急性心肌梗死的急诊识别课件.ppt
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1、急性心肌梗死的急诊识别,急性心肌梗死的急诊识别,(优选)急性心肌梗死的急诊识别,(优选)急性心肌梗死的急诊识别,急性心肌梗死分类,1型:因斑块破裂、糜烂,或开裂、夹层等原发性冠脉事件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死2型:由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起的缺血所导致的心肌梗死3型:心脏性猝死伴缺血症状,伴新发ST抬高或LBBB,或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓,死亡之前已获取血样标本4a型:PCI相关的心肌梗死4b型:支架内血栓形成导致的心肌梗死5型:CABG相关的心肌梗死,急性心肌梗死分类1型:因斑块破裂、糜烂,或开裂、夹层等原发性,1型和2型急性心肌梗死的诊断标准,至少检测到1
2、次心脏标志物(肌钙蛋白最佳)的升高(和/或下降)超过正常范围上限的第99百分位数,并至少伴有以下1条缺血表现: 心肌缺血症状 心电图新发的缺血表现(新发的ST-T改变或新发LBBB) 心电图出现病理性Q波 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常,1型和2型急性心肌梗死的诊断标准至少检测到1次心脏标志物(肌,心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线,心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线,PCI相关的心肌梗死(4型)心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍CABG相关的心肌梗死(5型)心脏标志物的升高要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍,PCI相关的心肌梗死(4型)心
3、脏标志物升高要大于正常范围上限,病例,一个具有典型ACS症状的病人到急诊,疼痛持续不缓解完成常规体格检查否认高血压、糖尿病、 心衰或其他病史,病例一个具有典型ACS症状的病人到急诊,疼痛持续不缓解,阿司匹林过敏患者避免使用1型和2型急性心肌梗死的诊断标准1型和2型急性心肌梗死的诊断标准阿司匹林过敏患者避免使用心肌梗死罪犯血管的判定1996-8-7:前降支90%10mm狭窄,置入一枚支架。PCI相关的心肌梗死(4型)心脏标志物升高要大于正常范围上限的第99百分位数的3倍5月18日8:30am老年男性,有COPD病史,近一周发生胸闷憋气,由外院转入,示V3胚胎r识别心肌梗死传导系统对缺血的耐受力强
4、,且为双重血供,心梗时出现束支阻滞多数并非为束支缺血其他可见情况:心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放STST STV1aVR导联和V1导联ST段抬高传导阻滞的发生是因室间隔坏死后组织水肿,束支受压所致常为组织水肿压迫所致LBBB与AMI两者并存的机会约为8,LBBB可以部分或完全掩盖AMI的心电图表现患者,孙民,男性,45岁症状出现在12小时之内,EKG有AMI的表现其他可见情况:心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放与溶栓相比,提高存活率并减少出血的风险STV1,V2,V3,有下壁ST,初始处理,鼻导管吸氧 2-4 L/分,维持SaO2 94%,2-4L/分,
5、阿司匹林过敏患者避免使用初始处理鼻导管吸氧 2-4 L/分,,吸 氧,功效提高心肌氧供提高向心外阻滞氧输送注意!COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制完成12导联心电图,尽快交给主管医生,吸 氧功效,止 痛,使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛舌下含化(片剂)外用(贴膜)静脉滴注(针剂),止 痛使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛,硝酸酯类,功效扩张容量血管,减少静脉回流降低心肌氧耗扩张冠状动脉,注意低血压(收缩压90mmHg)同时使用万艾可、西力士和艾力达为使用禁忌,硝酸酯类功效注意,其他止痛方法,吗啡 3 - 5 mg IM / IV / IH止痛的二线药物通常对低血压患者的血压影响不明显尤其
6、适用于疼痛所致的焦虑患者,其他止痛方法吗啡 3 - 5 mg IM / IV / I,吗啡,功效阿片类止痛药抗焦虑扩张容量血管,减少静脉回流,注意低血压可能有呼吸抑制,吗啡功效注意,阿司匹林,非肠溶阿司匹林 300 mg,尽快嚼服阿司匹林过敏患者避免使用12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患者不必服用,阿司匹林非肠溶阿司匹林 300 mg,尽快嚼服,阿司匹林,功效环氧化酶的抑制剂,降低前列腺素的活性减少血小板聚集,注意活动性消化性溃疡阿司匹林过敏,阿司匹林功效注意,吗啡(M)氧气(O)硝酸甘油(N)阿司匹林(A),MNOA,吗啡(M)MNOA,ACS的初始治疗,ACS的初始治疗,阻滞剂,美托洛
7、尔 5 mg IV Q 5min3次使用禁忌:药物过敏急性失代偿性心力衰竭HR 60SBP 90,阻滞剂美托洛尔 5 mg IV Q 5min3次,阻滞剂,功效减少心肌的工作负荷和氧需控制心率,注意急性失代偿性心力衰竭HR 60SBP 90,阻滞剂功效注意,辅助抗凝肝素,肝素包括低分子肝素(LMWH)或普通肝素作为溶栓和PCI的辅助治疗预防DVT注意出血肝素诱导的血小板减少,辅助抗凝肝素肝素包括低分子肝素(LMWH)或普通肝素,辅助抗凝氯比格雷,商品名波利维,为血小板聚集的抑制剂,主要治疗ACS负荷量 300 mg,然后 75 mg/d注意副作用与阿司匹林相似,与阿司匹林合用会轻度增加出血风险
8、不宜用于外科手术治疗之前,辅助抗凝氯比格雷商品名波利维,为血小板聚集的抑制剂,主要,入院时心电图较该图改善,心梗三项均阴性。常为近端右冠状动脉闭塞其他可见情况:心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放3型:心脏性猝死伴缺血症状,伴新发ST抬高或LBBB,或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓,死亡之前已获取血样标本心肌梗死罪犯血管的判定低血压(收缩压90mmHg)其他可见情况:心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放4a型:PCI相关的心肌梗死STV1,V2,V3,有下壁ST3型:心脏性猝死伴缺血症状,伴新发ST抬高或LBBB,或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓,死亡之前已
9、获取血样标本既往史:糖尿病史5年,吸烟史常为近端右冠状动脉闭塞STST ,aVL ST段通常对低血压患者的血压影响不明显入院时心电图较该图改善,心梗三项均阴性。扩张容量血管,减少静脉回流作为溶栓和PCI的辅助治疗5月18日8:30amaVR导联和V1导联ST段抬高ST段抬高幅度 ST ST左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时,在右胸导联可以出现QS波,辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂,包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽抑制血小板聚集,对PCI治疗有获益根据体重调整剂量,入院时心电图较该图改善,心梗三项均阴性。辅助抗凝GPII,辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂,注意出血 6 W2年
10、内发生脑出血BP200/100mmHg6周内外科手术血小板100,000,辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂注意,再灌注治疗溶栓,尿激酶、rt-PA和瑞普替酶症状出现在12小时之内,EKG有AMI的表现高龄患者溶栓的风险增加目标:D2N 30 分钟如果在90分钟内能实施PCI,则考虑PCI治疗适应症和禁忌症,再灌注治疗溶栓尿激酶、rt-PA和瑞普替酶,急性心肌梗死的急诊识别课件,再灌注治疗PCI,与溶栓相比,提高存活率并减少出血的风险适合于某些溶栓禁忌的患者目标:D2B 90分钟有经验的介入团队能更好的改善结局,再灌注治疗PCI与溶栓相比,提高存活率并减少出血的风险,急诊室AMI的治疗目标,S
11、TEMI:达到快速而又完全梗死血管再灌注,减少MI复发的风险降低晚期并发症的风险(如心衰)Non-STEMI:缓解缺血性疼痛预防缺血复发和MI降低晚期并发症的风险(如心衰),急诊室AMI的治疗目标STEMI:,急诊心肌梗死的心电图特点,急诊心肌梗死的心电图特点,影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常副作用与阿司匹林相似,与阿司匹林合用会轻度增加出血风险影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常BP200/100mmHg左束支阻滞干扰性房室分离辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂r波很高、但纤细无宽度有经验的介入团队能更好的改善结局V5,V6受累提示前降支病变?
12、V1导联ST段抬高,提示病变位于右冠近端除外预激综合征和LBBB4b型:支架内血栓形成导致的心肌梗死其他可见情况:心室肥厚、束支阻滞、明显正常的个体以及导联位置的误放左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时,在右胸导联可以出现QS波4a型:PCI相关的心肌梗死4a型:PCI相关的心肌梗死LBBB与AMI两者并存的机会约为8,LBBB可以部分或完全掩盖AMI的心电图表现尤其适用于疼痛所致的焦虑患者LBBB与AMI两者并存的机会约为8,LBBB可以部分或完全掩盖AMI的心电图表现V5和V6导联原有的q波消失,提示室间隔心肌坏死,Q波,在急诊,典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决策意义有限R
13、波或r波消失可形成QS波Q波的深度与心肌梗死的程度无关左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征时,在右胸导联可以出现QS波,影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常Q,微小q波,V1-V3导联出现任何微小q波,应怀疑心肌坏死胸廓畸形有时也可能出现,微小q波V1-V3导联出现任何微小q波,应怀疑心肌坏死,V1、V2出现微小q波,V2胚胎r和微小q波,2022/12/15,33,q波消失,V5和V6导联原有的q波消失,提示室间隔心肌坏死除外预激综合征和LBBB,2022/10/233q波消失V5和V6导联原有的q波消失,,R波变化胚胎型r,r波纤细、无宽度常出现V1、V2和/
14、或V3导联对心肌坏死的诊断具有高度特异性,R波变化胚胎型rr波纤细、无宽度,STV1,V2,V3,有下壁STV1、V2 R波异常变高LBBB与AMI两者并存的机会约为8,LBBB可以部分或完全掩盖AMI的心电图表现辅助抗凝GPIIb/IIIa抑制剂V1、V2或V3导联ST段的压低1mmLBBB与AMI两者并存的机会约为8,LBBB可以部分或完全掩盖AMI的心电图表现术前造影:左冠正常,右冠近端闭塞影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部是比活动异常与溶栓相比,提高存活率并减少出血的风险阿司匹林过敏患者避免使用扩张容量血管,减少静脉回流,a VL,V5, V6 ST段,左束支阻滞干扰性房室
15、分离STV1,V2,V3,aVF导联无明显ST段的抬高和压低,包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽ST段抬高的幅度 ST不大于ST症状出现在12小时之内,EKG有AMI的表现冠脉血管变异时,右冠也可累及到侧壁BP200/100mmHg降低晚期并发症的风险(如心衰),5月18日7:56am,STV1,V2,V3,有下壁ST5月18日7:56am胚,5月18日8:30am,5月18日8:30am,老年男性,有COPD病史,近一周发生胸闷憋气,由外院转入,示V3胚胎r识别心肌梗死,V3出现胚胎r,老年男性,有COPD病史,近一周发生胸闷憋气,由外院转入,示,2022/12/15,38,R波改变振幅增高
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