培训手册高血压防治指南培训课件.ppt

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1、培训手册高血压防治指南,培训手册高血压防治指南,JNC WHOISH 1972（I） 1977（II） 1978 1983（III） 1988（IV） 1989 1993（V） 1993 1997（VI） 1999,高血压治疗指南的历程,2,培训手册高血压防治指南,JNC,中国高血压防治指南历史进程,19591974197919911999,3,培训手册高血压防治指南,中国高血压防治指南历史进程19593培训手册高血压防治指南,平均舒张压(mmHg),N=420,000平均随访时间 10年,MacMahon et al. Lancet 1990:335:765.,中风7个前瞻性研究，843个事

2、件,冠心病9 个前瞻性研究，4856 个事件,舒张压，卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,76,84,94,98,105(mmHg),4,培训手册高血压防治指南,平均舒张压(mmHg)N=420,000MacMahon e,收缩压，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性,5,培训手册高血压防治指南,收缩压，卒中和冠心病248163212012

3、5135148,东方人群卒中和冠心病,0.25,0.50,1.00,2.00,4.00,70,80,90,100,非出血性卒中 出血性卒中（17个研究，n=115,757，901个事件） （17个研究，n=115,757，751个事件）,相对危险性,近似平均舒张压(mmHg),6,培训手册高血压防治指南,东方人群卒中和冠心病0.250.501.002.004.00,动态血压的预后意义(Syst-Eur):相对危险度,24h SBP cSBP总死亡率 1.23* 1.21CVD死亡 1.34* 1.29CVD 1.26* 1.09中风 1.47* 1.30 CHD 1.14 1.05,7,培训手

4、册高血压防治指南,动态血压的预后意义(Syst-Eur):相对危险度,ESRD危险性随血压升高而增加,血压分级 患者 ESRD数目 年龄校正后的 校正后的RR (n = 322554) (n = 814) 每10万人年发生率 (95%CI)理想 61089 51 5.3 1.0正常但不理想 81621 86 6.6 1.2 (0.81.7)正常高值 73798 134 11.1 1.9 (1.42.7)高血压 1级（轻度） 85684 275 21.0 3.1 (2.34.3) 2级（中度） 23459 158 43.6 6.0 (4.38.4) 3级（重度） 5464 73 96.1 11.

5、2 (7.716.2) 4级（极重度）1429 37 187.1 22.1 (14.234.3),Klag MJ, Whelton PK, Randali BL et al, New Eng J Med. 1996;334:14-18.,8,培训手册高血压防治指南,ESRD危险性随血压升高而增加血压分级,% of Men,% of Men,收缩压 mmHg,舒张压 mmHg,校正后的危险性,校正后的危险性,9,培训手册高血压防治指南,% of Men% of Men收缩压 mmHg舒张压 mm,RR=1.5 at 140/90,正常血压,由Framingham算出的第10年危险性,筛查目标正常

6、血压 高血压,最佳治疗的域值,人群发病率,所有人群,由Framingham算出的第10年危险性,10,培训手册高血压防治指南,RR=1.5 at 140/90正常血压由Framingha,正常血压者,临界血压者,正常血压者,临界血压者,90%,10%,47%,53%,临界高血压转归(Tecumsch study, 3年随访),11,培训手册高血压防治指南,正常血压者临界血压者正常血压者临界血压者90%10%47%5,流行病学角度,流行病学数据显示血压水平与危险性之间的关系（包括降压获得的益处）与从个体化角度的相适应，人群可被分为“有危险性”和“无危险性”的假设曲线。,有危险性,无危险性,危 险

7、 性,危 险 性,个体化角度,血压,血压,12,培训手册高血压防治指南,流行病学角度流行病学数据显示血压水平与危险性之间的关系（包括,*血浆胆固醇 (mg/dl),4年每100人发病率,SBPDBP,平均发病率,300*,260*,240*,200*,血压（mmHg）,Am J Med 1986; 80(Suppl 2A):23,Framingham 心脏研究,13,培训手册高血压防治指南,*血浆胆固醇 (mg/dl)4SBP平均发病率300*260,影响心血管预后的因素,MRFIT 12年前瞻性随访观察（增加CVD死亡人数/1万/年）危险因素 糖尿病 非糖尿病 24 吸烟（20支以上/日）

8、59 26TC（ 280mg%） 68 32SBP（ 200mmHg） 189 116,Stamler J. et al, Diabetes Care. 1993; 16: 434.,14,培训手册高血压防治指南,影响心血管预后的因素MRFIT 12年前瞻性随访观察Stam,46,210,459,708,收缩压：105195105 195105 195105 195105 195胆固醇:185335335335335葡萄糖耐量:00+吸烟:000+ECG-LVH:0000+,326,每千人8年发病可能性,15,培训手册高血压防治指南,46210459708收缩压：105195105 1,危险因

9、素性别(男vs女)年龄(65 vs 65 yrs)吸烟血浆胆固醇(6.8 vs 6.8 mmol/l)血肌酐(1.3 vs 1.3 mg/dl)糖尿病缺血性心脏病,CV/千病人年RRCI(95%)yesno12.07.21.62(1.42-1.94)15.07.32.06(1.77-2.39)14.08.91.57(1.31-1.88)11.69.01.29(1.09-1.53)21.88.72.50(2.03-3.07)18.39.02.03(1.65-2.51)18.48.12.27(1.93-2.68),HOT心血管危险因素研究血压水平以外的各项因素对CVD发生率的影响,16,培训手册高

10、血压防治指南,危险因素CV/千病人年RRCI(95%)HOT心血管危险,危险因素,无123主要,无123主要,无123主要,无123主要,年龄(岁):40506070,15090,16095,170*100*,Women,血压(mmHg)SBPDBP,40%,* 尽管绝对危险性较低，高于此水平仍建议治疗,Jackson R. et al.: Management of raised blood pressure in New Zealand: A discussion document. Br. Med J. 307:107,1993. ),根据年龄、血压和其它危险因素得到的10年内发生心血管

11、事件的绝对危险性（）,17,培训手册高血压防治指南,危险无无无无年龄150160170*Men150160170,年龄35-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74,分数013467910,糖尿病No=0Yes=3,吸烟No=0Yes=4,收缩压未治疗治疗11001100110-1241110-1141125-1442115-1242145-1643125-1343165-1844135-1444185-2145145-15452156155-2156 215 6,冠心病相对危险性计算（男）（Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000;

12、139: 272,18,培训手册高血压防治指南,年龄分数糖尿病吸烟 收缩压冠心病相对危险,总胆固醇 25 30 35 40 45 50 60 70 80,HDL-C,160170180190200210220230240250260270280290300,8899910101010111111111212,77788899991010101011,5667778888999910,555666777888899,445556667777888,344455566667777,223334445555666,112223334444555,001112223333444,冠心病相对危险性计算（

13、男）（Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272,19,培训手册高血压防治指南,总胆固醇 25 30 35 40,总分024681012,2年危险概率0%0%0%0%0%1%1%,总分14161820222426,2年危险概率1%2%3%4%6%9%12%,总分28303234,2年危险概率17%24%32%43%,冠心病相对危险性计算（男）（Framingham研究的新模式）Am Heart J 2000; 139: 272,20,培训手册高血压防治指南,总分2年危险概率总分2年危险概率总分2年危险概率冠心病相对危,N=52,348, 随访5年,SB

14、P 差 10-12 mmHg DBP 差 5-6 mmHg,T=治疗C=控制,中风39%(SE 4)0.001,CHD16% (SE 4)0.001,血管死亡21% (SE 4)0.001,所有其它死亡2% (SE 5)0.5,% reduction in odds:2P 值:,MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.,抗高血压治疗的随机试验概述,827T,1041C,794T,809C,140,255,502,602,影响个体的总数,21,培训手册高血压

15、防治指南,N=52,348, 随访5年SBP 差 10-12 mmHg,%(SD) 中风 CHD 血管死亡 所有其它死亡Reduction 34(6) 19(7) 23(6) -7(8)In Odds 2P.50,T,T,C,C,T,C,T,C,影响个体的总数,5个老年抗高血压治疗随机试验的综合结果,研究在12483个老人评价了血压降低对中风、CHD、血管死亡及非血管死亡的影响（收缩压降低1214mmHg，舒张压降低56mmHg），共随访5年。,22,培训手册高血压防治指南,%(SD) 中风,治疗单纯收缩期高血压的收益,试验 血压降低 RRR ARR（1千病人，5年） (mmHg) 中风 所有

16、CVD 中风 所有CVDSHEP 11.1/3.4 36% 32% 30 55Syst-Eur 10.1/4.5 42% 31% 29 53Syst-China 9.1/3.2 38% 37% 39 59,SHEP. JAMA. 1991; 265:3255.Syst-Eur. Lancet 1997; 350:757.Syst-Chian. J Hyperten. 1998; 16:1823.,23,培训手册高血压防治指南,治疗单纯收缩期高血压的收益试验 血压降低,达到终点的患者比例,0 1 2 3 4 5 6 随机后的时间（年）,STOP2研究中各组达到终点的患者比例,危险患者钙拮抗剂 2

17、196 2156 2094 2029 1950 1422 376ACEI 2205 2159 2104 2042 1958 1405 352传统药物 2213 2163 2118 2057 1979 1426 368,SYOPH2，Lancet. 1999; 354:1751.,24,培训手册高血压防治指南,达到终点的患者比例0 1,发生微血管终点事件（多数是视网膜光凝固术）、致死和非致死性心肌梗死（包括猝死）、致死和非致死性脑卒中以及心力衰竭的患者Kaplan-Meier曲线,中风(P=0.14),心力衰竭 (P=0.06),心肌梗塞(P=0.35),发生事件的病人（%）,发生事件的病人（%

18、）,心血管疾病(P=0.30),卡托普利, 阿替洛尔,25,培训手册高血压防治指南,发生微血管终点事件（多数是视网膜光凝固术）、致死和非致死性心,INSIGHT试验,临床预后：所有终点*的发生率,*包括所有主要终点以及非心脑血管性死亡、肾衰、心绞痛和短暂性脑缺血,患者百分数%,P=0.62,12.1,12.5,26,培训手册高血压防治指南,INSIGHT试验临床预后：所有终点*的发生率*包括所有主要,1,2,3,5,7,10,14,0,5,10,15,20,25,30,10,20,30,40,50,60,80,MRC I,MRC II,Aust,SHEP,SWPHE,Coope,STOP,MR

19、C I,MRC II,Aust,SHEP,EWPHE,Coope,STOP,相对益处(% 降低卒中),绝对益处(预防的卒中/千病人年),安慰剂组卒中发生率(事件/千病人年),27,培训手册高血压防治指南,123571014051015202530102030405,糖尿病患者与非糖尿病患者降压治疗与安慰剂的相对效益,0,0.5,1,心脏事件,心血管事件,总死亡率,0.25,0.50,1.00,1.5,2.00,卒中,心血管死亡率,P=0.04,P=0.02,P=0.01,P=0.13,P=0.12,治疗更好,治疗更好,安慰剂更好,0.45,0.24,0.31,0.27,0.37,0.79,0.

20、62,0.74,0.87,0.94,糖尿病患者 非糖尿病患者（n=492） （n=4203）,28,培训手册高血压防治指南,糖尿病患者与非糖尿病患者降压治疗与安慰剂的相对效益00.51,在HOT研究中主要心血管事件的危险性减少30%,100,95,90,85,80,mmHg,达到的舒张压83mmHg,HOT研究中最佳的舒张压下降,105,危险减少,29,培训手册高血压防治指南,在HOT研究中主要心血管事件的危险性减少30%100 95,降压治疗试验终点事件比较(/1000病人年),汇萃分析 HOT 1990年 1994年脑卒中 4.2 3.2 4.4心肌梗死 3.0 7.25 7.8CVD死亡

21、 3.8 5.3 6.5 总死亡 8.3 9.6 12.3,30,培训手册高血压防治指南,降压治疗试验终点事件比较(/1000病人年),mmHg目标 DBP,Hansson et al 1998,糖尿病患者严格控制血压得到显著益处,主要CV事件/千病人年,31,培训手册高血压防治指南,mmHgHansson et al 1998糖尿病患者严格控,UKPDS的研究结果,积极控制血压糖或严格控制血压对糖尿病远期预后的影响,32,培训手册高血压防治指南,UKPDS的研究结果积极控制血压糖或严格控制血压对糖尿病远,P=0.03,P=0.002,在控制良好的高血压患者加用阿司匹林的益处,事件/千病人年,

22、Hansson et al 1998,33,培训手册高血压防治指南,P=0.03P=0.002在控制良好的高血压患者加用阿司匹,中国高血压防治指南（1999）,中华人民共和国卫生部高血压联盟（中国）,34,培训手册高血压防治指南,中国高血压防治指南（1999）中华人民共和国卫生部34培训,指南的目的,指导临床医师防治轻、中度高血压，其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防。 提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低高血压患者以及全人群的血压水平，减少心脑血管病的发生率与死亡率。,35,培训手册高血压防治指南,指南的目的 指导临床医师防治轻、中度高血压，其,血压水平的定义和分类,分类 收缩压（m

23、mHg） 舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130-139 85-891级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-942级高血压(中度) 160-179 100-1093级高血压(重度) 180 110单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界高血压 140-149 90,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类,36,培训手册高血压防治指南,血压水平的定义和分类 分类,高血压患者临床评价,评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,3

24、7,培训手册高血压防治指南,高血压患者临床评价评价血压水平37培训手册高血压防治指南,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带,38,培训手册高血压防治指南,诊所血压测量规范至少安静休息5分钟38培训手册高血压防治指南,诊所血压测量规范,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒）收缩压读数取柯式音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血压读数的平均值记录,39,培训手册高血压防治指南,诊所血压测量规范测量时快速充气，以恒定速率

25、缓慢放气（2-6m,动态血压正常参考值上限（mmHg）,24小时 白昼 夜间 SBP DBP SBP DBP SBP DBPStaessen1 133 82 140 88 125 76JNC-VI2 135 85 120 75国内协作组3 130 80 135 85 125 75,1. J Hyperten. 1994; 12: (Suppl 7): S1;2. Arch Intern Med. 1997; 157: 2413;3. 中华心血管杂志，1995；23：325。,40,培训手册高血压防治指南,动态血压正常参考值上限（mmHg）,培训手册高血压防治指南培训课件,实验室常规检查指标,常

26、规尿常规 血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐 ECG选择血LDL-C、HDL-C、TG 血尿酸 血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标,42,培训手册高血压防治指南,实验室常规检查指标常规尿常规42培训手册高血压防治指南,并存的临床情况,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,43,培训手册高血压防治指南,并存的临床情况脑血管疾病 肾,靶器官损害,左

27、心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据 （颈、髂、股或主动脉）视网膜动脉广泛或局灶性狭窄,44,培训手册高血压防治指南,靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）44培训手册,用于危险性分层的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L (220mg/dl)糖尿病早发心血管病家族史 （发病年龄男55岁，女65岁）,45,培训手册高血压防治指南,用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)45培,心血管危险水平分层,血压

28、（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,46,培训手册高血压防治指南,心血管危险水平分层,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数) 分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危

29、30% 10 17,47,培训手册高血压防治指南,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案,48,培训手册高血压防治指南,降压治疗的实施过程对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24采用合理膳食限制钠盐 每人每日6克减少脂肪 占总热量的

30、30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟,49,培训手册高血压防治指南,非药物治疗措施减轻体重，BMI2449培训手册高血压防治指,一线降压药物,利尿剂 - 阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 血管紧张素II受体拮抗剂 - 阻滞剂固定剂量复方降压制剂,50,培训手册高血压防治指南,一线降压药物利尿剂50培训手册高血压防治指南,影响降压药物选择的主要因素,具体患者的心脑血管危险因素状况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药使用的临床情况是否与其它必须使用的药物有相互作用临床试验获得的证据强度降压药物供应情况和价格及患者支付能力,51,培训

31、手册高血压防治指南,影响降压药物选择的主要因素具体患者的心脑血管危险因素状况51,不同类型降压药的优先治疗指征,52,培训手册高血压防治指南,不同类型降压药的优先治疗指征52培训手册高血压防治指南,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,53,培训手册高血压防治指南,降压药物治疗原则从低剂量开始治疗，逐步递增剂量53培训手册高,推荐的降压联合治疗方案,利尿剂+- 阻滞剂利尿剂+ACE抑制剂（或AIIA）二氢吡啶类钙拮抗剂+ - 阻滞剂钙拮抗剂+ACE抑制剂- 阻滞剂+ - 阻滞剂,54,培训手册高血压防治指南,推荐的

32、降压联合治疗方案利尿剂+- 阻滞剂54培训手册高血压,血压控制目标值,高血压患者：140/90mmHg糖尿病患者：130/85mmHg,55,培训手册高血压防治指南,血压控制目标值高血压患者：140/90mmHg55培训手册,长期治疗随访实施过程,继续治疗血压控制一年以上可减少剂量,增加剂量改用另一类降压药联合治疗,改用另一类降压药减少剂量,治疗3个月后达到降压目标值,治疗3个月后未达到降压目标值,有明显 副作用,56,培训手册高血压防治指南,长期治疗随访实施过程继续治疗增加剂量改用另一类降压药治疗3个,高血压的社区防治,策略：全人群策略（一级预防） 高危人群策略（二级预防）组织形式： 政府领导主管部门专业人员 组成防治网主要工作内容,健康教育人员培训改变不良环境高血压病人检出、治疗和随访,疾病和危险因素监测评估防治计划生活方式指导和健康促进,57,培训手册高血压防治指南,高血压的社区防治策略：全人群策略（一级预防）健康教育疾病和危,