急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房课件.ppt

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1、急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,1,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房急性特急特重型颅脑损伤病人,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,2,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件2,病情介绍,2床王圣如，女，67岁，于2012年12月7日20:53入院。来时T：36.2度，P：90次/分，R：22次/分，BP：150/80mmHg.系“摔跌致伤头部约2小时余伴神志恍惚“入院。双侧瞳孔直径3.0mm,光反射存在，占位效应存在，积极术前准备，急诊在全麻下行左侧外伤大骨瓣开颅硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术+硬脑膜修补术。,急性特急

2、特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,3,病情介绍2床王圣如，女，67岁，于2012年12月7日20:,医学诊断,急性特急特重型颅脑损伤1、脑挫裂伤2、急性硬膜下血肿3、蛛网膜下腔出血4、枕骨骨折,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,4,医学诊断急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件4,阳性体征,白细胞计数：16.3*109中性粒细胞计数：13.6*109中性粒细胞百分比：83.2%尿素氮：14.39mmol/L血糖：10.95mmol/L,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,5,阳性体征白细胞计数：16.3*109急性特急特重型颅脑损伤病,辅助检查,CT示：

3、双侧额叶脑挫裂伤枕骨骨折左侧额颞部急性硬膜下血肿蛛网膜下腔出血,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,6,辅助检查CT示：急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT,颅脑外伤的概念,颅脑外伤：是指暴力作用于头颅而产生的损伤.包括头部软组织损伤，颅骨骨折和脑损伤。脑损伤后果最为严重。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,7,颅脑外伤的概念 急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PP,硬脑膜,由两层坚硬而致密的胶原组织紧密结合而成，外层相当于颅骨骨膜，内层在某些部位与外层分离，延伸构成大脑镰、小脑幕、鞍隔等。硬脑膜在颅顶部与颅骨附着疏松，形成潜在的硬膜外腔，在颅底与颅骨粘贴紧密

4、，颅骨骨折时，易导致硬脑膜撕裂，若蛛网膜同时撕裂，可导致脑脊液漏。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,8,硬脑膜由两层坚硬而致密的胶原组织紧密结合而成，外层相当于颅骨,软脑膜,薄而透明，紧贴与脑的表面，不易分离，软脑膜含丰富的血管和神经，软脑膜形成的邹僻突入脑室内，构成脉络丛，分泌脑脊液。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,9,软脑膜薄而透明，紧贴与脑的表面，不易分离，软脑膜含丰富的血管,蛛网膜,薄而透明，无血管神经，位于硬脑膜和软脑膜之间，与硬脑膜之间为硬脑膜下腔，与软脑膜之间为蛛网膜下腔，内有脑脊液。在某些部位蛛网膜下腔较宽大称为脑池。,急性特急特重型颅脑损伤病

5、人护理查房 PPT课件,10,蛛网膜薄而透明，无血管神经，位于硬脑膜和软脑膜之间，与硬脑膜,损伤机制有四个方面, 强力移动与旋转时的剪力变形； 运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用； 颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲； 颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,11,损伤机制有四个方面 强力移动与旋转时的剪力变形； 运动,不同着力点及方向着地损伤部位模式,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PP

6、T课件,12,不同着力点及方向着地损伤部位模式 急性特急特重型颅脑损伤,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,13,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件13,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,14,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件14,脑挫裂伤,定义主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤;脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,15,脑挫裂伤定义

7、急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,硬膜下血肿,定义指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的40%左右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,16,硬膜下血肿定义 急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房,急性硬膜下血肿,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,17,急性硬膜下血肿急性特急特重型颅脑损伤病人护理查,脑挫裂伤,定义主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤;脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜

8、下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,18,脑挫裂伤定义急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,定义,蛛网膜下腔出血 (Subarachnoidhemorrhage, SAH):是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,19,定义 蛛网膜下腔出血 (Subarachnoidhemo,颅盖骨折,定义常因暴力直接作用于颅盖骨所致。其发生率以顶骨及额骨为多，枕骨和颞骨次之。颅盖骨折有3种主要形态，即线性骨折、粉

9、碎性骨折和凹陷骨折，其中以线性骨折最为常见,线性骨折,凹陷性骨折,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,20,颅盖骨折定义 线性骨折 凹陷性骨折急性特急特重型颅脑损伤,颅底骨折,定义可由颅骨骨折线延伸或由强烈的间接性暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。暴力作用的部位和方向与颅骨骨折线的走向有一定规律，依发生部位不同可分为：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折颅前窝骨折 表现为眶周及球结膜下淤血斑，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤症状,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,21,颅底骨折定义急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,治疗,硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，

10、摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快，因而，早期诊断硬膜下血肿至关重要。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,22,治疗急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件22,饮食睡眠与排泄,饮食：以鼻饲流质为主睡眠：无法评估排泄：大小便正常自理能力：生活不能自理,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,23,饮食睡眠与排泄饮食：以鼻饲流质为主急性特急特重型颅脑损伤病人,护理诊断,1清理呼吸道无效2营养失调：低于机体需要量3体温升高4皮肤完整性受损5意识障碍 6自理缺陷 7潜在的并发症（脑疝、癫痫）,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 P

11、PT课件,24,护理诊断急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件24,清理呼吸道无效,相关因素： 1 因意识障碍而不能自行排痰。 2 卧床使痰液淤积。 主要表现：1.两肺闻及较多痰鸣音 2.意识障碍不能自行排痰,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,25,清理呼吸道无效相关因素： 1 因意识障碍而不能自行排痰。,护理措施：,1 保持病室清洁、整齐。定时开窗通风，避免空气干燥。 2 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 3监测体温每4小时1次。 4 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,26,护理措施： 1 保持病室

12、清洁、整齐。定时开窗通风，避免空,护理措施：,翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 吸痰前提高氧流量，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 痰液粘稠时，遵医嘱给予雾化吸入每4-8小时1次。 给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,27,护理措施： 翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱急性特急特,营养失调：低于机体需要量,相关因素： 1 因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。 2 消化道出血。 3 高热，代谢增加。 4 机体修复，需要量增加。 主要表现： 持续发热，体温37.2，消化道出血。,急

13、性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,28,营养失调：低于机体需要量相关因素： 1 因意识障碍或吞咽障,护理措施：,1 意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。 2 病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。 3 保证胃肠营养的热卡供给。4 保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂等。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,29,护理措施： 1 意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。,发热,相关因素： 与手术有关 主要表现： 发热，体温39左右。,急性

14、特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,30,发热 相关因素： 与手术有关 主要表现： 发热，体,护理措施：,1 监测病人体温，每4小时1次。 2 体温38以上，即采取降温措施。（1）体温38-39时，予以温水擦浴。 （2）体温39时，以30%-50%酒精擦 浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。 （3）降低环境温度，必要时撤除棉被。 （4）冰毯持续降温。 (5).加强口腔护理及皮肤护理，及时翻身。 (6).必要时遵医嘱对症处理,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,31,护理措施：1 监测病人体温，每4小时1次。 2 体温38,3.降温过程中应注意： 乙醇擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部

15、，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。 醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。 热水袋、冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防烫伤、冻伤。 随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。,护理措施：,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,32,3.降温过程中应注意： 乙醇擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，,皮肤完整性受损,相关因素： 1 病人因意识障碍不能自行改变体位，致局部长时间受压。 2 全身营养不良。 3 微循环灌注不良，致皮肤缺血、缺氧。4 体温过高 。 主要表现： 1 意识障碍。 2 受压部位皮肤水肿、瘀血。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,3

16、3,皮肤完整性受损 相关因素： 1 病人因意识障碍不能自行改变,护理措施：,1 评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2 定时为病人翻身，在骶尾部和其它骨突出部位垫体位垫，经常按摩受压部位。 3 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4 为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50左右，避免用力擦、搓。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,34,护理措施：1 评估病人全身营养状况、皮肤情况。 急性特急特重,护理措施：,5 病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。 6 勤剪指甲，防止自伤。 7 加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房

17、PPT课件,35,护理措施：5 病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。,意识障碍,相关因素： 1 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 2 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 3 颅内压升高致脑血循环障碍。 主要表现： 颅脑外伤,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,36,意识障碍 相关因素： 1 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的,护理措施：,1 监测神志，瞳孔呼吸变化1小时1次。 2 保持病人体位舒适，予以翻身拍背，2h一次。 3 保持呼吸道通畅。 4 预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚

18、1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5 做好生活护理。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,37,护理措施：1 监测神志，瞳孔呼吸变化1小时1次。 急性特急特,自理缺陷,相关因素： 意识障碍。 主要表现： 1 病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。 2 病人不能完成翻身动作。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,38,自理缺陷 相关因素： 意识障碍。 急性特急特重型颅脑损伤,护理措施：,1 做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。,急性特急特重型

19、颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,39,护理措施：1 做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。急性,护理措施：,4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,40,护理措施：4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅急,潜在并发症-颅内出血,相关因素： 1 颅内压改变，使止血处再次出血。 2 术中止血不够彻底。 3 凝血功能障碍。 主要表现： 1 意识改变。病人处昏迷状态。 2 一侧瞳孔散大，对光反射迟钝；晚期出现双侧瞳孔散大

20、，对光反射消失。 3 高热，抽搐，生命体征紊乱等。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,41,潜在并发症-颅内出血 相关因素： 1 颅内压改变，使止血,护理措施：,1 监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。 2避免颅内压升高。 （1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。 （2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。 （3）保持呼吸道通畅；高流量输氧。 （4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。 （5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。 （6）控制或减少癫痫发作。 （7）正确护理各种引流管。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,42,护理措施：1 监测意识、瞳孔、

21、生命体征，出现异常，及时报告医,护理措施：,3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。 （1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。 （2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手术准备。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,43,护理措施：3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处,潜在并发症-癫痫,相关因素： 1 外伤致大脑皮层激惹或损伤。 2 颅内占位、脑血管疾病。 3 脑缺氧。 主要表现： 1 癫痫大发作：意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续数分钟。 2 癫痫小发作：短暂意识丧失或局部肌肉抽动。 3 局限性发作：局部肌肉抽搐或感觉异常。

22、4 精神运动性发作：以精神症状为主，出现多种幻觉、错觉、自动症等。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,44,潜在并发症-癫痫 相关因素： 1 外伤致大脑皮层激惹或损,护理措施：,1 病人卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低。 2 高流量输氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧。 3 遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如大仑丁、鲁米那，预防癫痫发作。 4 消除或减少发病诱因。 （1）病人睡眠充足，非治疗需要不打扰病人睡眠。 （2）关心体贴病人，避免病人情绪激动。 （3）按时用药，勿骤停、骤减、骤换药物。 （4）保暖，防止感冒。 （5）禁辛辣、刺激、兴奋性食物和药物。,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,45,护理措施：1 病人卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低。,谢 谢 ！,急性特急特重型颅脑损伤病人护理查房 PPT课件,46,