急性心力衰竭的诊治培训课件.ppt

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1、急性心力衰竭的诊治,急性心力衰竭的诊治,定义,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺循环回流受阻，而导致肺循环淤血。心力衰竭: 损害心室充盈或射血能力的任何一种器质性或功能性心脏疾病导致的一种复杂的临床综合征。,急性心力衰竭的诊治,2,定义心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多,国外心力衰竭的发病率,急性心力衰竭的诊治,3,国外心力衰竭的发病率英国美国心力衰竭

2、:1%2% 0.5%,基本病因：原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍疾病心脏负荷过重：压力负荷过重容量负荷过重,急性心力衰竭的诊治,4,基本病因：急性心力衰竭的诊治4,病理生理,心力衰竭时的病理生理改变十分复杂，当基础心脏病损及心功能时，机体首先发生多种代偿机制。这些代偿机制可使心功能在一定时间内维持在相对正常的水平，但这些代偿机制也均有其负性的效应。,急性心力衰竭的诊治,5,病理生理心力衰竭时的病理生理改变十分复杂，当基础心脏病损及心,代偿机制,1 Frank-Starling机制：增加心脏的前负荷，使回心血量增多，从而舒张末期容积增加，从而增加心排血量。,急性心力衰竭的

3、诊治,6,代偿机制1 Frank-Starling机制：增加心脏的前负,2 心肌肥厚：心肌纤维增多为主，细胞核和线粒体也增大和增多，但程度和速度落后于心肌纤维的增多。,急性心力衰竭的诊治,7,2 心肌肥厚：心肌纤维增多为主，细胞核和线粒体也增大和增多，,3 神经体液的代偿机制交感神经兴奋性增强：血中去甲肾上腺素水平升高，增强心肌收缩力并提高心率，同时周围血管收缩，增加心脏后负荷。去甲肾上腺素对心肌细胞有直接的毒性作用。肾素-血管紧张素系统（RAS）激活：心排血量降低，肾血流减少，RAS激活。心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液的再分配。脑钠肽：主要存在心室肌内，其分泌量随心室充盈压的

4、高低变化，其增高程度与心衰的严重程度呈正相关。精氨酸加压素：心衰时心房牵张受体的敏感性下降，精氨酸加压素的释放不能受到相应的抑制。水潴留，血管收缩。内皮素：收缩血管，心肌肥厚。,急性心力衰竭的诊治,8,3 神经体液的代偿机制急性心力衰竭的诊治8,4 心肌重构 :心肌细胞受到损伤后将发生一系列的变化如凋亡、坏死等。取而代之的将是不规则的纤维增生，这是心力衰竭发展过程中重要的变化之一。重构的过程包括心肌重量增加，心脏容积增大，心室形状改变及间质纤维化。心室增大和形状改变导致室壁应力增高，心脏机械工作能力降低、二尖瓣返流加重、心脏代谢需要量增加和心肌缺血；间质纤维化损伤心肌收缩功能、降低毛细血管密度

5、，并成为心律失常的潜在病灶。,急性心力衰竭的诊治,9,4 心肌重构 :心肌细胞受到损伤后将发生一系列的变化如凋亡、,急性心力衰竭的诊治,10,急性心力衰竭的诊治10,临床分型,根据心力衰竭发生的速度可将其分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭；根据其发生的部位分为左心衰竭与右心衰竭，全心衰 ；根据其主要受损的是收缩功能还是舒张功能分为收缩功能障碍性心力衰竭与舒张功能障碍性心力衰竭；根据患者有无心力衰竭的临床表现分为无症状性心力衰竭与心力衰竭；临床上最为常见的是慢性收缩功能障碍性的心力衰竭。,急性心力衰竭的诊治,11,临床分型根据心力衰竭发生的速度可将其分为急性心力衰竭和慢性心,急性心力衰竭：是指由于急

6、性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。,急性心力衰竭的诊治,12,急性心力衰竭：是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低,病因,急性心肌梗死：广泛前壁，并发症感染性心内膜炎：瓣膜穿孔，腱索断裂。高血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速心律失常或严重缓慢的心律失常，输液过快。慢性心衰急性失代偿,急性心力衰竭的诊治,13,病因急性心肌梗死：广泛前壁，并发症急性心力衰竭的诊治13,诱发因素,1、感染。2、水、电解质紊乱。 补液的速度过快、量过多等。3、气候急剧变化。4、心律失常。5、妊娠和分娩。6、高动力状态。 如甲亢，贫血，动静脉瘘等7、如放射治疗，化疗药物

7、。其他具有负性肌力作用的药物如Ca2+拮抗剂。某些抗心律失常药等。,急性心力衰竭的诊治,14,诱发因素 1、感染。急性心力衰竭的诊治14,NYHA(纽约心脏病协会)心功能分级,（）级：日常活动不引起心力衰竭病状；（）级：日常活动出现心力衰竭病状（呼吸困难、乏力等）；（）级：低于日常活动出现心力衰竭病状；（）级：休息时也出现心力衰竭病状应该指出的是这种心功能量取的方法是依据病状，故有一定的主观性，与超声心动图中测得的射血分数（LVEF）并非完全一致。,急性心力衰竭的诊治,15,NYHA(纽约心脏病协会)心功能分级（）级：日常活动不引起,Killp分级,I级 无心衰体征II级 肺部湿罗音位于肺下半

8、部分III级 满肺湿罗音IV级 心源性休克（SBP90mmhg,少尿，发绀等外周血管收缩）,急性心力衰竭的诊治,16,Killp分级I级 无心衰体征急性心力衰竭的诊治16,Forrester分级,急性心力衰竭的诊治,17,Forrester分级 临床表现心脏指数（CI）肺毛细血管楔,临床表现：严重呼吸困难，频率40-50次/分，强迫坐位，面色灰白，发绀，大汗，烦躁，咳嗽，粉红泡沫痰，神志模糊。开始可有血压升高，进一步发展休克。体征:肺部湿罗音,哮鸣音。心脏扩大，奔马律，S1减低，S2亢进，杂音。,急性心力衰竭的诊治,18,临床表现：严重呼吸困难，频率40-50次/分，强迫坐位，面色,诊断,临床

9、表现:症状,体征既往病史 心电图X线检查超声心动图实验室检查:动脉血气 BNP放射性核素检查冠状动脉造影,急性心力衰竭的诊治,19,诊断急性心力衰竭的诊治19,鉴别诊断,支气管哮喘心包积液,急性心力衰竭的诊治,20,鉴别诊断支气管哮喘急性心力衰竭的诊治20,治疗目的,纠正血流动力学异常，缓解症状防治心肌损害进一步加重降低死亡率,急性心力衰竭的诊治,21,治疗目的纠正血流动力学异常，缓解症状急性心力衰竭的诊治21,急性心力衰竭的诊治培训课件,治疗,体位：坐位，双腿下垂。,急性心力衰竭的诊治,23,治疗体位：坐位，双腿下垂。急性心力衰竭的诊治23,给氧：SaO2 :95-98%鼻导管吸氧，面罩吸氧

10、，面罩加压给氧，无创呼吸机，气管插管机械通气。无创呼吸机:CPAP 和BiPAP：用于面罩吸氧不能改善氧和者。意义：改善氧和，改善症状和体征，明显减少气管插管机械通气的应用。未发现降低死亡率。原理：恢复肺功能，增加功能残气量，增加肺泡内压，减少渗出，改善肺顺应性，减低跨横膈压力波动，减低膈肌活动，从而减低呼吸功。不适用：昏迷不能配合者气管插管机械通气：用于呼吸肌疲劳者，或上述给氧和药物治疗不能改善氧和者。,急性心力衰竭的诊治,24,给氧：SaO2 :95-98%急性心力衰竭的诊治24,吗啡：镇静减轻烦躁，降低氧耗扩血管作用，减轻负荷用法：3mg 静推，可重复应用。或5-10mg皮下或肌肉注射。

11、老年人慎用。,急性心力衰竭的诊治,25,吗啡：急性心力衰竭的诊治25,利尿：袢利尿剂。降低血容量，扩张肺静脉，降低前负荷。呋塞米：20-40mg,静推布美他尼：0.5-1mg，静推托拉塞米： 10-20mg, 静推,急性心力衰竭的诊治,26,利尿：袢利尿剂。急性心力衰竭的诊治26,血管扩张剂,硝酸甘油：扩张小静脉，减轻前负荷，大剂量扩张动脉，减低后负荷。10ug/min开始，根据血压逐渐增加剂量，每次10ug/min，最大剂量可达200ug/min。硝酸异山梨酯:1mg/h开始， 可增至10mg/h。硝普钠：扩张小静脉，动脉，减低前后负荷。0.3ug/kg/min（或12.5-25ug/min

12、）开始， 12.5ug/min，最大5ug/kg/min（300ug/min）。酚妥拉明：扩张动脉乌拉地尔：Nesiritide: BNP，扩张动脉，静脉和冠脉，促进钠排泄，抑制RAS和交感神经兴奋。ACEI：急性心衰早期不稳定时，不建议应用。急性心衰稳定48小时，可考虑小剂量应用，监测血压和肾功。,急性心力衰竭的诊治,27,血管扩张剂硝酸甘油：扩张小静脉，减轻前负荷，大剂量扩张动脉，,洋地黄：抑制 Na-K ATP酶，减少钠钾交换，促进钠钙交换，细胞内钙增加。去乙酰毛花苷：0.4-0.6mg，静推，2小时可在给予0.2-0.4mg。急性心梗不建议应用，如和并房颤可应用。,急性心力衰竭的诊治,

13、28,洋地黄：抑制 Na-K ATP酶，减少钠钾交换，促进钠钙交换,环腺苷酸依赖性正性肌力药物,急性心衰外周低灌注(低血压,肾功异常）-肾上腺素能激动剂：多巴酚丁胺：用法：静脉滴注每分钟2.5-10ug/kg 多巴胺,急性心力衰竭的诊治,29,环腺苷酸依赖性正性肌力药物急性心衰外周低灌注(低血压,肾功异,磷酸二酯酶抑制剂：正性肌力，扩血管米力农：静脉注射负荷量25-75ug/kg，继之以0.25-1.0ug(kg.min)维持静滴。每日最大量1.13 mg/kg。疗程不超过2周。氨力农：静脉注射负荷量0.75mg/kg，2-3分钟缓慢静脉注射，继之以5-10ug(kg.min)维持静滴。每日最

14、大量10 mg/kg。疗程不超过2周。,急性心力衰竭的诊治,30,磷酸二酯酶抑制剂：正性肌力，扩血管急性心力衰竭的诊治30,急性心力衰竭的诊治,31,急性心力衰竭的诊治31,氨茶碱：扩张支气管，正性肌力作用。,急性心力衰竭的诊治,32,氨茶碱：扩张支气管，正性肌力作用。急性心力衰竭的诊治32,-受体阻滞剂,急性心梗，急性心衰稳定后，早期应用急性心衰，肺部湿罗音超过肺底部，如果存在心肌缺血和心动过速，可应用美托洛尔。,急性心力衰竭的诊治,33,-受体阻滞剂 急性心梗，急性心衰稳定后，早期应用急性心力衰,单纯超滤：尿毒症心衰CRRT:,急性心力衰竭的诊治,34,单纯超滤：尿毒症心衰急性心力衰竭的诊治34,急性心力衰竭的诊治,35,急性心力衰竭的诊治35,主动脉球囊反搏：心室辅助泵外科手术冠脉搭桥瓣膜手术心脏移植,急性心力衰竭的诊治,36,主动脉球囊反搏：急性心力衰竭的诊治36,