急性肾功衰竭诊断思路课件.ppt

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1、急性肾功衰竭诊断思路,急性肾功衰竭诊断思路急性肾功衰竭诊断思路定义 急性肾功能衰竭( ):迅速的(逐日或逐周)肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综合征,并引起水电解质及酸碱失衡及急性尿毒症症状,文献和临床试验中对此定义的描述很不一致.,急性肾功衰竭诊断思路急性肾功衰竭诊断思路急性肾功衰竭诊断思路,定义,急性肾功能衰竭( ):迅速的(逐日或逐周)肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综合征,并引起水电解质及酸碱失衡及急性尿毒症症状,文献和临床试验中对此定义的描述很不一致.,定义 急性肾功能衰竭( ):迅速的(逐日或逐周)肾小,定义,通常0.5(44)超过基线值50

2、%肾功能下降需要透析治疗,定义通常正常值50%,在的患者在原基础上下降15%即可定义,急性肾衰竭的标准,短期内(1-7天)下降25%或升高1.5倍持续24h以上,急性肾衰竭最早开始肾脏替代治疗的时间,急肾衰不可逆或持续4周,3月,非少尿型,少尿型,0.5超过24h无尿超过12h,0.5超过12小时,尿量相对于入量有所减少0.5超过6小时,校正的血肌酐或 下降50%或升高2倍,校正的血肌酐或 下降75%或升高3倍或增加0.5并超过4,高敏感,高特异,急性肾衰竭的标准短期内(1-7天)下降25%或升高1.5倍,急性肾功衰竭诊断思路课件,生存曲线,住院时间-天,累计生存率,生存曲线住院时间-天累计生

3、存率,流行病学 占住院病人 5% 占病人 30% 我国发病率 20-50万/年 近10Y来死亡率 上升趋势,流行病,原发病谱的变化 单纯 比例下降 多脏器功能障碍综合征() 老年病人/危重施行手术 传统的透析技术,透析膜的缺陷。 透析致肾再缺血,延长病程。,预后未见改善,原发病谱的变化预后未见改善,创伤或外科性 内科性败血 症或多因素 中毒,1959-1972 1969-1978 1979-1991 2300 638 1295,病因改变,100806040200,创伤或外科性 1, 国外资料 748患者 36% 年龄70岁 英国统计 50岁以下发病率为13 80岁以上发病率为778 北医大 8

4、0年代收治患者 128例 90-95年收治170例 肾小球疾病增多,肾小管坏死减少 急性肾衰的复杂性增多, 国外资料 748患者 36% 年龄70岁,肾前性（低灌注） 55-60%肾实质性 35-40% 肾小球疾病 10-30% 肾小管坏死 40-80% 急性小管间质疾病 10-20%肾后性 尿路梗阻 5%,急性肾衰的病因构成,急性肾衰的病因构成,的诊断思路1 急性或慢性肾衰竭的鉴别 2 确定的病变部位 肾性 肾前性 肾后性 3 慢性肾脏损害急性加重4 肾穿刺活检指征 5 判断临床类型和合并症。,的诊断思路,1 鉴别急慢性肾衰竭的方法 病程 贫血 多尿 低比重尿 肾脏缩小 钙磷代谢紊乱,1 鉴

5、别急慢性肾衰竭的方法,组别 例数 40 30,病程 (月),12月,35(87.5%)* 3(7.5%) 2(5%) 9(30%) 7(23%) 14(47%)*,病程对 的鉴别意义,P0.01,中华肾脏,1999,2 15 1,病程 (月) 3月,贫血在急慢性肾功能衰竭中的发生率,正常 轻度贫血 中度贫血 重度贫血组 50 12 23 13 2 % 24 60.5 34.3 5.2 组 50 6 16 26 2 % 12 36.4 59.1 4.5两组贫血的检出率和严重程度无统计学意义,贫血在急慢性肾功能衰竭中的发生率,急性肾衰贫血的可能原因 间质产生，间质病变致导致贫血 全身性疾病伴发贫血

6、 原发性小血管炎 全身严重感染 慢性肾衰急性加重 急性肾衰伴出血均可以导致贫血 因此不能以贫血鉴别急慢性肾衰,急性肾衰贫血的可能原因,低钙 高磷在急慢性肾衰竭中的意义 例数 低钙高磷 低钙磷正常 39例 12例(30.8%) 10例(25.6%) 44例 18例(40.9%) 7例(15.9%)两组比较无显著性差异。低钙高磷:慢性肾脏病急性加重、肌红蛋白血症、横纹肌溶解综合征。,低钙 高磷在急慢性肾衰竭中的意义,尿比重在 和中的鉴别意义,例数 比重 1.025 50 62.5% 32.5% 5% 50 64% 36% 0%,P0.05,尿比重在 和中的鉴别意义 例数,B超肾脏大小是有用鉴别和的

7、方法临床发现 1/3的有肾脏增大 中不到1/3的病人有肾脏缩小 大多数病人肾脏大小正常肾实质厚度结合肾脏大小对鉴别更有用,B超肾脏大小是有用鉴别和的方法,肾实质厚度与肾脏大小鉴别 的比较,判断标准 诊断例数 符合例数 符合率以肾脏大小判断9.2 18 11 9.2 9 6 63%以肾实质厚度 27 17 1.5 15 131.5 12 11 88.8%两者结合 14 13 13 12 92.6%,肾实质厚度与肾脏大小鉴别 的比较判断标准,指甲肌酐()鉴别和,组别 例数 50 81.3422.74 50 99.75 29.58 P 0.001,指甲肌酐()鉴别和 组别,诊断符合率,肾活检诊断,诊

8、断符合率,例数,组别, 53 40 13 75.5% 47 10 37 78.7%,诊断符合率,和鉴别 贫血、血钙磷可作为参考指标病史对较有意义，而病史常常 不可靠。指甲肌酐、肾脏大小及肾皮质厚度是较 为可靠的鉴别指标。,和鉴别,急、慢性肾衰的鉴别诊断步骤 血肌酐在1-2周中明显增高,肾前性特点:肾脏血流灌注不足,肾组织结构保持 完整,肾灌注恢复后肾功可恢复., 出血：创伤, 外科手术,消化道, 产后. 消化液丢失：呕吐, 胃肠减压, 腹泻等. 肾脏丢失：利尿剂, 酮酸中毒. 皮肤和粘膜丢失：烧伤, 高热. 第三体腔丢失： 胰腺炎,挤压综合征,低蛋白血症,2 确定的病变部位,肾前性 出血：创伤

9、, 外科手术,消化道, 产后.2 确定, 心输出量减少：心肌病 心瓣膜病 心包疾病 肺动脉高压 肺动脉栓塞 全身血管扩张：降压药 麻醉剂 败血症 肝功能衰竭 过敏反应 药物： 非甾体类抗炎药,肾前性（肾前性氮质血症）, 心输出量减少：心肌病 心瓣膜病 心包疾病肾前性（肾前,致出球小动脉扩张,入球小动脉收缩,致出球小动脉扩张入球小动脉收缩,肾前性 敏感性尿比重 1.020尿渗透压() 500 90% 尿钠() 40 40肾衰指数() 1 2 35% 35%尿沉渣检查 可见蛋白 阴性 上皮细胞及管型,与肾前性的尿诊断指数比较,肾前性,肾前性 并利尿,急性肾小管坏死, 2002,U尿素氮*P肌酐,P

10、尿素氮*U肌酐,尿素氮排泄分数 =,急性肾前性肾衰竭和急性肾小管坏死鉴别,肾前性肾前性 并利尿急性肾小管坏死 , 2002U尿素,肾衰指数= (尿钠血肌酐)/尿肌酐钠排泄分数= (尿钠血肌酐100)/(血钠尿肌酐),(U尿素氮*P肌酐）/（P尿素氮*U肌酐）,尿素氮排泄分=,肾衰指数= (尿钠血肌酐)/尿肌酐(U尿素氮*P肌酐）/（,补液/利尿试验鉴别肾前性、肾性补液试验: 5 1000 在1小时静脉输入速尿试验： 静脉推注速尿100-200，观察2小时，无尿量增加 可将速尿500及多巴胺10加入5 100中 静脉滴注。 判断：2后尿量增加至40 为肾前性 补液试验缺点：诱发肺水肿：假性，由此

11、应用辅助 呼吸后发生压力性肺损伤氧中毒呼吸机相关性肺感染,发 展至真性.,补液/利尿试验鉴别肾前性、肾性, 急性肾小管坏死 急性间质性肾炎 肾脏微血管和肾小球病变 肾脏大血管病变: 肾动脉狭窄 血栓形成 粥样斑块栓塞 夹层动脉瘤 肾静脉血栓和腔外压迫,肾性急性肾功能衰竭, 急性肾小管坏死肾性急性肾功能衰竭,明确的病因：缺血、药物、毒物 肌红蛋白、血红蛋白 进展迅速：数小时、数天肾小管功能损害：浓缩功能、回吸收功能降低尿检：轻度蛋白尿、 尿沉渣脱落上皮细胞少尿期大于2周，肾活检，除外肾皮质坏死,肾性急性肾功能衰竭,明确的病因：缺血、药物、毒物肾性急性肾功能衰竭, 氨基糖式类 头孢菌素类（第一代)

12、 多肽类抗生素（万古霉素） 磺胺类 四环素类 两性毒素B 阿昔洛韦 利福平,常见的引起肾小管坏死的药物, 氨基糖式类 常见的引起肾小管坏死的药物,药物相关急性间质性肾炎,1） 有用药的历史2）过敏性皮疹,发热,嗜酸细胞升高3） 尿检异常:无菌性白细胞尿 血尿 脓尿. 尿嗜酸细胞计数5 可致肾病范围蛋白尿 4） 严重小管功能损伤 肾性糖尿,低渗尿5）肾活检 最佳诊断依据 1和2再加上3或4可诊断,药物相关急性间质性肾炎, 青霉素类 头孢类 乙胺丁醇 对氨基水杨酸 利 福 平 磺胺 甲基多巴 别嘌呤醇,引起的常见药物, 青霉素类 头孢类 引起的常见药物,治疗 肌酐轻度升高，3-5天恢复正常 无需特

13、殊治疗 病情较重，肌酐持续增高、肾活检证实 不能肾活检，临床强力提示 强的松1 或2 严重肾衰使用甲强 停药两周肾功能未恢复，使用激素 激素使用2-3周未改善，加用 2 或 肾活检证实为慢性损害，免疫抑制剂无效,治疗,药物性肾损害的其他临床类型及引发药物,肾前性 肾后性 磺胺类、抗肿瘤的药物 血栓性微血管病 丝裂霉素C 慢性间质性肾炎 青霉素类 头孢类 马兜铃酸 慢性肾衰 二性霉素 顺铂 环孢霉素 丙基硫氧嘧啶 相关血管炎,临床综合征 主要药物,药物性肾损害的其他临床类型及引发药物,利福平导致的 国外30年间报道48例 ，溶血性贫血、血小板减少 37 2 5 轻链蛋白尿 4 北医大报道 14例

14、 我院有1例病人,利福平导致的,利福平导致急性肾衰的特点多为而二次用药，间隔时间4天-10年血管内溶血：发热、寒颤、恶心、呕吐、腰腹痛血小板减少 多表现为 严重者对症支持、输冰冻血浆 2-3月恢复血清中存在依赖抗体可用间接实验明确诊断,利福平导致急性肾衰的特点,肾脏微血管和肾小球病变 抗肾小球基膜抗体型（ ） 肺出血一肾炎综合征(综合征) 抗中性粒细胞胞质抗体型() 韦格纳肉芽肿 显微镜下型多动脉炎 新月体型肾小球肾炎,肾性急性肾功能衰竭,肾脏微血管和肾小球病变肾性急性肾功能衰竭,肾小球和小血管性, 临床表现 发生相对较缓（数周数月） 肾小球损害明显，肾小管损害不突出 肾炎综合征 相应的特异性

15、的血清学检查（+） 均需要肾活检 明确诊断 判断病情发展阶段,肾小球和小血管性 临床表现,原发性小血管炎临床表现,流行病学: 中老年男性略多 非特异性症状: 呼吸道感染样症状,发热,疲乏, 关节肌肉疼痛、体重下降肾脏受累: 50%急进性肾炎综合征,原发性小血管炎临床表现,肾外表现: 肺出血,鼻窦炎或副鼻窦炎,鼻甲肥大, 咽鼓管炎,中耳炎,听力下降,虹膜炎,巩 膜角膜炎和色素膜炎,关节,肌肉疼痛, 难治性消化道溃疡,多发性单神经炎.化验检查： 白细胞增多、血沉增快、增高,肾外表现: 肺出血,鼻窦炎或副鼻窦炎,鼻甲肥大,原发性小血管炎诊治,诊断 血清: 阳性( )肾活检:肾小球纤维素样坏死/伴新月

16、体形成免疫荧光:阴性或仅微量免疫球蛋白沉积治疗: 激素和环磷酰放有确切疗效,原发性小血管炎诊治诊断, 原有肾病发展加重 、特发性肾病综合征 肾疾病治疗不当 如合并胃肠炎、过度利尿(老年) 大剂量类药物 肾缺血时使用，停用 药物后可以恢复。 诊断和治疗导致了和、如抗生素、细胞毒、 药物、中药、特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等 肾脏疾病并发恶性高血压,3 判断急性加重 占20%,在慢性肾衰的基础上发生 血肌酐在数天内较原基础值上升50%。下降15%, 原有肾病发展加重 、特发性肾病综合征3 判断急性加重,4 肾穿刺活检指征 对临床判断有困难的 尤其怀疑为肾性者，除典型的外，均应积极行肾活检有报道肾

17、活检结果改变的治疗方案达70%。 原因不明,3-6周肾功能不恢复。 临床怀疑重症肾小球肾炎 临床表现符合，但少尿超过2周 怀疑，临床证据不充分 慢性肾脏疾病的基础上肾功能突然恶化 临床无法用单一的疾病解释,4 肾穿刺活检指征,5 判断临床类型和合并症 临床类型: 少尿型： 尿量400 多为中毒和肾小球疾病所致,临床表现较轻,易被临床医生忽略.,5 判断临床类型和合并症,判断临床类型和合并症 常见合并症: 感染 电解质紊乱 代谢性酸中毒 消化道出血 ,判断临床类型和合并症,急性肾衰的肾替代治疗 血液透析 单纯 连续性肾替代治疗 危重 心脑血管不稳定、伴 腹膜透析 老年、儿童、心脑血管不稳定,急性肾衰的肾替代治疗,Thanks,Thanks,谢谢！,谢谢！,