妇产科护理学(第2版)第十六章妇科护理病历课件.ppt

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1、第 十六 章 妇 科 护 理 病 历,高等教育出版社,第 十六 章 妇 科 护 理 病 历高等教育出版社,学习要点,1 掌握身体评估和护理计划的内容2 熟悉病史采集方法及病史内容3 了解心理社会评估,学习要点1 掌握身体评估和护理计划的内容,护理病历是护士护理病人过程的一种文字记录妇科护士通过护理程序，即由妇科护理评估、诊断、目标、措施和评价五个步骤来完成整个妇科护理过程,护理病历是护士护理病人过程的一种文字记录,病史采集方法,交谈,总结,询问,理解病人,善于解释说服,观察,检查,礼仪,注意保密,病史采集方法交谈总结询问理解病人善于解释说服观察检查礼仪注意,病史内容,以主要症状为中心询问疾病发

2、生、发展及就医经过,采取的治疗、护理措施及效果询问病人相应的心理反应、饮食、睡眠、大小便等,（三） 现病史,病史内容病人姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、地址、联系,病史内容,询问结婚年龄、婚次(注明初婚或再婚),是否近亲结婚、配偶健康状况及同居情况足月产、早产、流产及生存子女数和分娩史采取何种计划生育措施及其效果,（五）婚育史,病史内容询问初潮年龄、月经周期、经期、经量；（四）月经史询,(一) 全身检查生命体征；身高、体重；观察病人精神状态；观察全身发育、毛发、皮肤情况等(二) 腹部检查视诊；触诊；叩诊；听诊若合并妊娠,还应检查宫底高度、胎产式、胎先露、胎方位、胎心率,三、身体评估,(一)

3、 全身检查三、身体评估,(三) 妇科检查1 基本要求检查前，知情同意，排空膀胱，协助体位摆放检查过程中，防止交叉感染，检查前不冲洗外阴部和阴道，男医生检查时应有女医护人员在场月经期以及无性生活史的妇女避免检查2 妇科检查室的常备诊疗用品常用药品；器具；敷料；其他用品,(三) 妇科检查,3 检查方法,3 检查方法外阴部检查阴道窥器检查阴道、宫颈双合诊检查阴,妇产科护理学(第2版)-第十六章-妇科护理病历,妇产科护理学(第2版)-第十六章-妇科护理病历,妇产科护理学(第2版)-第十六章-妇科护理病历,妇产科护理学(第2版)-第十六章-妇科护理病历,4 妇科检查结果及记录外阴发育情况、阴毛分布形态及

4、婚产式,有异常应详细描述阴道是否通畅,黏膜情况,分泌物的量、性状、色泽及有无气味子宫颈大小、硬度,有无糜烂、息肉、腺囊肿,有无接触性出血、举痛等子宫位置、大小、质地、活动度、形态、有无压痛等附件有无肿块、增厚、压痛,双侧分别记录。如扪及肿块,记录其大小、位置、硬度、表面是否光滑、活动度、有无压痛,与子宫及盆壁的关系,4 妇科检查结果及记录,(四) 辅助检查,实验室检查物理学检查,(四) 辅助检查实验室检查,四、心理社会资料,四、心理社会资料01 病人对健康问题及医院环境的感知02病人,五、护理计划,五、护理计划护理评价指是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、,谢 谢！,妇产科护理学(第2版)-第十六章-妇科护理病历,