急性心力衰竭的诊断和处理原则课件.ppt

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1、急性心力衰竭的诊断和处理原则,武警重庆总队医院内一科 黄 骥,急性心力衰竭的诊断和处理原则,急性心力衰竭的诊断和处理原则武警重庆总队医院内一科,Contents,急性心力衰竭的诊断和处理原则,Contents病因和临床评估1AHF的抢救治疗2急性心力衰,急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心原性休克为典型表现的临床综合征。发病前可以有或无基础心脏病史，可以是收缩性或舒张性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重。AHF通常危及患者的生命，必须紧急实施抢救和治疗。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,急性心力衰竭(acu

2、te heart failu,病因和临床评估,(一)基础疾病的性质和程度 通过系统的询问病史、症状和体征，有助于了解患者基础疾病的情况。 通常，冠心病、高血压是高龄患者发生AHF的主要病因，而年轻人中AHF多是由扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、心脏瓣膜病或心肌炎引起。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,病因和临床评估(一)基础疾病的性质和程度急性心力衰竭的诊断和,同时，应特别注意甲状腺疾病、结缔组织疾病、中毒（包括药物、酒精、重金属或生物毒素）等病因。 任何原因导致的血液动力学负荷增加（如过多补液、过度劳力等）或心肌缺血、缺氧，导致心肌收缩力急性受损均可引起。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,

3、同时，应特别注意甲状腺疾病、结缔组织疾病、,AHF 患 者 分 类,急性心力衰竭的诊断和处理原则,AHF 患 者 分 类1 既往心脏正常患者2有基础心脏病3,第一：既往心脏正常的患者 由于心脏血液动力学短期内快速异常，肺毛细血管压短期内急速增高，机体没有足够的时间发挥代偿机制，例如患者突然发生大面积心肌梗死、高度房室传导阻滞、快速心律失常(特别是室性心动过速)，严重感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜破裂、腱索断裂或大面积肺栓塞?等时，可以发生AHF。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,第一：既往心脏正常的患者急性心力衰竭的诊断和处理原则,第二：有基础心脏病患者 部分有基础心脏病的患者，如冠心病患者突发严

4、重的心肌缺血，心脏瓣膜病的患者突然加重劳力后和（或）较严重感染后，左心疾病患者静脉输血、输液过多过快时均可发生AHF。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,第二：有基础心脏病患者急性心力衰竭的诊断和处理原则,第三：原有慢性心力衰竭患者 原有慢性心力衰竭的患者在以上列及的 诱因作用下，发生急性失代偿。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,第三：原有慢性心力衰竭患者急性心力衰竭的诊断和处理原则,急性心力衰竭的诊断和处理原则,严重的器官灌注不良交感神经急性心力衰竭的诊断和处理原则,严重的呼吸困难表现为：端坐呼吸，甚或站立，平卧后诱发或加重的咳嗽，干咳或有多量白痰、粉红色泡沫痰、咯血，吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷。

5、,急性心力衰竭的诊断和处理原则,严重的呼吸困难表现为：端坐呼吸，甚或站立,交感神经兴奋的表现:情绪紧张、焦虑、大汗淋漓，极重的患者面色苍白、口唇青紫、四肢湿冷、末梢充盈不良、皮肤苍白和发绀。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,交感神经兴奋的表现:情绪紧张、焦虑、大汗,典 型 体 征,初起血压升高、脉搏快而有力，若未及时处理，20-30 min后则血压下降、脉搏细速，进入休克而死亡。部分患者表现为心跳骤停。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,典 型 体 征 初起血压升高、脉搏快而有力,肺部听诊早期可闻及干性罗音，肺水肿发生后闻及广泛湿罗音；心率增快、舒张期奔马律、可闻及第三心音和肺动脉瓣第二音亢进。,急

6、性心力衰竭的诊断和处理原则,肺部听诊早期可闻及干性罗音，肺水肿发生后,胸 片 检 查,胸部X片显示：早期间质水肿时上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚，肺水肿时表现为蝶形肺门或“大白肺”即严重肺泡肺水肿，弥漫满肺的大片阴影。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,胸 片 检 查 胸部X片显示：早期间质水肿,心 导 管 检 查,用Swan-Ganz导管做血液动力学监测，患者肺动脉压增高、肺毛细血管楔压升高、心脏指数（CI）降低。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,心 导 管 检 查 用Swan-Ganz导,(二) 严重程度的评估1Killip分级：用于AHF严重性评价。分I-级。 I级：无心力衰竭。无

7、心功能失代偿症状。 级：心力衰竭。有肺部中下野湿罗音、心脏奔马律、X片肺淤血。 级：严重心力衰竭。明显肺水肿，满肺湿罗音。 级：心原性休克。低血压(收缩压90 mm) 、面色苍白和发绀、少尿、四肢湿冷。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,(二) 严重程度的评估急性心力衰竭的诊断和处理原则,2Forrester分级：用临床特点和血液动力学特征分级。分4级(见图1)。3临床严重程度分级：根据末梢循环和肺部听诊分4级(见图1),急性心力衰竭的诊断和处理原则,2Forrester分级：用临床特点和血液动力学特征分级。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,急性心力衰竭的诊断和处理原则,(三)肺水肿的鉴别诊断 急性

8、心原性肺水肿应与其他原因导致的肺水肿相鉴别。常见的非心原性肺水肿有：成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、高原性肺水肿、神经原性肺水肿、麻醉剂过量引起的肺水肿、电复律后肺水肿等 。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,(三)肺水肿的鉴别诊断急性心力衰竭的诊断和处理原则,急性心力衰竭的诊断和处理原则,急性心力衰竭的诊断和处理原则,夜间阵发性呼吸困难的鉴别诊断 卧位心绞痛 夜间发生的心律失常 睡眠-呼吸暂停综合征 支气管哮喘 胆结石,急性心力衰竭的诊断和处理原则,夜间阵发性呼吸困难的鉴别诊断急性心力衰竭的诊断和处理原,AHF的抢救治疗,(一)一般治疗1体位：坐位、双腿下垂有利于减少回 巴、血量，减轻心 脏前负

9、荷。2氧疗：目标是尽量保持患者的SaO2在95 98。消泡给氧！ 方法：(1)鼻导管吸氧；(2)开放面罩吸氧；(3)无创通气：无创通气治疗能更有效的改善肺水肿患者的氧合，降低呼吸做功，减轻症状，减少气管插管的几率，降低死亡率；(4)气管插管机械通气治疗。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,AHF的抢救治疗(一)一般治疗急性心力衰竭的诊断和处理原则,3镇静：AHF时早期应用吗啡对抢救有重要意义。吗啡有强大的镇静作用，能够轻度扩张静脉和动脉，并减慢心率。多数研究表明，一旦建立起静脉通道，则立即静脉注射吗啡3-5 mg/次，视患者的症状和情绪，必要时可重复。但昏迷、休克、严重呼吸道疾病（慢阻肺）患者禁忌

10、使用。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,3镇静：AHF时早期应用吗啡对抢救有重要意义。吗啡有,(二) 静脉注射血管扩张剂的应用 1.硝普钠：应用于严重心力衰竭，特别是急性肺水肿，有明显后负荷升高的患者如：高血压性AHF以及急性二尖瓣反流等，建议从小剂量起始静脉注射(0.3 gkg-1min-1 )逐渐滴定上调剂量，可达5 gkg-1min-1甚或更高。应用时作好避光保存(用棕色或黑色管)，以免化学分解产生氰酸盐，对严重肝肾功能异常的患者更要小心。使用最好不超过七天。新鲜配置（小于8小时）！,急性心力衰竭的诊断和处理原则,(二) 静脉注射血管扩张剂的应用急性心力衰竭的诊断和,2.硝酸甘油：更加适用

11、于有急性冠状动脉综合征的重症心力衰竭患者，它没有硝普钠对于冠状动脉血流的“窃血效应”，以及二尖瓣狭窄患者。建议起始剂量为0.4 gkg-1min-1静脉注射，逐渐滴定上调可达4 gkg-1min-1 。紧急情况下，亦可先舌下含服或喷雾吸入硝酸甘油400500 g次。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,2.硝酸甘油：更加适用于有急性冠状动脉综合征的,3.重组人B型利钠肽（ rhBNP ）:是一种内原性激素，具有扩管，利尿利钠，有效降低心脏前后负荷，抑制ARRS和交感神经系统等作用，可以有效改善AHF患者的急性血液动力学障碍。通常的剂量为1-2 g/kg负荷量静脉注射，然后，0.0l-0.03 gkg

12、-1min-1持续静脉注射。它能更好的降低肺循环阻力和PCWP，降低血压的副作用发生率并不强于现有的血管扩张剂。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,3.重组人B型利钠肽（ rhBNP ）:是一种,扩管剂能有效的扩张血管，增加CI，降低PCWP，改善患者的症状。然而，静脉使用以上血管扩张剂特别应注意其降低血压的问题，特别是在主动脉瓣狭窄的患者。通常AHF的患者的收缩压低于90100 mm Hg时，应慎重使用，对已使用者血压下降至此时，则应及时减量，若进一步下降，则需停药。通常来说，使用扩管剂后的目标血压要结合病人发作时血压，病因、一般情况决定。对于肝肾功能不全、平时长期高血压的患者，更需注意血压不可

13、较平时降低过多。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,扩管剂能有效的扩张血管，增加CI，降低P,(三) 静脉注射利尿剂的应用 强效利尿剂(襻利尿剂)是AHF抢救时改善急性血液动力学紊乱的基石。常用的襻利尿剂有呋噻咪，具有强大的利尿利钠作用，减轻心脏前后负荷，静脉注射还能够扩张血管，降低肺动脉楔压。肺水肿时，及时静脉注射襻利尿剂能够有效的改善患者的症状。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,(三) 静脉注射利尿剂的应用急性心力衰竭的诊断和处理原,利尿剂抵抗指达到水肿完全消除前，利尿剂作用下降和消失的现象。利尿剂效果不佳可能与血容量不足、血压较基础水平下降过多、低钠低氯血症、低氧血症、低蛋白血症等有关，可通过

14、纠正这些诱发因素，改变用药途径等纠正。还要注意过度利尿后引起的电解质紊乱、低血容量综合征。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,利尿剂抵抗指达到水肿完全消除前，利尿剂作用下,对策：（1）静注或静滴呋噻米，如1 5mg/h静滴；（2）两种或两种以上利尿剂联合应用；（3）应用增加肾血流药物：如短期应用多巴胺或多巴酚丁胺每分钟2 5ug/Kg。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,对策：急性心力衰竭的诊断和处理原则,(四) 受体阻滞剂 目前，尚无在AHF中应用受体阻滞剂治疗能够迅速改善症状的研究，通常认为是禁忌证。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,(四) 受体阻滞剂急性心力衰竭的诊断和处理原则,(五)正性肌力药物

15、 1强心苷：强心苷（地高辛和西地兰）有2百多年的临床应用史，主要有正性肌力、降低交感神经活性、负性传导和频率的作用。AHF时，若患者心率快、血压偏低，可静脉注射西地兰0.2-0.4 mg次，若患者为快速心房颤动，则可用0.4 mg次，总量不宜超过1.2 mg。口服最常用的是地高辛0.125-0.25 mgd。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,(五)正性肌力药物急性心力衰竭的诊断和处理原则,2.儿茶酚胺类： 多巴酚丁胺起始剂量为2-3 gkg-1min-1持续静脉注射，根据血液动力学监测可逐渐增加至15-20 gkg-1min-1 ；患者病情好转后，药物应逐渐减低剂量(每2天减少2 gkg-1mi

16、n-1)而停药，不可骤停。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,2.儿茶酚胺类：急性心力衰竭的诊断和处理原则,AHF伴有低血压时，更宜选用多巴胺，起始剂量为2-3 gkg-1min-1 ，有正性肌力、改善肾血流和尿量的作用。阜外心血管病医院的经验表明，即便是小剂量应用，也有维持动脉血压的效果，它与硝普钠合用有更好的改善症状的作用，同时也应注意逐渐减量和停药。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,AHF伴有低血压时，更宜选用多巴胺，起始,3磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)： PDEI具有正性肌力和外周血管扩张作用，可降低肺动脉压、肺动脉楔压和增加心输出量。可增加室性心律失常的发生，且与剂量相关。通常有米力农和氨

17、力农。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,3磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)：急性心力衰竭的诊断和,4钙离子增敏剂：左西梦旦是钙浓度依赖的钙离子增敏剂，半衰期达80 h，可增加心输出量，降低PCWP，降低血压。在与多巴酚丁胺的双盲对照试验中，阜外心血管病医院的经验显示，该药在AHF中应用时，应注意其降低血压的作用。通常不建议用于收缩压85 mm Hg的患者。5心肌糖苷类：此类药物不宜用于AMI心力衰竭的患者。应用指征是心动过速引起的心力衰竭，如通过应用受体阻滞剂未能控制心率的心房颤动患者。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,4钙离子增敏剂：左西梦旦是钙浓度依赖的钙离子增敏剂，半衰期,(六)机械辅助治疗 1

18、动脉内气囊反搏(IABP)：尽早的应用AMI严重低血压，甚或心原性休克的患者。IABP可延长收缩压时间，增加动脉舒张压和冠状动脉灌注压，增加冠状动脉血流量22 -52 可起到辅助心脏功能的作用。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,(六)机械辅助治疗急性心力衰竭的诊断和处理原则,2体外膜氧合器：是一种临时性的部分心肺辅助系统，通过引流管将静脉血引流到体外膜氧合器内进行氧合，再经过另一根引流管将氧合血泵人体内（静脉或动脉），改善全身组织氧供，可以暂时替代肺的气体交换功能和心脏的泵功能。对晚期终末期心力衰竭、心原性休克，内科治疗无效的患者，成功应用该技术进行支持治疗，有效地维持了患者的心脏功能和血液动力

19、学稳定，部分患者度过了危险期，成功撤机并逐渐恢复心脏功能，部分患者赢得了心脏移植的时间。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,2体外膜氧合器：是一种临时性的部分心肺辅助系统，通,3左心辅助：适用于晚期终末期心力衰竭、心原性休克的患者。 4心脏移植：终末期心力衰竭，内科药物治疗效果不佳或无效，心原性休克内科治疗无效，在ECMO或左心辅助循环支持下，等待合适供体，尽早心脏移植。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,3左心辅助：适用于晚期终末期心力衰竭、心原性休克的患,(七)其他1饮食和休息：急性期卧床休息，尽量减少体力活动，缓解后逐渐增加运动量。急性期若血压偏高或正常，则应保持液体出量大于入量，根据胸片肺水肿

20、或淤血改善的情况调整。饮食不宜过多，不能饱餐，控制在六成饱便可，必要时可静脉补充营养，意即“质高量少”。缓解期亦应严格控制液体的摄入和出入量的平衡。2预防和控制感染：感染是AHF发生，特别是慢性心力衰竭急性失代偿的重要原因和诱因，应积极预防和控制。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,(七)其他急性心力衰竭的诊断和处理原则,3保持水、电解质和酸碱平衡：内环境的稳定对于患者AHF的纠正，防止恶性心律失常的发生具有重要的意义，应特别注意。不仅要重视钾的变化，同时要重视低钠血症，限钠是有条件的，不要一味强调。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,3保持水、电解质和酸碱平衡：内环境的稳定对于患者A,4茶碱的使用

21、有扩张支气管、强心和增加肾血流和利钠的作用，注意氨茶碱的治疗剂量和中毒剂量接近！ 5激素的使用 能减少渗出、减轻炎性反应、稳定溶酶体膜和降低血管阻力的作用。但有争议！,急性心力衰竭的诊断和处理原则,4茶碱的使用急性心力衰竭的诊断和处理原则,6基础疾病和合并疾病的处理： 例如对缺血性心脏病应重视受体阻滞剂的正确使用，积极改善缺血发作是治疗的关键。对高血压引起的AHF，一方面要积极降低血压，同时还应注意平时血压水平高的患者，不宜突然过度降压，一个“正常”的血压，可能对特定的患者就是低血压，导致肾灌注不足，发生肾功能衰竭。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,6基础疾病和合并疾病的处理：急性心力衰竭的诊断

22、和处理,(八)缓解期的治疗和康复1加强基础心脏病治疗：如冠心病、高血压等的治疗。2对于慢性心力衰竭的患者，要重视诱因的预防，防止反复发生急性失代偿。3有计划的逐步康复锻炼。,急性心力衰竭的诊断和处理原则,(八)缓解期的治疗和康复急性心力衰竭的诊断和处理原则,问 题？,急性心力衰竭的诊断和处理原则,吗啡强心利尿扩管一般治疗谁先谁后使用？问 题？急性心力衰,一匹载着一车石头的疲惫不堪的马 ,急性心力衰竭的诊断和处理原则,一匹载着一车石头的疲惫不堪的马 急性心力衰竭的诊断和处理原,利尿好比减轻货车上的货物,急性心力衰竭的诊断和处理原则,利尿好比减轻货车上的货物急性心力衰竭的诊断和处理原则,一匹载着一车石头的疲惫不堪的马，你应该先卸下石头（利尿），让它再歇一歇（扩血管），歇歇以后再给它一鞭（强心），则马能渡过难关。 而你如果不先卸下石头（利尿），让他再歇一歇（扩血管），而是直接上来就给它几鞭，马肯定要被累死的！,急性心力衰竭的诊断和处理原则,一匹载着一车石头的疲惫不堪的马，你应该先,Thank You !,急性心力衰竭的诊断和处理原则,Thank You !急性心力衰竭的诊断和处理原则,