、败血症、药物过敏。4、肾血管疾患：肾小血管坏死性血管炎、肾动静脉血栓形成或栓塞、弥漫性血管内凝血,急性肾功能衰竭的诊治,11,（二）肾性1、肾小管疾病：急性肾小管坏死肾中毒、异型输血,（三）肾后性：,急性尿路梗阻、肿瘤、结石、前

4、列腺肥大。,急性肾功能衰竭的诊治,12,（三）肾后性：急性尿路梗阻、肿瘤、结石、前列腺肥大。急性肾功,急性肾功能衰竭的诊治,13,急性肾功能衰竭的诊治13,急性肾功能衰竭的诊治,14,急性肾功能衰竭的诊治14,三 发病机理,1、肾缺血和肾中毒肾小管损伤学说2、（1）细胞代谢障碍的肾损伤学说 （2）缺血再灌注的肾损伤学说 （3）血管活性物质的释放增加引起 的肾血流动力学变化导致了肾损伤的学说,急性肾功能衰竭的诊治,15,三 发病机理1、肾缺血和肾中毒肾小管损伤学说急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭的诊治,16,急性肾功能衰竭的诊治16,四、临床表现,1、 少尿型急性肾功能衰竭2、 非少尿型急性肾功能

5、衰竭3、 高分解代谢型急性肾功能衰竭 每日血肌酐上升177mol/L，BUN上升14.3mmol/L，血钾上升12mmol/L。,急性肾功能衰竭的诊治,17,四、临床表现 1、 少尿型急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭的诊治,五、诊断和鉴别诊断,诊断依据：病史、临床表现、化验、超声检查及肾活检。慢性肾衰具有如下特点：既往有慢性肾脏病史，平时有多尿或夜尿症多现象。患者呈慢性病容，贫血严重（Hb 6g /L 以下）、有尿毒症性心血管系并发症、骨病、或神经病变等。B 型超声检查示双肾缩小、结构紊乱。如为急性肾衰应进一步确定为少尿型？非少尿型？高分解代谢型？ 鉴别首先应与慢性肾衰鉴别,急性肾功能衰竭的诊治,

6、18,五、诊断和鉴别诊断诊断依据：病史、临床表现、化验、超声检查及,急性肾功能衰竭的诊治培训课件,双肾分泌段缓慢上升，15排泄段未见下降。常见病因：慢性肾炎、高血压病、双侧尿路结石、多囊肾。此种图形为肾功能受损较重。,急性肾功能衰竭的诊治,20,双肾分泌段缓慢上升，15排泄段未见下降。常见病因：慢性肾炎,双肾曲线低平，无峰时显示，心前区保持较高放射性水平。常见原因：慢性肾炎、肾盂肾炎等各种疾病后期所致的肾功能不全，肾衰，尿毒症。此型肌酐、尿素氮均较高，为肾功能严重受损。,急性肾功能衰竭的诊治,21,双肾曲线低平，无峰时显示，心前区保持较高放射性水平。常见原因,急性肾功能衰竭的诊治,22,急性肾

7、功能衰竭的诊治22,六、治疗,（一） 保守治疗早期预防、积极治疗原发病消除诱因、纠正水电解质酸碱平衡、控制感染、对症治疗。1、少尿期：应以“量出为入”的原则控制液体入量。少尿型患者入量应少于1000ml /d 。每日液体入量应前一日排尿量大便、呕吐、引流液量及伤口的渗出量500ml （为不显性失水）。少尿期要严密检测体重，随时调整每日的输液量。,急性肾功能衰竭的诊治,23,六、治疗（一） 保守治疗急性肾功能衰竭的诊治23,电解质紊乱、高钾血症是少尿期的主要死因，应将血钾控制在6mmol/L 以下，血钾高于7mmol /L 可导致心律紊乱，心跳骤停而致死。应密切监测血钾、心率及心电图。降低及防治

8、高钾血症的措施如下：,急性肾功能衰竭的诊治,24,电解质紊乱、高钾血症是少尿期的主要死因，应将血钾控制在6mm,（1）严格限制食物及药物中钾的摄入量食物中如瘦牛肉、桔子、香蕉、炒花生、海带、紫菜、土豆、豆类制品等含钾量高，药物中青霉素钾盐（每100万单位含钾1.7mmol /L ），不宜大剂量应用。（2）积极控制感染，清除病灶和坏死组织、扩创、引流。（3）避免输注陈旧库存血液（两周以上库存血）,急性肾功能衰竭的诊治,25,（1）严格限制食物及药物中钾的摄入量急性肾功能衰竭的诊治25,（4）使钾排出体外：透析疗法是排出体内高钾的最快最有效的措施，当血钾6.5mmol /L 或心电图示高钾图形时应

9、及时进行透析治疗。此外口服阳离子交换树脂。（5）纠正酸中毒： 这是纠正高钾血症的有效措施之一，血PH 每下降0.1，血钾升高0.6mmol /L 。可静脉输入5NaHCO3 按5.ommol/Kg，可提高CO2结合力 4.5mmol/L，计算患者所需补充的量。纠正酸中毒同时静脉注入10葡萄糖酸钙1020ml 以防低钙性抽搐。同时葡萄糖酸钙可拮抗钾对心肌的毒害作用。（6）10GS 500ml +普通胰岛素10单位静脉滴注，可促进糖原合成使钾进入细胞内，作用可持续46小时。,急性肾功能衰竭的诊治,26,（4）使钾排出体外：透析疗法是排出体内高钾的最快最有效的措施,急性肾功能衰竭的诊治,27,急性肾

10、功能衰竭的诊治27,2、多尿期：要防止脱水及电解质紊乱，应根据患者体重、血钠、血钾、血钙及镁的测定结果及时予以补充。多尿期约1周左右可见血尿素氮、血肌酐逐渐降至接近于正常范围，此时饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加，以利于损伤的肾细胞的修复与再生，并逐渐减少透析次数至停透。,急性肾功能衰竭的诊治,28,2、多尿期：要防止脱水及电解质紊乱，应根据患者体重、血钠、血,3、恢复期：恢复期时避免使用肾毒性药物，如需要时，应根据肌酐清除率或血肌酐调整用药剂量及给药间期以防肾中毒。每12个月复查肾功能一次，受损的肾细胞的功能和结构完全恢复正常约需半年至一年至久。,急性肾功能衰竭的诊治,29,3、恢复期：恢复期时

11、避免使用肾毒性药物，如需要时，应根据肌酐,透析治疗指征,少尿或无尿两天。尿毒症症状。肌酐清除较正常下降超过50或在原肾功能不全基础上，肌酐清除率又下降超过15或血肌酐升达442umol/L ,血尿素氮升达21mmol/L。血钾6.5mmol/L。代谢性酸中毒 CO2CP13mmol /L。有肺水肿、脑水肿等先兆者。,急性肾功能衰竭的诊治,30,透析治疗指征少尿或无尿两天。急性肾功能衰竭的诊治30,原则上是尽早进行透析治疗，目的是：,尽早清除体内过多的水分，避免水中毒。尽早清除体内毒素，使毒素造成的体内各脏器的病变减轻、细胞损伤减轻。以利于损伤细胞的修复，减少各脏器并发症。预防或及早纠正高钾血症

12、和代谢性酸中毒，以稳定机体的内环境，有利于病体的恢复。减少并发症及病死率，提高存活率。使体液、热卡、蛋白质及其他营养物质的摄入量放宽些，有利于肾受损细胞的修复与再生。,急性肾功能衰竭的诊治,31,原则上是尽早进行透析治疗，目的是：急性肾功能衰竭的诊治31,（二）急性肾衰可采用透析技术,血液透析（HD ）腹膜透析（PD ）单纯超滤或序贯超滤（IUF /SD ）连续性动静脉血液滤过（CAVH ）及连续动静脉血液滤过和透析治疗（CAVHD ）血液灌流（HP ）血浆置换（PE ）血液滤过或血液滤过透析（HF/HDF ）。上述透析技术各有其利弊，各有适应症及禁忌症，应根据具体情况选则。,急性肾功能衰竭的诊治,32,（二）急性肾衰可采用透析技术血液透析（HD ）腹膜透析（,（三）营养疗法,可维持机体的营养状况和正常代谢提高存活率，葡萄糖及氨基酸有助于损伤肾细胞的修复与再生。可用静脉高营养、胃肠外营养。,急性肾功能衰竭的诊治,33,（三）营养疗法可维持机体的营养状况和正常代谢提高存活率，葡萄,