急性脑梗死静脉溶栓新版培训课件.ppt

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1、一. 缺血性脑卒中的概论及溶栓理论依据 二. 溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择 三. 溶栓治疗的循证医学证据及指南推荐 四. 筛选溶栓治疗患者的策略 五、 溶栓的风险管理 六. 溶栓经典病例 七. 小结和展望,1,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,一. 缺血性脑卒中的概论及溶栓理论依据1急性脑梗死静脉,一.缺血性脑卒中的概论,脑卒中(Stroke)，又称脑中风或脑血管意外，是一组由脑部血液循环障碍引起的，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。脑卒中年发病率高，估计每年有200万人新发脑卒中，每年死于脑血管病150万人，存活的脑卒中700万人。脑血管病是我国人口总死亡第

2、一位原因，脑卒中2/3的人致死或致残，给国家和家庭造成巨大的社会经济负担，估计每年脑卒中费用约120亿元人民币。,2,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,一.缺血性脑卒中的概论脑卒中(Stroke)，又称脑中风或脑,缺血半暗带的形成、演变和临床意义 急性脑梗死发生后，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。保护缺血半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。,3,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,缺血半暗带的形成、演变和临床意义

3、3急性脑梗死静脉溶栓新版10,缺血半暗带,1 分钟,4,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,缺血半暗带1 分钟4急性脑梗死静脉溶栓新版10/2/2022,再灌注是唯一挽救半暗带的方法,5,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,再灌注是唯一挽救半暗带的方法脑梗塞建立再灌注，挽救处于溶栓治,再灌注是唯一挽救半暗带的方法,缺血半暗带(可逆性脑损伤),1. Gonzlez RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-35.2. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.,早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤

4、,缺血中心区(不可逆性脑损伤),6,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,再灌注是唯一挽救半暗带的方法缺血半暗带(可逆性脑损伤) 1.,时间对溶栓治疗非常重要：未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡缺血性卒中每小时丢失1亿2千万神经元、8300亿突触和447英里髓鞘,7,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,时间对溶栓治疗非常重要：7急性脑梗死静脉溶栓新版10/2/2,r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物,AHA/ASA指南：对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗,中华医学会指南：对缺血性脑卒中发病4.5h内的

5、患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗,ESO指南：推荐缺血性脑卒中发病4.5h内给予rt-PA溶栓治疗,8,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物AHA/ASA,溶栓率,9,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,溶栓率9急性脑梗死静脉溶栓新版10/2/2022,不溶栓的原因,2h内到院患者未溶栓原因分析,10,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,不溶栓的原因 2h内到院患者未溶栓原因分析年龄拒绝症状太,中国卒中中心建设要求,卒中中心、综合卒中中心治疗技术要求：对于适宜静脉溶栓的急性缺血性卒中患者，急诊

6、就诊到开始给予药物溶栓治疗的目标时间应当60min（其中到达急诊至开始CT检查的时间25min）,11,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,中国卒中中心建设要求卒中中心、综合卒中中心治疗技术要求：11,急性缺血性卒中静脉溶栓治疗建议流程,入院到溶栓治疗时间(DNT)60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师评估实验室检查,神经科医师到位、陪同,CT扫描及读片完成,实验室检查报告及知情同意完成,符合溶栓指征患者给予rt-PA,12,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,急性缺血性卒中静脉溶栓治疗建议流程入院到溶栓治疗时间(DNT,13,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,

7、13急性脑梗死静脉溶栓新版10/2/2022,二.溶栓的适应症、禁忌症及治疗药物的选择,14,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,14急性脑梗死静脉溶栓新版10/2/2022,溶栓的适应症、禁忌症,适应症1、发病4.5小时以内（rtPA)或6小时内（尿激酶）2、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重， NIHSS评分4-25分。3、头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。4、1880岁。5、患者或者家属签署知情同意书。,15,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,溶栓的适应症、禁忌症适应症15急性脑梗死静脉溶栓新版10/2,不可用于有高危出血倾向者，如

8、：已知出血体质；口服抗凝血药，INR大于1.5；目前或近期有严重的或危险的出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血； 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态； 近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺；严重的未得到控制的动脉高血压；细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史；出血倾向的肿瘤；严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；最近3个月内有严重的创伤或大手术。,禁忌症,16,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,不可用于有高

9、危出血倾向者，如：禁忌症16急性脑梗死静脉溶栓新,特殊情况,17,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,特殊情况17急性脑梗死静脉溶栓新版10/2/2022,月经期妇女相对禁忌症(天坛医院经验)妊娠和哺乳期妇女绝对禁忌症(天坛医院经验),18,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,月经期妇女相对禁忌症(天坛医院经验)18急性脑梗死静脉溶,当孕妇发生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神经功能缺损，溶栓获益超过可能发生的生殖系统出血时，可以静脉溶栓(Class IIb, Level of Evidence C)产后早期（14天），静脉溶栓的安全性和有效性 证据尚不充分(Class I

10、Ib, Level of Evidence C),19,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,当孕妇发生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神经功能缺损，溶栓,口服华法林，INR 1.7的患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓，可能安全有效(Class IIb, Level of Evidence B),基线NIHSS 25分的患者，在病3-4.5小时给与静脉溶栓， 疗效未知(Class IIb, Level of Evidence C),20,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,口服华法林，INR 1.7的患者，在病3-4.5小时给与静,卒中发病前口服单联抗血小板药物的患者，可以

11、溶栓(Class I, Level of Evidence A)卒中发病前口服双联抗血小板药物（例如阿司匹林联合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(Class I, Level of Evidence B),21,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,卒中发病前口服单联抗血小板药物的患者，可以溶栓(Class,既往应用口服新型抗凝剂，静脉溶栓的证据不确定， 可能有害(Class III, Level of Evidence C)既往应用口服新型抗凝剂，不推荐静脉溶栓，除非实验室指标（INR，TT，aPTT，PLT，ECT或 特殊 检测）正常或停用抗凝剂48小时（肾功正常）,22,急性脑梗死静脉

12、溶栓新版,12/15/2022,既往应用口服新型抗凝剂，静脉溶栓的证据不确定， 可能有害(C,急性脑梗死诊断程序,？突发神经功能缺损； ？临床特点 + 头部影像学检查 ； ？确定卒中的性质、部位、严重程度； ？同时鉴别诊断 ； ？病因诊断 ； ？对因治疗 ；,23,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,急性脑梗死诊断程序 23急性脑梗死静脉溶栓新版10/2/20,确定卒中发生时间,卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作 时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误。 最常见错误包括： 1.按睡醒时间计算；

13、 2.家人最初发现脑血管病体征时间； 3.症状加重时间。 这些患者怎么办?,24,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,确定卒中发生时间 卒中发作时间为病人最后尚正常的时间。2,类卒中样疾病,鉴别诊断 1. 慢性硬模下血肿 2. 脑肿瘤 3. 低血糖 4. 代谢性脑病 5. 癫痫发作后的神 经功能障碍 6.癔病 .,25,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,类卒中样疾病 鉴别诊断 25急性脑梗死静脉溶栓新版10/,急性卒中患者急诊诊断项目,1. 脑的影像学：CT或MRI 2. ECG 3. 实验室检查 血常规 凝血功能（包括INR) 血电解质、血糖 肝肾功能,26,急性脑梗死

14、静脉溶栓新版,12/15/2022,急性卒中患者急诊诊断项目 26急性脑梗死静脉溶栓新版10,rtPA使用方法,国际标准要求：剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量10%推注，1-2分钟以上推完，余量60分钟点滴完。在rt-PA治疗过程中，以及24小时内必须严密监测24-48小时内复查头颅CT除外脑出血，给予阿司匹林100-300mg/天，2周后改为100mg/天维持。,27,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,rtPA使用方法27急性脑梗死静脉溶栓新版10/2/2022,28,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,28急性脑梗死静脉溶栓新版10/2/2022,谢谢！,29,急性脑梗死静脉溶栓新版,12/15/2022,29急性脑梗死静脉溶栓新版10/2/2022,