急性胸痛腹痛课件.ppt

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1、急性胸痛,LK,急性胸痛腹痛,1,急性胸痛 LK急性胸痛腹痛1,早期识别高危胸痛,识别胸痛的危险程度：早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用疼痛中心：建立一系列胸痛诊疗程序,急性胸痛腹痛,2,早期识别高危胸痛识别胸痛的危险程度：早期筛出高危者绿色通道,胸痛中心,急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性1981年美国st.agnes 医院目前胸痛中心院前教育（10在发病1小时来）强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）人员组成（急诊医师和心内科医师）,急性胸痛腹痛,3,胸痛中心急诊室传统的处理决策

2、对胸痛患者的局限性急性胸痛腹痛3,急诊常见胸痛,急性胸痛腹痛,4,急诊常见胸痛器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,急性胸痛腹痛,5,急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、A,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度,急性胸痛腹痛,6,急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学,P Q R S TP-provocative-palliativeQ-qual

3、ityR-regionS-severity: mild or severeT-timing,急性胸痛腹痛,7,P Q R S T急性胸痛腹痛7,inducing factors: exertion, emotion aggravating factors: respiratory movement, ingestion relieving factors: rest, nitroglycerin,P-interfering factors,急性胸痛腹痛,8,inducing factors: P-interfe,Q-Character of pain herpes zoster neuriti

4、s reflux esophagitis pulmonary infarction tracheobronchitis myocardial ischemia,急性胸痛腹痛,9,Q-Character of pain,R-location of pain,chest wall painpleurisymediastinal disorders,急性胸痛腹痛,10,R-location of painchest wall,T-Lasting period angina pectoris transient(110min) myocardial infarction long-lasting( 2

5、0min),急性胸痛腹痛,11,T-Lasting period,胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变,急性胸痛腹痛,12,胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致急性,胸痛的伴随症状,胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,急性胸痛腹痛,13,胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和 (或) 冠

6、心病史：心绞痛、,胸痛的伴随症状,胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,急性胸痛腹痛,14,胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏,即往史,有无类似胸痛发作史其他系统病史,急性胸痛腹痛,15,即往史有无类似胸痛发作史急性胸痛腹痛15,胸痛的分类,呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切心血管疾病引起的胸痛定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位腹腔脏器引起的胸痛少见、误诊和漏诊常见原因纵隔及食管

7、疾病引起的胸痛位置较深 食道炎和进食、体位有关,急性胸痛腹痛,16,胸痛的分类呼吸系统引起的胸痛呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛,急诊常见疾病的胸痛特点,急性胸痛腹痛,17,急诊常见疾病的胸痛特点急性胸痛腹痛17,急性冠脉综合征,Acute Coronary Syndrome（ACS）是冠性病心肌缺血发作过程中的一个类型，是一个动态演变过程,急性胸痛腹痛,18,急性冠脉综合征 Acute Coronary Syndrom,再灌注治疗,院前处理,挽救心肌,溶栓治疗介入治疗外科手术,急性冠脉综合征救治流程,急性胸痛腹痛,19,再灌注早期一院前挽救心肌溶栓治疗急性冠脉综合征救治流程急性胸,主动脉夹层动

8、脉瘤,指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态死亡率高,急性胸痛腹痛,20,主动脉夹层动脉瘤指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流,主动脉壁炎症反应,高血压动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉中层退性变,病 因,主动脉 夹 层,急性胸痛腹痛,21,主动脉壁炎症反应高血压创 伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性,诊断,X线见上纵隔或主动脉影增宽。UCG CT、核磁（MRI)主动脉造影诊断的准确率,急性胸痛腹痛,22,诊断X线见上纵隔或主动脉影增宽。急性胸痛腹痛22,肺栓塞,体

9、循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,急性胸痛腹痛,23,肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉,肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音,急性胸痛腹痛,24,肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、

10、休克而猝死急性胸痛腹痛24,自发性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状胸部x线检查可确诊,急性胸痛腹痛,25,自发性气胸 胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁,颈椎病,颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，X线检查缺诊,急性胸痛腹痛,26,颈椎病颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神,主动脉瓣病,主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样

11、发作主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥,急性胸痛腹痛,27,主动脉瓣病 主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样,主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音超声心动图有助于诊断,急性胸痛腹痛,28,主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上,胆道疾病,胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛,急性胸痛腹痛,2

12、9,胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样,心脏神经官能症,病人多为青年及中年人，女性较多见胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等应在除外器质性胸痛的基础上诊断,急性胸痛腹痛,30,心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见急性胸痛腹痛,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽时发作或使之加剧常伴有吞咽困难食管的胸痛

13、和劳力无关,急性胸痛腹痛,31,食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食,急性胸膜炎,多由感染所致，结核性常见尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患,急性胸痛腹痛,32,急性胸膜炎 多由感染所致，结核性常见急性胸痛腹痛32,急性腹痛,廖昆,急性胸痛腹痛,33,急性腹痛 廖昆急性胸痛腹痛33,急性腹痛早识别/诊断的意义,患者最常见的主诉医师最头痛的症状学处理不当最易产生纠纷起病急,病因

14、繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果尽快作出诊断，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后,急性胸痛腹痛,34,急性腹痛早识别/诊断的意义患者最常见的主诉急性胸痛腹痛34,发病机制,急性胸痛腹痛,35,发病机制体性痛内脏痛牵涉痛发病机制急性胸痛腹痛35,急性腹痛常规的诊断流程,迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP、HR）选择作一些辅助检查综合全面的材料分析动态观察病情变化，及时扑捉新的信息,急性胸痛腹痛,36,急性腹痛常规的诊断流程迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（,起病情况,有无先驱症状内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛外科急腹症则先有腹痛，继之发热,急

15、性胸痛腹痛,37,起病情况有无先驱症状急性胸痛腹痛37,腹痛性质,腹痛的程度,转移和放射痛,腹痛的部位,临床特点,轻、中、重三种,起始和最明显处往往是病变所在部位,持续性阵发性持续性伴有阵发性加重,某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛,急性胸痛腹痛,38,腹痛性质腹痛的程度转移和放射痛腹痛的部位临床特点轻、中、重三,腹痛部位,腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位有无转移痛,放射痛阑尾炎-转移性右下腹痛网膜回肠-中上腹/脐周胆道病变-右肩背部放射胰腺炎-左腰部放射肾绞痛会阴放射,急性胸痛腹痛,39,腹痛部位腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位急性胸痛腹痛39,腹痛的性质,腹膜炎呈持续性锐痛空腔脏

16、器梗阻或扩张为阵发性绞痛脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛血管梗阻疼痛剧烈、持续中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位,急性胸痛腹痛,40,腹痛的性质腹膜炎呈持续性锐痛急性胸痛腹痛40,腹痛的特点,持续性腹痛多反映腹内炎症和出血阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛持续性腹痛伴阵发性加重炎症和梗阻并存初期呈进行性加重多为急性炎症,急性胸痛腹痛,41,腹痛的特点持续性腹痛多反映腹内炎症和出血急性胸痛腹痛41,诱发加剧或缓解腹痛的因素,急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧肠绞痛时患者喜按胆绞痛时因脂肪餐诱发急性胃扩张常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂,急性胸痛腹痛,42,诱发加剧或缓解腹痛的因素急性腹膜

17、炎静卧减轻,腹壁加压或改变体,腹痛时的体位,辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病,急性胸痛腹痛,43,腹痛时的体位辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆,伴随情况,恶心、呕吐腹痛后停止排便排气机械肠梗阻腹泻或里急后重-肠炎或痢疾腹痛伴血便小儿果酱样便肠套叠绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎症心绞痛肺栓塞,急性胸痛腹痛,44,伴随情况恶心、呕吐腹痛后停止排便排气机械肠梗阻急性胸痛腹痛,伴随情况,伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等伴黄

18、疸急性肝胆疾病、胰腺疾病、急性溶血等伴休克急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等,急性胸痛腹痛,45,伴随情况伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、大叶性,既往史,既往有否急性腹痛病史有无类似发作史手术史月经生产史外伤史有害物接触史,急性胸痛腹痛,46,既往史既往有否急性腹痛病史急性胸痛腹痛46,做好诊断鉴别诊断,判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、糖尿病酮症酸中毒等判断原发病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心绞痛原发病在腹腔内应

19、区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按,急性胸痛腹痛,47,做好诊断鉴别诊断判断是否全身疾病的腹部表现腹型过敏性自癜、,急诊处理,急性腹痛的处理流程,急性胸痛腹痛,48,急诊处理 检查生命体征1 对症支持治疗2 慎,急性腹痛的分类及诊治,脏器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛,出血性腹痛,损伤性腹痛,急性腹痛的分类,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,炎症性腹痛,缺血性腹痛,急性胸痛腹痛,49,急性腹痛的分类及诊治脏器穿孔性腹痛梗阻性腹痛,炎症性腹痛,急性阑尾炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性盆腔炎,急性坏死性肠炎,腹痛

20、 发热 压痛或腹肌紧张,急性胸痛腹痛,50,炎症性腹痛急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性坏死性,急性胸痛腹痛,51,临床基本特点脏器穿孔性腹痛病种及诊治急性胸痛腹痛51,梗阻性腹痛,痛、呕、胀、闭,胆绞痛,胆道蛔虫病,肠梗阻,嵌顿性疝,肾、输尿管结石,肝内、外胆管结石,肠套叠,急性胸痛腹痛,52,梗阻性腹痛痛、呕、胀、闭 胆绞痛胆道蛔,出血性腹痛,腹痛隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）失血性休克,胆道出血肝癌破裂出血腹主动脉瘤破裂出血异位妊娠破裂,临床特点,常见病种,急性胸痛腹痛,53,出血性腹痛腹痛隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）失血,急性胸痛腹痛,54,临床基本特点 缺血性腹痛常见病及诊治急性胸痛腹痛54,困难诊断,临床基本特点 ： 外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群,处理原则,多脏器受损,多发性损伤,判断内脏损伤,损伤性腹痛,损伤性 腹 痛,急性胸痛腹痛,55,困难诊断临床基本特点 ： 外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群处,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,腹痛无明确定位,精神因素,急性胸痛腹痛,56,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛腹痛无全身性精神因素急性胸痛腹痛,