急性病毒性脑炎课件.ppt

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1、急性病毒性脑炎 Acute viral encephalitis,急性病毒性脑炎,1,急性病毒性脑炎 Acute viral encephali,你了解多少？,分类?种类与疾病?发病率? 病死率?病理生理?,临床表现？ 共性特征? 个性特征?实验室证据?影相学特征?抗病毒药物？,急性病毒性脑炎,2,你了解多少？分类?临床表现？急性病毒性脑炎2,病毒种类与疾病,按国际分类委员会制定的分类原则分类 以病毒的生物学特性为根据2型（DNA和RNA）/18科/属/种/亚型病毒种类与疾病,急性病毒性脑炎,3,病毒种类与疾病 按国际分类委员会制定的分类原则分类急性病毒,病毒脑炎分类,急性病毒感染感染后脑脊髓

2、炎中枢神经系统慢病毒感染中枢神经系统变性疾病 （推测与病毒感染有关）,急性病毒性脑炎,4,病毒脑炎分类急性病毒感染急性病毒性脑炎4,急性病毒脑炎,急性病毒性脑炎,5,急性病毒脑炎急性病毒性脑炎5,发病率,发病率估计值偏低（受病毒检测技术的影响，特别是一些发展中国家）美国3.5-7.4/10万/每年 HSE最多（16%）芬兰成人1.4/10万/每年 HSE（16%） 水痘-带状疱疹病毒脑炎（5%） 腮腺炎病毒脑炎（4%） 流感A病毒脑炎（4%）,急性病毒性脑炎,6,发病率发病率估计值偏低（受病毒检测技术的影响，特别是一些发展,病死率与预后（N-ICU）,未经治疗的病死率高达60-70%治疗的病死

3、率下降到30% 2002年统计（5年）死亡8例（20%），中枢呼吸循环衰竭7例，肺栓塞1例） 存活者后遗症严重 （存活32例，80%；生活质量良好26例，差6例） 死亡原因 病毒的种类及毒力 治疗？ 治疗有效性？（时机和方法）,急性病毒性脑炎,7,病死率与预后（N-ICU）未经治疗的病死率高达60-70%急,病理生理变化,防御系统破坏 （颅骨、脑膜、血脑屏障） （最常见）血性 神经逆行 脑组织,急性病毒性脑炎,8,病理生理变化 防御系统破坏 急性病毒性脑炎8,病理生理变化,血管内皮和毛细血管炎性改变，血管套袖形成 （灰质或灰白质交界处）神经元坏死，尼氏小体溶解和嗜神经细胞现象（灰质）淋巴细胞和

4、浆细胞浸润（灰质、脑膜）星型细胞和胶质细胞增生不同程度的脑膜炎，脑水肿和脑出血 HSV内的Cowdry A包涵体；狂犬病的Negri小体,急性病毒性脑炎,9,病理生理变化血管内皮和毛细血管炎性改变，血管套袖形成 （灰质,病理生理变化,易感人群糖尿病、免疫抑制、中耳炎、鼻窦炎、肺炎和滥用酒精脑膜受累头痛反射性防止炎症扩散和保护受累神经根 颈抵抗、脑脊膜征脑水肿和颅内压增高头痛、呕吐，精神不振、颅神经麻痹,急性病毒性脑炎,10,病理生理变化易感人群糖尿病、免疫抑制、中耳炎、鼻窦炎、肺炎,临床表现（N-ICU）,一般特征儿童、青年人好发（1473，3616岁） 男性多于女性（26例/14例），男性频

5、繁活动在蚊虫区域，患虫媒传播病毒脑炎机率高四季散发（春季8例，夏季14例， 秋季10例，冬季8例 ）病程短（平均住N-ICU2231天；平均住院3139天）,急性病毒性脑炎,11,临床表现（N-ICU）一般特征急性病毒性脑炎11,临床表现,共性特征急性起病软脑膜受累：头痛、发热、颈强直脑实质受累：意识障碍、癫痫、行为和言语障碍、局限性神经功能缺损、异常运动下丘脑或垂体轴受累：高热或体温变化（poikilothermia）,急性病毒性脑炎,12,临床表现共性特征急性病毒性脑炎12,临床表现 N-ICU,主要症状发热 （40例，100%）意识障碍 （40例，100%）癫痫发作 （31例，78%）精

6、神症状 （30例，74%）,其他症状神经功能缺损 （17例，43%）脑膜刺激征 （13例，33%）颅内压增高 （10例，25%）锥体外系症状 （4例，10%）,急性病毒性脑炎,13,临床表现 N-ICU 主要症状 其他症状,临床表现 N-ICU,意识障碍（40例，100%）意识水平下降23例 嗜睡2例/昏睡2例/昏迷19例意识水平下降伴意识内容改变12例 模糊7例/谵妄5例特殊形式的意识障碍5例 缄默状态4例/去皮层状态1例,急性病毒性脑炎,14,临床表现 N-ICU意识障碍（40例，100%）急性病毒性脑,临床表现 N-ICU,癫痫发作类型（ 31例，78%） 全身强直-阵挛发作21例 单纯

7、部分运动发作2例 两种发作兼有7例 全身强直-阵挛发作，兼单纯部分植物神 经发作或复杂部分性自动症1例癫痫持续状态（ 1331例，42） 全身强直-阵挛发作9例,急性病毒性脑炎,15,临床表现 N-ICU癫痫发作类型（ 31例，78%）急性病毒,临床表现 N-ICU,精神异常（30例，74%） 兴奋症状29例，减退症状1例神经功能缺损（17例，43%） 病理征12例，肢体瘫痪5例锥体外系症状（4例，10%） 肌张力增高3例，口舌面和肢体多动1例颅内压增高（10例，25%） 180mmHO2 （180-260 mmHO2）,急性病毒性脑炎,16,临床表现 N-ICU精神异常（30例，74%）急性

8、病毒性脑炎,临床表现 N-ICU,并发症（25例，61%） 下呼吸道感染（23例，58%）急性胃黏膜病变（5例，13%）其他（8例，20%） 心肌炎1例，急性肾功能不全2例 低蛋白血症2例，缺铁性贫血1例 多器官功能障碍2例,急性病毒性脑炎,17,临床表现 N-ICU并发症（25例，61%） 急性病毒性脑炎,实验室证据 N-ICU,脑脊液炎性改变（13例，33%） 白细胞增高13例 10-100106/L，9例 100-430 106/L，4例 单核细胞优势（70%-100%），10例 中性粒细胞优势（62%）1例 白细胞未分类（20 106/L），2例 红细胞增高5例 100-1000 10

9、6/L ，3例 1000 106/L，2例EEG广泛异常（27/28例，96%）,急性病毒性脑炎,18,实验室证据 N-ICU脑脊液炎性改变（13例，33%）急性病,实验室证据,HSV抗原测定脑活检-神经细胞核内Cowdry A型包涵体（光镜）或HSV病毒颗粒（电镜）脑活检或脑脊液分离出HSV病毒脑脊液病毒培养HSV抗体测定 CSF病毒酶联免疫吸附试验(Enzyme-linked immunosorbent assays，ELISA) IgM抗体检出-早期诊断 IgG抗体效价增加-回顾性诊断CSF聚合酶链反应（polymerase chain reaction， PCR）高度敏感，可靠性不确定

10、,急性病毒性脑炎,19,实验室证据HSV抗原测定急性病毒性脑炎19,实验室证据,IgM IgG IgG/VCA 血 CSF 血 CSF 血 CSF 单纯疱病毒脑炎 水痘-带状疱疹脑炎 巨细胞病毒脑炎 麻疹病毒脑炎 风疹病毒脑炎 肠病毒脑炎 EB病毒脑炎 1:40,急性病毒性脑炎,20,实验室证据,影像学特征,无助于确定病毒性脑炎无助于鉴别不同的病毒性脑炎迅速发现并发症-脑出血、脑积水、脑疝等，指导外科干预MRI比CT敏感,急性病毒性脑炎,21,影像学特征无助于确定病毒性脑炎急性病毒性脑炎21,诊断要点,急性或亚急性起病发热等感染征象脑实质损害表现，可伴有脑膜刺激征CSF病毒感染特征，淋巴细胞轻

11、度或中度增高。相关脑外器官-系统表现EEG广泛或局限性异常改变CT或MRI广泛病变CSF病毒PCR阳性，抗体检测阳性，分离病毒阳性脑组织活检发现病毒颗粒,急性病毒性脑炎,22,诊断要点急性或亚急性起病急性病毒性脑炎22,诊断步骤,临床疑诊病毒性脑炎影像学排除脑内占位病变CSF常规检查病毒感染特征病毒抗原测定或抗体定量CSF病毒培养或脑组织活检,急性病毒性脑炎,23,诊断步骤临床疑诊病毒性脑炎急性病毒性脑炎23,鉴别诊断,脑膜炎 无菌性脑膜炎 结核性脑膜脑炎 真菌性脑膜脑炎静脉系统血栓形成,脑病（药物中毒或 食物中毒）癫痫持续状态高热惊厥脑内出血 精神病,急性病毒性脑炎,24,鉴别诊断脑膜炎脑病

12、（药物中毒或 食物中毒）急性病毒性脑炎24,抗病毒药物,1977 阿昔洛韦 Acyclovir，ACV HSV-1、HSV-2感染的脑炎（HSE） 抑制感染细胞内疱疹病毒 DNA聚合酶合成，终止 病毒DNA复制 早期用药10 mg/kg/次或500 mg/m2/次，每8小时1次1985 喷昔洛韦penciclovir，PCV 法昔洛韦（famciclovir，FCV） 更昔洛韦（Ganciclovir，DHPG） 疱疹病毒治疗指数很高,急性病毒性脑炎,25,抗病毒药物1977急性病毒性脑炎25,NICU治疗,抗病毒 40/40例（100%） 阿昔洛韦0.751.5g/日，平均使用104日抗炎免

13、疫34/40 （85%） 地塞米松1020mg，平均使用105（326）日 生存者逐渐减量，明显副作用者停用抗癫痫 25/31例（81%） 口服药物25例，须加用肌注药物17例，须加用 静脉药物9例 13例癫痫持续状态10例静脉持续用药，占癫痫 持续状态的64%。,急性病毒性脑炎,26,NICU治疗抗病毒 40/40例（100%）急性病毒性脑炎2,抗癫痫-ICU,病理生理 颅内压急剧增加，脑血流量增加，脑和全身的氧耗量增加，直接危及生命目标治疗-尽快终止癫痫发作 抗癫痫药物的合理应用 脑部病变的迅速逆转,急性病毒性脑炎,27,抗癫痫-ICU病理生理急性病毒性脑炎27,抗癫痫-ICU,口服用药2

14、5/32例（81%） 单药治疗17例（丙戊酸钠15例，卡马西平2例） 单药治疗更换3例（丙戊酸钠卡马西平） 联合用药治疗5例（丙戊酸钠，苯妥英钠， 卡马西平，氯硝安定，硝基安定肌注用药17/25例（68%） 鲁米那钠，安定静脉用药10/25例（40%） 安定5例，丙戊酸钠4例，咪唑安定1例。,急性病毒性脑炎,28,抗癫痫-ICU口服用药25/32例（81%）急性病毒性脑炎2,控制精神症状-ICU,精神症状即造成自伤，又严重地干扰其它治疗控制精神症状是各种治疗的前提 应用抗精神病药16/30例（53%），口服14例，肌肉或静脉注射6例 吩噻嗪类抗精神病类药 奋乃静，4-20mg/d，平均9天（最

15、长14天） 氯丙嗪12.5mg-50mg/次，或氯丙嗪和异丙嗪 各25-50mg/次 苯二氮卓类抗焦虑药 安定10-20mg/次,急性病毒性脑炎,29,控制精神症状-ICU精神症状即造成自伤，又严重地干扰其它治疗,其它治疗-ICU,降低颅内压 10/10例（100%） 甘露醇，平均109g55（75300）g/日，使用75天气管插管改善通气 12/40例（30%） 其中9/12例气管切开呼吸机辅助呼吸 7/40例（18%） 使用369天，平均18天,急性病毒性脑炎,30,其它治疗-ICU降低颅内压 10/10例（100%）急性病毒,xiexie,急性病毒性脑炎,31,xiexie急性病毒性脑炎31,