妇幼保健院评审办法和细则解读培训课件.ppt

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1、妇幼保健院评审办法和细则解读,妇幼保健院评审办法和细则解读,目录,CONTENTS,12/15/2022,2,妇幼保健院评审办法和细则解读,目录CONTENTS1章节概述2检查方法3条款解读4监测指标,PART 1,章节概述,12/15/2022,3,妇幼保健院评审办法和细则解读,PART 1章节概述10/2/20223妇幼保健院评审办法和,护理涉及条款数占总条款数37.6%；核心条款占34.14%。,第一章至第五章各章节条款分布,12/15/2022,4,妇幼保健院评审办法和细则解读,名 称节（护理/共计）条（护理/共计）款（护理/共计） 核,护理分级（国卫通20136号）（WS/T 431

2、-2013） 护士条例（国务院令第517号） 急诊科建设与管理指南（试行）（卫医政发200950号） 临床输血技术规范（卫医发2000184号） 手术安全核查制度（卫办医政发201041号） 新生儿病室建设与管理指南（试行）（卫医政发2009123号） 医疗废物管理条例（国务院令第380号） 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范（WS310.1-3-2009） 医院消毒技术规范（WS/T367-2012）,6,政策依据,12/15/2022,5,妇幼保健院评审办法和细则解读,6政策依据10/2/20225妇幼保健院评审办法和细则解读, 医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）医疗机

3、构管理条例（国务院令第149号） 医疗机构临床用血管理办法（试行）（卫生部令第85号） 医疗机构新生儿安全管理制度（国卫办医发201421号 ） 医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发20114号） 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原则（卫医发2004108号） 医务人员手卫生规范（WS/T313-2009） 病历书写基本规范（卫医政发201011号） 医院感染管理办法（卫生部令第48号） 关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发201230号）,6,政策依据,12/15/2022,6,妇幼保健院评审办法和细则解读,6政策依据10/2/20226妇幼保健院评审办法和细则解读,医院隔离技术

4、规范（WS/T311-2009）关于开展优质护理服务评价工作的通知国卫办医函（2014）522号关于进一步深化优质护理，改善护理服务的通知国卫办医发201515号）中华人民共和国传染病防治法（主席令第17号）中华人民共和国母婴保健法（主席令第33号）中华人民共和国母婴保健法实施办法（国务院令第308号）中华人民共和国侵权责任法（主席令第21号）专科护理领域护士培训大纲（卫办医发200790号）综合医院分级护理指导原则（卫医政发200949号）,6,政策依据,12/15/2022,7,妇幼保健院评审办法和细则解读,医院隔离技术规范（WS/T311-2009）6政策依据1,关注重点 服务：优质护理

5、服务（核心条款） 安全：强调患者安全、风险管理 质量：强调护理质量管理与持续改进 管理：护理人力资源管理（3条9款） 绩效：调动护士工作积极性 特殊护理单元：产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等的护理质量管理,9,8,妇幼保健院评审办法和细则解读,关注重点98妇幼保健院评审办法和细则解读,主要内容 主要条款（22条54款；核心条款7条）,第三章,妇幼保健服务质量安全管理与持续改进,五、患者安全管理（10条21款；核心条款5条：患者识别、查对;手术核查；危急值报告；不良事件报告；患者参与医疗安全活动）二十九、护理管理（12条33款；核心条款2条：优质护理服务

6、）, 相关核心条款：7条8款,(核心条款：最基本、最常用、最易做到、必须做到),第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进,2条、2款,第四章 服务流程管理,1条、2款,第五章 机构管理,4条4款, 相关重要条款：2条3款（检验标本、输血安全）第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进,9,妇幼保健院评审办法和细则解读,主要内容第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进五、患者安全,二十九,一二三,四五二十三二十四二十五二十六二十七二十八,质量管理组织质量管理与持续改进医疗保健技术管理,住院诊疗管理患者安全管理手术治疗管理麻醉管理医院感染管理感染性疾病管理医技质量安全管理病历（案）管理,护理管理

7、 九,第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进,三级综合医院评审标准第五章 护理管理与质量持续改进,三级12条33款核心2款二级12条33条核心2款,12/15/2022,10,妇幼保健院评审办法和细则解读,二十九一四质量管理组织住院诊疗管理护理管理 九第三章三,概述,目的：为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务以医疗保健质量与安全为核心以责任制整体护理为切入点全面履行护理职责为落脚点提升专科内涵加强科学管理为关键点稳定护士队伍完善激励机制推进优质护理服务建立长效机制,11,妇幼保健院评审办法和细则解读,概述目的：为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务11妇幼保,具体条款（护理管理12条）

8、,12,妇幼保健院评审办法和细则解读,标准条款数核心条款3.29.1建立三级（院-科室-病区）护理,相关重要条款,人力资源管理3.29.2 3.29.33.29.4 3.29.5,特殊科室管理3.29.10,13,妇幼保健院评审办法和细则解读,相关重要条款SWOT人力资源管理质量管理与改进 3.29.,相关重要条款（患者安全管理10条）,护理安全管理,14,妇幼保健院评审办法和细则解读,标准条款数核心条款3.5.1确立查对制度，识别就诊者身份。新,条 款,人力资源管理,质量管理与改进,护理安全管理,特殊科室管理,3.4.3.2 每位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。（）

9、,3.24.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（）,4.3.3.2 对高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血、儿童高热惊厥、心力衰竭、新生儿危重症等重点急危重症病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）,4.3.3.1 加强急诊检诊、分诊工作，落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。（）,相关核心条款8条9款,核心条款、最基本、最常用、最容易做到、必须做到,15,妇幼保健院评审办法和细则解读,人力资源管理条款他 3.3.2.2 对开展母婴保健技术服务,具体条款（相关重要条款2条3

10、款）,16,妇幼保健院评审办法和细则解读,具体条款（相关重要条款2条3款）,政策依据,护士条例（国务院令第517号）临床护理实践指南（卫医政发201155号）护理分级（国卫通20136号）（WS/T431-2013）关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发201230号）2012年推广优质护理服务工作方案（卫办医政发201247号）关于开展优质护理服务评价工作的通知（国卫办医函（2014）522号）关于进一步深化优质护理，改善护理服务的通知（国卫办医函（2015）15号）专科护理领域护士培训大纲（卫办医政发200790号）综合医院分级护理指导原则（卫医政发201249号）,17,妇幼保健院

11、评审办法和细则解读,政策依据护士条例（国务院令第517号）17妇幼保健院评,关注重点,服务：优质护理服务（核心条款）安全：强调患者安全、风险管理质量：强调科学管理与持续改进管理：人性化、精细化、信息化绩效：稳定队伍，调动工作积极性特殊护理单元：产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房 （室）、消毒供应室/中心等的护理质量与安全管理,18,妇幼保健院评审办法和细则解读,关注重点服务：优质护理服务（核心条款）18妇幼保健院评审,PART 2,检查方法,12/15/2022,19,妇幼保健院评审办法和细则解读,PART 2检查方法10/2/202219妇幼保健院评审办法,检查方法追踪方法学（

12、Tracer methodology）通过对病人就诊过程的系统观察与了解，或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。,20,妇幼保健院评审办法和细则解读,检查方法20妇幼保健院评审办法和细则解读,专业交叉，相互融合、共同检查发展方向（7款）,辖区业务（5款）服务流程（23款）,质量安全（158款）机构管理（20款）,发现寻找护理质量与安全管理系统中的裂缝或短板；追踪诊疗服务流程中环节衔接处的缝隙或断裂带；,21,妇幼保健院评审办法和细则解读,专业交叉，相互融合、共同检查辖区业务质量安全发现寻找护,检查方法1.内容：从结构、过程、结果全方位进行评

13、价；重视过程质量管理2.方式：交互检查，相互配合，共同评价3.方法：追踪检查,过程查对制度执行分级护理落实护理过程评估转科交接流程发症评估预防风险识别防范患者权益保障,结果住院患者安全监测指标ICU质量监测指标患者满意度,验证,结构护理组织架构护理人力配置人员资质授权规章制度流程常规操作指引环境设备设施,22,妇幼保健院评审办法和细则解读,检查方法过程结果验证结构22妇幼保健院评审办法和细则,局部透射整体,能感受到医院是一种什么文化,医护技在处理不良事件存在问题,医疗质量药物管理存在问题,领导层面护理管理存在问题,信息化建设存在问题,通过评审可追踪到医院,人力资源管理存在问题,整体管理存在问题

14、,发展思路与理念存在问题,精细化管理存在问题,23,妇幼保健院评审办法和细则解读,局部透射整体能感受到医院是一种什么文化医护技在处理不良事件存,个案追踪（患者追踪）,系统追踪（如药事管理及感染控制）,检查方法,交互追踪（医、护、技）,深入临床了解医务人员如何照护患者剖析医院服务流程、团队协作等组织系统内的安全风险、质量隐患,24,妇幼保健院评审办法和细则解读,个案系统检查方法交互深入临床了解医务人员如何照护患者2,追踪,追踪,每个患者,每个操作环节,每个流程,每个系统整个流程,每个患者诊疗过程,25,妇幼保健院评审办法和细则解读,追踪追踪01每个患者04020503,检查方法 查看文件（制度、

15、职责、流程、记录） 现场询问（工作人员、患者、陪护人员）现场查看（建筑布局、标识、医疗废物存放与处理、隐私保护措施及风险防范措施是否落实）, 检查记录,看,问,查,追,记,基本方法, 现场追踪,26,妇幼保健院评审办法和细则解读,检查方法 检查记录看问查追记基本方法 现场追踪26妇幼保,看问查追记,检查方法,27,妇幼保健院评审办法和细则解读,检查方法27妇幼保健院评审办法和细则解读,查看要点,人机,料法环测,患者护士仪器设备,接受服务的感受、措施落实、身份识别、健康教育、随访预约、手术标识资质、能力、病情评估、患者识别、危急值报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱仪器保养、维护及使用记录、报

16、警值设置、异常情况处理、应急预案落实情况,物品保存、有效期、正确合理使用、终末处理、医疗废弃物制度、流程、常规制定、修订、培训、考核；布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护入出院办理、检查运送、转院/转科、手术交接监测、检查、整改、提高、持续改进,物品、药品、血液制度、流程、规范、预案环境环节改进,12/15/2022,28,妇幼保健院评审办法和细则解读,查人料患者接受服务的感受、措施落实、身份识别、,检查方法, 重点检查科室急诊科产科、产房手术室MICU、NICU、PICU新生儿科、儿科消毒供应中心, 重点检查患者急诊患者危重患者传染病患者当日手术或检查患者超长住院患者当日或隔日出院患者, 检

17、查切入点自查报告（核心、A级）病历资料不良事件投诉纠纷核心制度新开展业务实际操作 知晓、掌握,29,妇幼保健院评审办法和细则解读,检查方法 重点检查科室 重点检查患者 检查切入点29,PART 2,检查方法,12/15/2022,30,妇幼保健院评审办法和细则解读,PART 2检查方法10/2/202230妇幼保健院评审办法,条款解读（护理管理12条33款）,31,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读（护理管理12条33款）标准条款数核心条款3.29.,条款解读（基本结构） C级条款：有制度/规范/流程、培训、相关人员掌握/知晓并落实 B级条款：职能部门有监管 A级条款：持续改进有成效,32

18、,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读（基本结构）32妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读（护理管理12条33款）3.29.1 建立三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。(3款)1.执行三级（院-科室-病区）护理管理组织体系，实施护理垂直管理。2.有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。3.按照护士条例的规定，实施护理管理工作。（护理人员准入管理）,33,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读（护理管理12条33款）33妇幼保健院评审办法和细则,条款解读（基本结构）,制度为先；培训为辅；知晓为基；落实为本；督察为助；时间为界

19、。,34,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责,条款解读,逐步实行三级,2.护理部能独立调配全院护理人员。,35,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点（三级）评审要点（二级）3.29.1建立三级,条款解读3.29.1.1,重点：（人员调配、人员培训、质量管理）1、以护理部科护士长护士长为主线，自上而下，层层把关，环环控制的三级护理管理模式（C1）2、决策层的授权与支持，赋予护理部人、财产、物与责、权、利统一的管理职能（护理部独立制定人力资源配制计划及人员调动）（C2）3、独立制定护理人员培训方案并组织实施（C3）4、护理部负责护理

20、工作质量管理（护理部主任为第一责任人）（C4）医疗质量管理办法5、护理部参与护士薪酬分配（B）6、有效运行（人事、财务、科教、质控等职能科室协调）（A）,3.1.3,36,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读3.29.1.1重点：（人员调配、人员培训、质量管理,1.垂直管理：护理管理组织有效开展工作的保障。2.人员调配、人员培训、质量管理：护理部基本职能。3.参与护理人员绩效考核与薪酬分配：考核符合护理工作特点。,业务副院长,护理质量管理委员会会,科护士长,区护士长,护理组长,护理安全管理委员会,护理部,专科护理发展委员会,护理教育科研管理委员会,大科,病区,职能小组,护士职业安全管理委员会

21、,条款解读,37,妇幼保健院评审办法和细则解读,业务副院长 护理质量管理委员会会科护士长区护士长护理组长护,条款解读,38,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.1建立三级（院-科室-病区）护理管,检查方法,1.目的：全面、有效履行护理质量管理职能。2.检查：质量组织的架构、职责、人员配置；制定计划的依据（医院目标），如何落实？结果如何？是否做到持续改进（数据、工具、效果）？,医院质量与安全管理委员会,护理应急管理组,护理质量管理委员会,信息管理组,护理质量管理教育组,安全核查组,手术安全核查组,跌倒管理组,院感控制组,2.1.1.质量管理组织结构,药物管理组,条款解读,39

22、,妇幼保健院评审办法和细则解读,检查方法1.目的：全面、有效履行护理质量管理职能。医院质量,条款解读,3.29.1.3按照护士条例的规定，实施护理管理工作。,40,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.1建立三级（院-科室-病区）护理管,条款解读,3.29.1.3按照护士条例的规定，实施护理管理工作。,核心：依法执业及管理机制1.有效的护士执业证书：时间、地点。2.特殊岗位护士准入管理：（助产、预防接种、高压氧、压力容器等）3.特殊人群管理：新毕业生、实习、进修人员不能单独执业。4.检查、追踪,41,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.1建立三级（院-科室

23、-病区）护理管,条款解读 查阅 管理组织架构图、垂直护理方案、人员调配记录 全院护士继续教育培训制度（院内/外）及培训记录 医院护理质量管理组织体系、人员构成、职责分工、年度护理质量工作计划等 护士绩效考核方案 座谈 护理部主任、护士长、护士，护理人员绩效分配参与、知晓情况,垂直管理履职、质量安全基础,42,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读垂直管理42妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读 3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。（1款）1.有护士（含助产士）管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有聘用护士资质、岗位

24、技术能力及要求，有考评和监督。,43,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读43妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读,44,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资,条款解读政策依据：卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发201230号检查重点： 查看：1.护士管理规定；2.岗位设置名录及各岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准；3.考评记录。 询问：1.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。2.岗位技术能力评价标准？谁来评价？（人事科、护理部、科室评价）,45,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读45妇幼保健院评审办法和

25、细则解读,条款解读,46,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一,条款解读,核心：合理配置（数量/质量） 1.人员数量：设置每名护士负责病人数量上限（患者护理结局与护士人力配备直接相关）。 2.人员质量：能级对应：护士能力与分管病人病情轻重相符。不同专业配置不同。,47,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一,条款解读,48,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一,条款解读,核心：合理配置 1.限制非护理岗位护士数量。 2.设置最低床护比，

26、保证基本人力配置； 3.保证重要护理岗位护士数量（新生儿病房、NICU、PICU、产房、手术室等科室）,49,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一,条款解读,50,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一,条款解读,重点：特殊情况、应急响应（3.3.3，5.3.1.2） 1.弹性人力资源调配：科室日常应急与护理部调配 2.紧急状态下调配预案：应对紧急状态、突发事件。 3.基础：有人员储备（机动护士库）。,51,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.3护士资源配备与机构的功能

27、和任务一,条款解读 3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。（3款）1.有护理单元护士人力配置的依据和原则。2.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。3.对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。,52,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读52妇幼保健院评审办法和细则解读,制定人力资源调配预案,建立护理应急队伍,条款解读如：季节性儿科、产科患者急剧增加，护士调配护理部对全院护士统一调配,53,妇幼保健院评审办法和细则解读,制定人力建立护理条款解读53妇幼保健

28、院评审办法和细则解读,条款解读案例：护士长的烦心事 护士被打啦 半夜护士打来了求助电话人力配置是否合理？护士的能力与所承担的任务是否相适应？（能级对应）,54,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读54妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读检查重点根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源（检查近 6个月护士与实际开放床位比） 机动护士库 方案、预案：如何弹性调配：平时/紧急状态下（能力？技能培训）。 调配记录。,55,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读55妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结

29、合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（1款）1.建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。,56,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读56妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读,57,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护,条款解读,重点：1.优质护理评价重要内容：同工同酬、优劳优得，多劳多得（信息系统的统计依据）2.护士参与考核方案的制定。3.护士队伍稳定。查阅每年护士离职名单及离职率4.绩效考核结果利用：政治待遇（入党、晋升、评优、培训）、经济待遇（绩效薪酬

30、）评优、晋升、薪酬（优秀护士、先进个人的评选方案，护士对方案的知晓情况。,58,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护,条款解读3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录（2款）1.有护士在职继续教育培训和考评。2.落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。,护士层级培训：N0-N1层级：三基 N2层级： 专科、教学、质控 N3-N5层级： 管理、科研,59,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读护士层级培训：59妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读,60,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.5有护士在

31、职继续教育计划、保障措施,条款解读,1.护士继续教育：护士权利、工作需要、管理者责任。2.基础：经费、设备设施等资源保障（预算）。3.要求：有制度、计划、专人负责落实。,61,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施,条款解读,62,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施,条款解读,1.依据：专科护理领域护士培训大纲（卫办医发200790号）2.要求：符合机构功能及需要。3.保障：师资、设备设施。,63,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施

32、,条款解读 目的：培养符合岗位要求的护理人员 要求：结合临床需求，体现不同专业、不同层次护士的特点； 检查： 相关制度、计划、培训考核记录。近三年培训率；专科护士培训方案及计划、实施记录； 护理示教室的设置、师资、专科护士人数及专业分布； 实地检查：负责危重患者护士能力（落脚点） 获得省/市卫生计生行政部门批准的专科护士培训基地文件。,64,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读64妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。（4款）1.实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。2.落实护理常规、操作规程

33、等，有相应的监督。3.有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。4.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。,65,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读65妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读,66,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责,条款解读,1.护理管理目标、科室管理目标与总目标的关联性、目标值的合理性。2.责任者是否明确；相关人员是否知晓？3.定期检查执行情况。对执行情况评价、分析、反馈，有整改措施，有持续改进。（动态监测、科学管理改进）3.2.1，3.2.5,67,妇幼保健院

34、评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责,条款解读,68,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责,条款解读,3.3.23.5.13.27.10如PDA使用,69,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责,条款解读强调制度、规程的落实： 注意“写”与 “做”一致。1.关于写：“写你所做的” 全：覆盖护理活动全部内容和过程。（应该知道？口口相传？） 新：及时更新，依据相关法律法规、规章、指南、规范；与当前一致（VAP预防护理规范2013机械通气指南）；开展新

35、项目、新技术有相应的专科护理常规，及时补充和完善。 可操作：鼓励多饮水/每日饮水量不少于2000ml；取半卧位/床头抬高30度或45度。 有培训、有考核：相关人员知晓，护理核心制度：必须掌握2.关于做：“做你所写的” （落实、执行）执行标准一致：同质化3.监管：有检查、分析、反馈，有改进措施。（“检查做过的，纠正做错的” ）,护士：知道在哪 方便可及 如何要求 我是怎么做 是否达到标准,70,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读护士：知道在哪70妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读,71,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责,条款解读,

36、 1.危重患者：风险评估、安全防范、病情观察和应急处置。 2.检查重点：（五个专科危重病人）,危重患者工作标准：制度常规、规范；专科相关的应急预案；风险评估，安全防范措施落实。（危重患者评估，压疮评估与预防、新生儿坠床预防，高危药物外渗预防与处理等，评估工具？与专科匹配？护士掌握情况？监控方式？患者结局？）专科质量监测指标，如：非计划拔管发生率。）,72,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责,条款解读,73,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责,条款解读,重点强调：可及、能用、会用1.有

37、相关管理制度与流程2.护士熟练使用3.使用中可能出现的意外情况有处理预案急救车管理：统一规格、统一内容 统一摆放、清点上锁 定期检查、功能完好条款5.1.2.1， 5.8.4.1， 5.9.4.1,74,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责,条款解读3.29.7根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。（1款）1.根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。,75,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读75妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读,76,妇幼保健院评审办法和

38、细则解读,评审标准评审要点3.29.7根据分级护理的原则和要求，实施护,条款解读,重点：（过程监控） 护理级别与病情、患者自理能力相符。 有各科细化的分级护理标准。 护士掌握分级护理内容并落实。 对分级护理有检查、分析、反馈、有改进（）。,77,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.7根据分级护理的原则和要求，实施护,条款解读3.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护理工作模式，优质护理服务落实到位，保障措施得力。（2款 核心条款）1.实施“以服务对象为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）2.优质护理服务落实到位。（）,78,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解

39、读78妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读,79,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护,条款解读,3.4.3.2,80,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护,条款解读,81,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.8实施“以服务对象为中心”的整体护,82,妇幼保健院评审办法和细则解读,82妇幼保健院评审办法和细则解读,83,妇幼保健院评审办法和细则解读,83妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读 依据：三个文件：关于开展优质护理服务评价工作的通知国卫办医函（2014）5

40、22号；关于进一步深化优质护理，改善护理服务的通知国卫办医发201515号）关于开展优质护理服务评价工作的通知国卫办医函2014522号 模式：责任制整体护理。 要求： 全面履行护士职责。（全面评估、病情观察、专业照护、用药治疗、健康教育康复指导和心理护理）（内涵） 医院保障制度和措施。（外援） 核心：提供适宜的护理服务。（例：妊高症患者观察）,84,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读84妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读,85,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.9建立并落实护理查房、护理会诊和护,条款解读,重点：1.有护理查房、会诊(院内、辖区）、病历讨论制度。

41、2.护理会诊人员资质要求。3.关键：达到目的，问题解决。4.查看：近二年会诊病种、数据，成功护理案例。,86,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.9建立并落实护理查房、护理会诊和护,产房、产科病房,护理管理与检测,34条标准,第五节患者安全,第十节高危孕产妇管理,第十一节分娩管理,第十三节促进母乳喂养,高危患者风险评估预防意外事件发生,出生医学证明管理,通道、医疗废物管理,特殊患者安全核查,加强药品管理，提高安全用药（疫苗）,87,妇幼保健院评审办法和细则解读,产房、产科病房护理管理与检测34条标准第五节患者安全第十节高,新生儿病房、重症监护病房,护理管理与检测,8条标准,

42、第五节患者安全,第十四新生儿病房和新生儿重症监护室管理,第十六节高危儿童管理,高危儿风险评估 预防意外事件发生,院内感染控制,新生儿安全核查,加强药品管理，提高安全用药（高危）,88,妇幼保健院评审办法和细则解读,新生儿病房、重症监护病房护理管理与检测8条标准第五节患者安全,新生儿病房、重症监护室, 标准预防与隔离节患者安全, 风险评估，并发症预防（医院小压力损伤，导管、电极线、氧饱和度探头、衣服、线头等）,空气,飞沫,接触,89,妇幼保健院评审办法和细则解读,新生儿病房、重症监护室 标准预防与隔离节患者安全 风险评,新生儿病房、重症监护病房,新生儿安全核查,加强药品管理，提高安全用药（高危）

43、, 有效沟通 危急值报告 案例：不规范口头医嘱导致重复给药,90,妇幼保健院评审办法和细则解读,新生儿病房、重症监护病房新生儿安全核查加强药品管理，提高安全,条款解读 3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。（11款） 重点：1.有护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程。2.护理人员经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。3.有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。安全措施落实到位。4.手卫生；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。,91,妇幼

44、保健院评审办法和细则解读,条款解读91妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读 3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护病房（室）、消毒供应室/中心等特殊护理单元进行护理质量管理与监测。5.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的原则。6.手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。7.手术患者交接、核查、安全用药、手术物品清点、标本管理；突发事件应急预案。8.手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。9.消毒供应中心建筑布局合理，设施、设备完善；工作区域划分符合消毒隔离要求。10.消毒供中心

45、实施集中管理，合理配备工作人员，建立与其相适应的管理体制。11.消毒供应中心建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，专人负责质量监测工作。,92,妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读92妇幼保健院评审办法和细则解读,条款解读,93,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、,条款解读,重点护理单元的管理:1. 专科技术规范:知晓并落实2. 突发事件应对：预案、培训、演练,94,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、,条款解读,95,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.10对产房、

46、产科病房、新生儿病房、,条款解读,1.强调重点科室护理人员工作胜任力：经过专业理论与技术培训，考核合格。2.保证重点科室人力基本配置：新生儿病房1名护士平均负责6名普通患儿或3名重症患儿。3.工作模式：责任制护理4.能力评价、分层培训。5.检查：护士实际能力；近6个月护士配置（病房应配护理人员=实际占用总床日数365配置要求系数），抽查某天患者与护士比例,96,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、,条款解读,97,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、,条款解读,检查：1. 护理规范、专项

47、考核标准；安全管理制度及培训资料；2. 腕带识别身份；3.安全措施落实情况,98,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、,条款解读,99,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、,条款解读,1. 依据：新生儿病室建设与管理指南（试行）；（卫医政发2009123号）医院隔离技术规范（WS/T311-2009）2. 规范消毒并监测:暖箱、奶瓶、奶嘴3. 规范标识：4. 检查：实际落实、监测记录。,100,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、,条

48、款解读,101,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、,条款解读,1.依据：医院手术部（室）管理规范（试行）卫医政发（2009）90号。2.目的：预防手术部位感染。3.检查重点：限制区、半限制区、非限制区分区是否明确。医务人员知晓并执行。,102,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、,条款解读,103,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、,条款解读,1.有明确的岗位职责、工作制度等。2.人力保障： 数量：护士手术室护士与手术间之比不低于

49、3:1并根据工作需要配备辅助人员和设备技术人员。（及时解决设备故障） 结构：手术室工作经历2年以内护理人员数占 20%。 护士长：主管护师以上职称和5年以上手术室工作经验。3.能力要求：分层培训、专科护士培训。,104,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、,条款解读,105,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、,手术室,护理管理与检测,8条标准,第五节患者安全,第二十三节手术治疗管理,第二十四节麻醉管理,第二十五节医院感染管理,高危患者风险评估预防意外事件发生,手卫生、无菌物品管理管理,

50、通道、医疗废物管理,手术安全与核查,加强药品管理，提高安全用药（麻醉药）,条款解读,106,妇幼保健院评审办法和细则解读,手术室护理管理与检测8条标准第五节患者安全第二十三节手术治疗,条款解读,107,妇幼保健院评审办法和细则解读,评审标准评审要点3.29.10对产房、产科病房、新生儿病房、,1.依据：医院手术部（室）管理规范（试行）卫医政发（2009）90号2.核心：患者安全：对正确的病人做正确的手术。3.检查重点：,手术患者交接。（内容、流程、意外拔管案例）手术安全核查实施：三个时间点；三方共同参与。手术标本保管、送检。手术物品清点时机、种类、如何清点。术中给药（预防使用抗生素）,条款解读