常见影响凝血机制的抗菌药物及其处理措施课件.ppt

《常见影响凝血机制的抗菌药物及其处理措施课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常见影响凝血机制的抗菌药物及其处理措施课件.ppt（29页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、常见影响凝血机制的抗菌药物及其处理措施,常见影响凝血机制的抗菌药物及其处理措施常见影响凝血机制的抗菌药物及其处理措施五、对策四、抗感染药引起血小板减少症的影响因素三、致凝血功能障碍的抗菌药物二、抗菌药物致凝血功能障碍机制一、概述2,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,常见影响凝血机制的抗菌药物及其处理措施常见影响凝血机制的抗菌,五、对策,四、抗感染药引起血小板减少症的影响因素,三、致凝血功能障碍的抗菌药物,二、抗菌药物致凝血功能障碍机制,一、概述,2,五、对策四、抗感染药引起血小板减少症的影响因素三、致凝血功能,患者，女，86岁，因肺部感染合并慢性肾功能不全（尿毒症期）入院。入院

2、实验室检查:血浆凝血酶原时间（PT） 15. 4 s，凝 血 酶 原 活 动 度（PTA） 82%，国际 标 准 化 比 值（INR）1. 23，活化部分凝血 活 酶 时 间（ APTT）36. 4 s，血小板123109L-1。给予头孢哌酮/舒巴坦钠1. 5 g ivgtt tid。用药至第7天，实验室检查：PT 105. 8 s，PTA 13%，INR 3. 82，APTT 49. 7 s，血小板123109L-1。患者凝血功能出现严重异常，患者出现全程肉眼血尿，面颊部可见大小约2 cm3 cm瘀斑1处。立即停用头孢哌酮/舒巴坦钠，输注新鲜冰冻血浆400 mL，之后每日输注200 mL，并

3、同时给予维生素K1 10 mg im bid；卡络磺钠60 mg ivgtt qd。至第15天，患者血尿消失，皮肤未见有新出血点。复查凝血功能恢复正常。,举 例,3,患者，女，86岁，因肺部感染合并慢性肾功能不全（尿毒,患儿，男，56 d，患儿母亲口服阿莫西林0. 5 g，tid，用药期间未停止哺乳，患儿母亲服药4次后，患儿全身皮肤出现散在针尖大小出血点，以双下肢为主，左下肢可见瘀斑。实验室检查，PLT 4109L-1，诊断为血小板减少性紫癜，入住儿科重症监护室。急输入血小板支持治疗，给予人免疫球蛋白和甲泼尼龙对抗免疫反应。治疗过程中未见新出血点，血小板指标逐渐改善，治疗至第12天PLT上升至

4、469109L-1，患儿瘀斑完全消退，痊愈出院。,举 例,4,患儿，男，56 d，患儿母亲口服阿莫西林0. 5 g,患者，男性，74岁，因胸腔积液和慢性阻塞性肺疾病给予左氧氟沙星0. 3 g，静脉滴注，qd。用药前查PLT 108 109L-1，用药至13 d时PLT降至10109L-1，立即停用左氧氟沙星，连续3 d输注血小板，同时给予其他支持治疗，治疗12 d后患者血小板恢复至105 109L-1。 目前有报道致血小板减少或血小板减少性紫癜的喹诺酮类包括：培氟沙星、加替沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、依诺沙星、莫西沙星、环丙沙星。,举 例,5,患者，男性，74岁，因胸腔积液和慢性阻塞性肺疾病给

5、予,患者，男性，74岁，因外伤致右眼结膜下出血、视网膜震荡伤，予庆大霉素、眼宁肌注，每日2次；50% 葡 萄 糖注 射 液40ml 加 维 生 素 C lg、地塞米松5mg静脉推注，每日1次；0.25% 氯霉素滴眼液点眼，4小时1次。治疗第5天患者 出现氯霉素点眼后刺痛感加重，双上肢出现多处红紫色片状的引致血小板减少症的抗菌药物斑块，并有疼痛。查血小板 90 109L-1，出凝血 时间正常。停用氯霉素滴眼液，其他治疗不变，皮肤疲斑逐渐变小，色泽变浅，10天 后 疲 斑 消 失，血 小板计数 200109L-1。,举 例,6,患者，男性，74岁，因外伤致右眼结膜下出血、视网膜震,患者，女性，38

6、 岁，行全子宫与左侧卵巢切除，术后 予青霉素800万 U 及 0.2% 甲硝唑注射液静脉滴注，术后3天患者乏力、头晕，查血小板100109L-1，第 4 天查血小板 106109L-1，即停用甲硝唑，改用卡那霉素，2天后患者头晕症状减轻，血小板升至218109L-1。,举 例,7,患者，女性，38 岁，行全子宫与左侧卵巢切除，术后,29例因应用万古霉素致血小板减少的患者中，10例有严重出血，面颊黏膜有鲜红的点状出血和渗出。 10例患者中还有胃肠道出血2例，肺内出血2例，肉眼血尿1例。在万古霉素治疗开始后8 d，血小板计数平均下降93%。平均最低值计数为13.6109L-1。停用万古霉素1周后血

7、小板恢复至正常值。,举 例,8,29例因应用万古霉素致血小板减少的患者中，10例有严,利奈唑胺用于治疗50例革兰阳性菌感染的老年患者中，24例出现血小板减少症，血小板计数显著下降，平均出现在治疗的第7天，最低值出现在停药后1 2 d。 3例男性患者，年龄46 91岁，给予利奈唑胺600 mg，静脉滴注，bid。给药前PLT正常，治疗3 17 d后均出现血小板减少。 PLT分别为95109L-1、74109L-1、86109L-1。停用利奈唑胺，改用亚胺培南/西司他丁钠、万古霉素、美罗培南等药物，其他治疗不变，2 9 d后PLT恢复正常。,举 例,9,利奈唑胺用于治疗50例革兰阳性菌感染的老年患

8、者中，2,致凝血功能障碍的药物涉与各大类：-内酰胺类 氟喹酮类糖肽类唑烷酮类氯霉素磺胺类利福霉素类,概 述,10,致凝血功能障碍的药物涉与各大类：概 述10,抗菌药物引起凝血障碍 抗菌药物是临床常用药物，相关报道表明,在药物引起血小板减少的患者中，抗感染药在其中所占的品种和几率都很大。其所引起血小板减少、凝血因子生成障碍、甚至严重的出血性疾病越来越被临床关注。当人体内血小板计数（PLT）100109L-1时，可确诊为血小板减少症。出血性不良反应的临床表现 皮肤黏膜出血（皮下瘀斑、紫癜），胃肠道和泌尿道出血，甚至脑出血导致死亡。,概 述,11,抗菌药物引起凝血障碍概 述11,抗菌药物致凝血功能障

9、碍机制,12,抗菌药物致凝血功能障碍机制12,骨髓抑制作用,A,免疫性PLT减少,B,影响VitK合成,C,影响谷氨酸-羧基化反应,D,抗菌药物致凝血功能障碍机制,代表药物：氯霉素、两性霉素B,药物自身免疫性药物的半抗原性,VitK1-来源于食物（40%50%）VitK2-肠道合成（50%60%）,分子结构：N-甲基硫四氮唑侧链基团,可能机制,13,骨髓抑A免疫性B影响C影响谷氨酸D抗菌药物致凝血功能障碍机制,免疫性PLT减少,影响谷氨酸-羧基化反应,骨髓抑制作用,影响VitK合成,抗菌药物致凝血功能障碍可能机制,14,免疫性影响谷氨酸骨髓抑制作用影响抗菌药物致凝血功能障碍可能机,骨髓抑制作用

10、（骨髓巨核细胞数减少，血小板数量减少。代表：氯霉素、两性霉素B。严重程度多与用药剂量相关，在血小板减少的同时常伴有其他血细胞减少。应常规监测PLT。与时停药多可恢复）,免疫性PLT减少（药物自身免疫性（磺胺类，与血浆蛋白载体结合形成抗原，激发机体产生抗体，抗原与抗体结合形成免疫复合物并特异性地吸附在血小板上，以药物-血小板-抗药物抗体三重复合物激活补体，导致血小板破坏。药物的半抗原性（-内酰胺类、大环内酯类，作为半抗原首先与血小板表面的蛋白牢固结合使之具有免疫原性，刺激机体产生抗体，抗体与抗原结合后被单核巨噬细胞系统吞噬破坏。）,影响VitK合成广谱抗菌药物可抑制肠道内产生维生素K2的菌群，而

11、致维生素K缺乏，由此致维生素K依赖性凝血过程阻断而出血。,影响谷氨酸-羧基化反应（拉氧头孢、头孢哌酮、头孢米诺、氟氧头孢、头孢孟多、头孢美唑、头孢甲肟、头孢尼西等，主要的原因可能是其分子结构中带有N-甲基硫四氮唑侧链基团，这种结构与谷氨酸相似，可直接干扰维生素K参与谷氨酸-羧化反应，导致依赖维生素K的凝血因子、等的水平降低，从而导致出血。,抗菌药物致凝血功能障碍机制,15,骨髓抑制作用（骨髓巨核细胞数减少，血小板数量减少。代表：氯霉,致凝血功能障碍的抗菌药物,16,致凝血功能障碍的抗菌药物16,根据抗凝血机制可以将抗菌药物分为以下几类：一、减少血小板二、抗血小板聚集三、抑制肠道菌群，减少维生素

12、K吸收四、干扰维生素K循环、阻抑凝血因子生成五、凝血酶原时间延长等其他机制,致凝血功能障碍的抗菌药物,17,根据抗凝血机制可以将抗菌药物分为以下几类：致凝血功能障碍的抗,一、减少血小板 大部分抗菌药物可减少血小板致凝血功能障碍。 以下为无血小板减少不良反应报道的药物：头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢丙烯（国外报道凝血酶时间延长）、头孢他美酯（血小板增多）、链霉素、卡那霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、大观霉素、依替米星、红霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、磷霉素、多粘菌素、去甲万古霉素、诺氟沙星、左氧氟沙星、罗氟沙星、依诺沙星、替硝唑、奥硝唑、呋喃妥因、克霉唑、益康唑、伊曲康唑、伏立康唑、制霉菌素、吡

13、嗪酰胺、乙胺丁醇、帕尼培南-倍他米隆等。,致凝血功能障碍的抗菌药物,18,致凝血功能障碍的抗菌药物18,利巴韦林无血小板减少不良反应报道。 影响血小板的抗病毒药物中，阿昔洛韦（血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、血小板减少）、更昔洛韦和伐昔洛韦（血栓性血小板减少性紫癜）最为严重。,致凝血功能障碍的抗菌药物,19,致凝血功能障碍的抗菌药物19,二、抗血小板聚集 拉氧头孢、头孢米诺钠、头孢他啶、头孢克肟、头孢布烯。此类药物 7 位碳原子的取代基中有 -COOH 基团，有阻抑血小板凝集功能，但影响较轻。,致凝血功能障碍的抗菌药物,20,二、抗血小板聚集致凝血功能障碍的抗菌药物20,三、抑制肠道菌群，

14、减少维生素 K 吸收 所有头孢菌素类药物，长期应用时，作用尤为明显。 氯霉素与甲砜霉素，长期口服可抑制肠道菌群，使维生素 K 合成受阻。,致凝血功能障碍的抗菌药物,21,三、抑制肠道菌群，减少维生素 K 吸收致凝血功能障碍的抗菌药,四、干扰维生素 K 循环、阻抑凝血因子生成 头孢哌酮、拉氧头孢、头孢孟多、头孢甲肟、头孢美唑、头孢米诺、头孢替安、头孢匹胺、头孢唑啉、头孢曲松。 此类药物具有 N-甲基硫化四氮唑侧链，可与维生素 K 竞争，从而阻碍谷氨酸的羧化，生成不正常的凝血酶而致凝血障碍，引起意外出血。 肝肾功能不全、老年病人、营养不良与合并使用其他影响凝血作用的药物（如华法林）时，影响较为显著

15、。 以上药物中以头孢哌酮、拉氧头孢影响凝血功能较为严重。,致凝血功能障碍的抗菌药物,22,四、干扰维生素 K 循环、阻抑凝血因子生成致凝血功能障碍的抗,五、凝血酶原时间延长等其他机制 青霉素 G（大剂量使用时）、哌拉西林、阿莫西林、头孢噻吩（大剂量一日 300mg/kg，减量至 200mg/kg 时，症状消失）、头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培南西司他汀、克拉霉素、环丙沙星、洛美沙星（纤维蛋白溶解增多，引起止血障碍）、莫西沙星（凝血因子减少）。 此外，大环内酯类、喹诺酮类、甲硝唑、奥硝唑、替硝唑、硝酸咪康唑、酮康唑、氟康唑、伏立康唑等抗菌药物可以抑制肝药酶，增加华法林的血药浓度，与华法林合用时，增加

16、华法林的抗凝作用。,致凝血功能障碍的抗菌药物,23,五、凝血酶原时间延长等其他机制致凝血功能障碍的抗菌药物23,抗感染药引起血小板减少症的影响因素,24,抗感染药引起血小板减少症的影响因素24,用药剂量,剂量越大血药浓度越高，发生概率越高。,用药时间,因药物与其作用机制不同而异。时间短者用药后数小时出现血小板减少，一般在用药后1 2周发病，时间长者数周甚至数月发病。,肝肾功能,肝肾功能不全的患者，往往药物代谢和排泄减慢，血药浓度增高，发生血小板减少的概率增加。,联合用药,联合应用对血小板有影响的药物、肝药酶抑制药或经相同代谢途径的药物，凝血功能障碍的发生率增加。,抗感染药引起血小板减少症的影响

17、因素,其他,年龄、疾病状态、饮食、个体差异等因素。,25,用药剂量剂量越大血药浓度越高，发生概率越高。用药时间因药物与,对 策,26,对 策26,对 策,治疗时注意预防和处理相关不良反应,避免进一步出血的发生,一般可自行恢复,注意监护，尤其高危人群，长期用广谱抗菌药必要时可予VitK1并监测,27,对 策治疗时注意预防和处理相关不良反应避免进一步出血的发生一,推进临床药学工作中DUR/DUE的开展，促进药物利用评价工作的推广应用，建立医院合理用药持续改进机制，更好地为患者的生命健康服务,提高医生处方质量，合理利用医疗资源,小 结,28,推进临床药学工作中DUR/DUE的开展，促进药物利用评价工作,谢谢大家！,结 语,谢谢大家！ 结 语,