常见心律失常的诊疗和处置培训课件.ppt

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1、常见心律失常的诊疗和处置,常见心律失常的诊疗和处置,正常心电图,常见心律失常的诊疗和处置,2,正常心电图常见心律失常的诊疗和处置2,心电图P波的正常范围,P波形态：、直立，AVR倒置。P波时限：0.080.11S。P波振幅：肢体导联小于0.25mv，胸前导联正性部分小于0.15mv。V1导联P波负性部分小于0.1mv，其振幅和时限的乘积（PtfV1）的绝对值小于0.03。,常见心律失常的诊疗和处置,3,心电图P波的正常范围P波形态：、直立，AVR倒置。常见心,基线不平时P波振幅的测量方法,目前国际上以图C的测量方法为标准,常见心律失常的诊疗和处置,4,基线不平时P波振幅的测量方法目前国际上以图

2、C的测量方法为标准,PR间期和PR段,PR间期的正常范围：成人为0.120.20S，小于或等于14岁的儿童为0.110.18S。PR段：正常个体PR段下移小于0.08mv，上抬不超过0.05mv。,常见心律失常的诊疗和处置,5,PR间期和PR段PR间期的正常范围：成人为0.120.20,关于等电位线问题,如果心率较慢时，以TP段为等电位线；如果心率较快时，以PR段为等电位线。由于心房复极波常与PR段重叠，正常的PR段常有偏移，因此常以TP段为等电位线。心率较快时心房复极波不仅落在PR段上，也与重叠在ST段起始部，引起PR段和ST段起始部同时偏移，所以在心率较快，T波和P波融合而导致基线偏移时，

3、PR段可代表相应的等电位线。近年国际心电学会建议，无论心电快慢，均采用PR段作为基线。,常见心律失常的诊疗和处置,6,关于等电位线问题如果心率较慢时，以TP段为等电位线；如果心率,QRS波群的时限和电轴,QRS波时限的正常范围：成人0.060.10S，儿童的上限为0.09S。QRS波电轴： QRS波额面电轴的正常范围为-30度+105度。,常见心律失常的诊疗和处置,7,QRS波群的时限和电轴QRS波时限的正常范围：成人0.06,QRS波振幅,Q波：正常Q波时限不应超过0.03秒，但和AVR导联除外。肢体导联上Q波的振幅常较小，除导联外，均小于0.4mv。 导联正常值可达0.5mv。肢体导联的Q

4、/R小于1/4，但导联除外。R波：导联小于1.5mv；、AVF导联小于1.9mv；AVL导联小于1.0mv；V5、V6小于2.5mv。S波：正常情况下，0.3mv V11.8mv；V22.6mv；V32.1mv。 V1小于0.3mv，多见于右心室肥厚、正后壁心梗、A型预激。,常见心律失常的诊疗和处置,8,QRS波振幅Q波：正常Q波时限不应超过0.03秒，但和AV,ST段,肢体导联上ST段上抬一般不超过0.1mv，压低不超过0.05mv。胸导联V1和V3 ST段上抬一般可以达到0.3mv， V5和V6 ST段上抬应不超过0.1mv。,常见心律失常的诊疗和处置,9,ST段肢体导联上ST段上抬一般不

5、超过0.1mv，压低不超过0,T波,T总是直立的；TavR总是倒置的。V46 T波总是直立的；胸前导联T波如为双向，则应为正负双向，负正双向肯定是异常的。所有肢体导联T波振幅均应小于0.6mv，一般以导联最高。在肢体导联和胸导联上，T波振幅均不低于同导联R波的1/10，否则为T波低平。,常见心律失常的诊疗和处置,10,T波T总是直立的；TavR总是倒置的。常见心律失常的诊疗和,正常窦性心律,正常窦性心律必须符合下列条件：窦性P波有规律地发生；P波的频率为60100次/分；P-P间距互差不超过0.12秒；P-R间期大于0.12秒。,常见心律失常的诊疗和处置,11,正常窦性心律正常窦性心律必须符合

6、下列条件：常见心律失常的诊疗,窦性心动过速的诊断,窦性心动过速的心电图特征：P波为窦性；P波频率100次/分；P-R间期大于0.12秒；可合并传导障碍或异位激动。,常见心律失常的诊疗和处置,12,窦性心动过速的诊断窦性心动过速的心电图特征：常见心律失常的诊,窦性心动过速的处理,主要是针对病因，积极处理原发病，如发热、低血糖反应、心衰、贫血、甲亢、休克、情绪激动，等等。药物治疗一般选用受体阻滞剂（如美托洛尔）或钙离子拮抗剂（如维拉帕米）。,常见心律失常的诊疗和处置,13,窦性心动过速的处理主要是针对病因，积极处理原发病，如发热、低,窦性心动过缓的诊断,窦性心动过缓的心电图特征：P波为窦性；P波频

7、率60次/分， 45次/分为严重的窦性心动过缓；P-R间期大于0.12秒；常伴有窦性心律不齐，或逸搏、干扰性房室脱节。,常见心律失常的诊疗和处置,14,窦性心动过缓的诊断窦性心动过缓的心电图特征：常见心律失常的诊,窦性心动过缓的处理,积极处理原发病。心动过缓或和并有心脏疾病时，表现出头晕、胸闷、心绞痛、心功能不全、神经中枢功能障碍或晕厥时，则给予阿托品、沙丁胺醇、麻黄素或含服异丙肾上腺素等，以提高心率。严重而顽固的窦性心动过缓且伴有昏厥症状，常为病态窦房结综合征的表现，应安装心脏起搏器。,常见心律失常的诊疗和处置,15,窦性心动过缓的处理积极处理原发病。常见心律失常的诊疗和处置1,房颤,心电图

8、特点：P波消失，代之以细小无规律的f波；f波的频率为350600次/分；心率绝对不齐，R-R间期明显不等。,常见心律失常的诊疗和处置,16,房颤心电图特点：常见心律失常的诊疗和处置16,心房颤动,常见心律失常的诊疗和处置,17,心房颤动常见心律失常的诊疗和处置17,房扑,心电图特点：P波消失，代之以F波；F波的频率为250350次/分；QRS波快慢不等，取决于F波下传心室的比率。,常见心律失常的诊疗和处置,18,房扑心电图特点：常见心律失常的诊疗和处置18,心房扑动,常见心律失常的诊疗和处置,19,心房扑动常见心律失常的诊疗和处置19,心房扑动-颤动,常见心律失常的诊疗和处置,20,心房扑动-

9、颤动常见心律失常的诊疗和处置20,房颤和房扑的治疗,病因治疗控制心室率或转复窦性心律。控制心室率常用的药物有洋地黄类（西地兰或地高辛）、受体阻滞剂（美托洛尔或普奈洛尔）、钙阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）。药物复律：胺碘酮、普罗帕酮（心律平）、索他洛尔。同步电复律：每公斤12J。抗凝治疗：常用阿司匹林或华法林。外科治疗或导管射频消融术治疗。,常见心律失常的诊疗和处置,21,房颤和房扑的治疗病因治疗常见心律失常的诊疗和处置21,心室扑动和心室颤动,心室扑动的心电图特点：无正常的QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200250次/分。心室颤动的心电图特点：QRS-T波完全消失，出

10、现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次/分。,常见心律失常的诊疗和处置,22,心室扑动和心室颤动心室扑动的心电图特点：常见心律失常的诊疗和,心室扑动和心室颤动,常见心律失常的诊疗和处置,23,心室扑动和心室颤动常见心律失常的诊疗和处置23,室颤,常见心律失常的诊疗和处置,24,室颤常见心律失常的诊疗和处置24,室性早搏和室颤,常见心律失常的诊疗和处置,25,室性早搏和室颤常见心律失常的诊疗和处置25,室早、室速、室颤,常见心律失常的诊疗和处置,26,室早、室速、室颤常见心律失常的诊疗和处置26,室速和室颤的处理,对室扑和室颤患者，立即施行非同步直流电复律，能量选用300360J。对

11、室速伴有严重血流动力学障碍者，立即施行同步直流电复律。对无严重血流动力学障碍的室速患者，首选利多卡因（静脉给药），如合并偶心衰，则选用胺碘酮。对血流动力学稳定但药物治疗无效的持续性室速亦应选择同步电复律治疗。心肺复苏。病因治疗。,常见心律失常的诊疗和处置,27,室速和室颤的处理对室扑和室颤患者，立即施行非同步直流电复律，,期前收缩,期前收缩：是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，有称过早搏动。联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期长的间歇。,常见心律失常的诊疗和处置,28,期前收缩期前收缩：是指起

12、源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的,联律间期和代偿间期,常见心律失常的诊疗和处置,29,联律间期和代偿间期常见心律失常的诊疗和处置29,室性早搏,期前出现的QRS-T波前无P波；期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常0.12秒，T波方向多与QRS的主波方向相反；代偿间歇大多数为完全，即期前收缩前后两个窦性P波的间距等于正常PP间距的两倍；,常见心律失常的诊疗和处置,30,室性早搏期前出现的QRS-T波前无P波；常见心律失常的诊疗和,室性早搏心电图,常见心律失常的诊疗和处置,31,室性早搏心电图常见心律失常的诊疗和处置31,室性早搏的处理,无器质性心脏病基础的期前收缩，大多不需特殊治疗。症状明

13、显，频繁发作，或有器质性心脏病者，尽快处理病因和诱因。抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮等。,常见心律失常的诊疗和处置,32,室性早搏的处理无器质性心脏病基础的期前收缩，大多不需特殊治疗,房性早搏,心电图特点：期前出现的异位P波，其形态与窦性P波不同；P-R间期0.12秒；代偿间歇大多数为不完全，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常PP间距的两倍；如P波后无QRS-T波，则称为未下传的房性期前收缩。,常见心律失常的诊疗和处置,33,房性早搏心电图特点：常见心律失常的诊疗和处置33,房性早搏心电图,常见心律失常的诊疗和处置,34,房性早搏心电图常见心律失常的诊疗和处置34,交界性早搏

14、,心电图特点：期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波， QRS-T波形态与窦性下传者基本相同；出现的逆行P波，可发生于QRS波之前（ P -R间期0.12秒）或QRS波之后（ P -R间期0.20秒），或者与QRS波重叠；代偿间歇大多数为完全，即期前收缩前后两个窦性P波的间距等于正常PP间距的两倍；,常见心律失常的诊疗和处置,35,交界性早搏心电图特点：常见心律失常的诊疗和处置35,交界性早搏心电图,常见心律失常的诊疗和处置,36,交界性早搏心电图常见心律失常的诊疗和处置36,室上性早搏的处理,无器质性心脏病基础的期前收缩，大多不需特殊治疗。症状明显，频繁发作，或有器质性心脏病者，尽快处理病因

15、和诱因。抗心律失常药物：受体阻滞剂（如美托洛尔）、钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓），或胺碘酮和索他洛尔等延长动作电位时程药。,常见心律失常的诊疗和处置,37,室上性早搏的处理无器质性心脏病基础的期前收缩，大多不需特殊治,室上性心动过速,常见心律失常的诊疗和处置,38,室上性心动过速常见心律失常的诊疗和处置38,室上性心动过速,心电图特点：发作时有突发、突止的特点；频率一般在160250次/分，节律快而规则；QRS波形态一般正常，当伴有束支传导阻滞或室内差异性传导时，可呈宽QRS波。,常见心律失常的诊疗和处置,39,室上性心动过速心电图特点：常见心律失常的诊疗和处置39,室上性心动过速心电图

16、,常见心律失常的诊疗和处置,40,室上性心动过速心电图常见心律失常的诊疗和处置40,室上性心动过速心电图,常见心律失常的诊疗和处置,41,室上性心动过速心电图常见心律失常的诊疗和处置41,室上性心动过速的处理,针对病因治疗，如心衰、心梗、缺氧、电解质紊乱、药物中毒等。兴奋迷走神经，部分患者可能有效。Valsalva动作、咳嗽、呕吐反射、按压眼球、按摩颈动脉窦（忌双侧同时按摩），后两种方法对老年人慎用。药物治疗，维拉帕米、胺碘酮、美托洛尔、普罗帕酮、腺苷、洋地黄类。同步直流电复律。经皮导管射频消融术。,常见心律失常的诊疗和处置,42,室上性心动过速的处理针对病因治疗，如心衰、心梗、缺氧、电解质,

17、室性心动过速,常见心律失常的诊疗和处置,43,室性心动过速常见心律失常的诊疗和处置43,室性心动过速,心电图特点：频率大多数在140200次/分，节律可稍不齐；QRS波形态宽大畸形，时限通常大于0.12秒；如能发现P波，并且P波频率慢于QRS波频率，PR无固定关系（房室分离），则可明确诊断；偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过数。,常见心律失常的诊疗和处置,44,室性心动过速心电图特点：常见心律失常的诊疗和处置44,室性心动过速心电图,常见心律失常的诊疗和处置,45,室性心动过速心电图常见心律失常的诊疗和处置45,室性心动过速心电图,13,常见心律失常的诊疗和处置,46,室性

18、心动过速心电图13常见心律失常的诊疗和处置46,室性心动过速的处理,基础疾病的治疗。血流动力学稳定者，先选用药物治疗。如胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮、美西律、索他洛尔、硫酸镁、维拉帕米。血流动力学不稳定者及药物治疗无效者，选用同步直流电复律。一般用150200J，效果不佳者，及时加大能量。,常见心律失常的诊疗和处置,47,室性心动过速的处理基础疾病的治疗。常见心律失常的诊疗和处置4,房室传导阻滞,一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度型房室传导阻滞二度型房室传导阻滞三度房室传导阻滞,常见心律失常的诊疗和处置,48,房室传导阻滞一度房室传导阻滞常见心律失常的诊疗和处置48,一度房室传导阻滞,一度房室

19、传导阻滞：所有的房性激动都能下传导心室，在成人PR间期大于0.20秒，在儿童（小于14岁）大于0.18秒。,常见心律失常的诊疗和处置,49,一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞：所有的房性激动都能下传导心,一度房室传导阻滞的处理,慢性形式的一度房室传导阻滞通常不需要特殊处理，但应注意避免使用加重传导延迟的药物。急性一度房室传导阻滞常需针对病因（心脏病变或药物中毒）治疗，应尽快地控制病情发展。,常见心律失常的诊疗和处置,50,一度房室传导阻滞的处理慢性形式的一度房室传导阻滞通常不需要特,二度型房室传导阻滞,间歇出现P波后无QRS波， P波与QRS波之间可成规则或不规则比例，QRS波形态正常或呈束支阻

20、滞型。P-R间期逐次延长，直至P波不能下传；R-R间期逐次缩短，直至心室（QRS波）脱漏。P波与QRS波之间比例大多不规则。,常见心律失常的诊疗和处置,51,二度型房室传导阻滞间歇出现P波后无QRS波， P波与QRS,二度型房室传导阻滞,常见心律失常的诊疗和处置,52,二度型房室传导阻滞常见心律失常的诊疗和处置52,二度型房室传导阻滞,间歇出现P波后无QRS波， P波与QRS波之间可成规则或不规则比例，QRS波形态正常或呈束支阻滞型。心室（QRS波）脱漏前P-R间期固定。二度型房室传导阻滞成3:1或3:1以上比例，称为高度房室传导阻滞。,上图中P1、P2后有QRS波，P-R间期固定，P3后无Q

21、RS波（脱漏），为二度型房室传导阻滞； P6、P7后有QRS波，P-R间期逐次延长， P8后无QRS波，为二度型房室传导阻滞。,常见心律失常的诊疗和处置,53,二度型房室传导阻滞间歇出现P波后无QRS波， P波与QRS,高度房室传导阻滞,常见心律失常的诊疗和处置,54,高度房室传导阻滞常见心律失常的诊疗和处置54,三度房室传导阻滞,所有P波不能下传到心室，心房和心室由各自独立的起搏点控制。P波与QRS波无固定关系，PP和RR间期基本规则。QRS波形态与心室起搏点部位有关。在左束支的，呈右束支传导阻滞型；在右束支的，呈左束支传导阻滞型。心室起搏点不稳定时，QRS波形态和RR间期可多变。,常见心律

22、失常的诊疗和处置,55,三度房室传导阻滞所有P波不能下传到心室，心房和心室由各自独立,常见心律失常的诊疗和处置培训课件,房室传导阻滞的处理,病因治疗。药物治疗一度和二度型房室传导阻滞一般无需使用药物治疗。二度型以上房室传导阻滞应酌情选用1受体兴奋剂（异丙肾、沙丁胺醇）、M受体拮抗剂（阿托品、654-2）和非特异性兴奋传导促进剂（氨茶碱、硝苯地平、甲状腺素），中药（生脉散、心宝丸等）。人工起搏治疗。二度型和高度以上房室传导阻滞伴心室率过慢、血流动力学障碍、甚至阿-斯综合征者，应及时安装起搏器治疗。,常见心律失常的诊疗和处置,57,房室传导阻滞的处理病因治疗。常见心律失常的诊疗和处置57,室内传导

23、阻滞,右束支传导阻滞（完全性和不完全性）左束支传导阻滞（完全性和不完全性）左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞双分支阻滞、三分支阻滞和双侧束支传导阻滞,常见心律失常的诊疗和处置,58,室内传导阻滞右束支传导阻滞（完全性和不完全性）常见心律失常的,完全性右束支传导阻滞,心电图特点：QRS波时限0.12秒；右胸导联呈rSr，、rsR，、rSR,或M型QRS波，其R，波通常高于R波（偶可呈宽而有切迹的R波）；、V5、V6导联S波增宽，S波宽于R波或S波40ms（成人标准）；V1导联呈有切迹的R波时，R波峰时间0.05秒，而V5、V6导联R波峰时间正常。,常见心律失常的诊疗和处置,59,完全性右束支传导阻

24、滞心电图特点：常见心律失常的诊疗和处置59,完全性右束支传导阻滞,常见心律失常的诊疗和处置,60,完全性右束支传导阻滞常见心律失常的诊疗和处置60,完全性左束支传导阻滞,心电图特点：QRS波时限0.12秒；左侧导联（v5、v6、avl）出现宽而有切迹的R波；左侧导联（avl可除外）无q波；v5、v6导联R波峰时间0.06s（v1、v2导联室壁激动时间正常）；右胸导联呈非常小的r波后继一深而宽的S波（v1、v2导联偶呈QS型，v3导联罕见QS型），胸前导导联呈顺钟向转位。,常见心律失常的诊疗和处置,61,完全性左束支传导阻滞心电图特点：常见心律失常的诊疗和处置61,完全性左束支传导阻滞,常见心律

25、失常的诊疗和处置,62,完全性左束支传导阻滞常见心律失常的诊疗和处置62,室内传导阻滞的处理,如无症状，无需进行治疗。如伴有晕厥等严重症状应及时安装心脏起搏器。病因治疗。,常见心律失常的诊疗和处置,63,室内传导阻滞的处理如无症状，无需进行治疗。如伴有晕厥等严重症,预激综合征,预激综合征的类型：WPW综合征（经典型预激综合征）LGL综合征（短PR综合征）Mahaim型预激综合征（变异型预激综合征）,常见心律失常的诊疗和处置,64,预激综合征预激综合征的类型：常见心律失常的诊疗和处置64,WPW综合征,心电图表现：PR间期0.12s；QRS波时间0.1s，起始部粗钝，有预激波，有称为波，PJ间期

26、正常；可有继发性ST-T改变。,常见心律失常的诊疗和处置,65,WPW综合征心电图表现：常见心律失常的诊疗和处置65,WPW综合征,常见心律失常的诊疗和处置,66,WPW综合征常见心律失常的诊疗和处置66,WPW综合征,常见心律失常的诊疗和处置,67,WPW综合征常见心律失常的诊疗和处置67,LGL综合征,心电图表现：PR间期0.12s；QRS波时间正常，起始部无波。,常见心律失常的诊疗和处置,68,LGL综合征心电图表现：常见心律失常的诊疗和处置68,LGL综合征,常见心律失常的诊疗和处置,69,LGL综合征常见心律失常的诊疗和处置69,变异型预激综合征,心电图表现：PR间期正常，甚至可长于

27、正常值；QRS波时间延长，起始部有波。,常见心律失常的诊疗和处置,70,变异型预激综合征心电图表现：常见心律失常的诊疗和处置70,预激综合征的处理,单纯的预激本身无须治疗。并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速。并发房颤或房扑时，如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律，禁用洋地黄和维拉帕米。利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导，可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。当预激综合征并发房室正路逆传型房室折返性心动过速（QRS波宽大畸形）时禁用洋地黄和维拉帕米。电、射频、激光或冷冻消融，或手术切断旁路。,常见心律失常的诊疗和处置,71,预激综合征的处理单纯的预激本身无须治疗。并发室上性心动过速时,本课件参考资料,心电图学郭继鸿 主编实用内科学第13版 陈灏珠 林果为 主编内科学 王吉耀 主编,常见心律失常的诊疗和处置,72,本课件参考资料心电图学郭继鸿 主编常见心律失常的诊疗和处,谢 谢 ！,常见心律失常的诊疗和处置,73,谢 谢 ！常见心律失常的诊疗和处置73,