急性冠脉综合征合并房颤患者的抗栓治疗演示文稿(共32张)课件.pptx

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1、急性冠脉综合征合并房颤患者的抗栓治疗演示文稿,第1页，共32页。,急性冠脉综合征合并房颤患者的抗栓治疗演示文稿第1页，共32页,主要内容,ACS合并房颤患者特点与治疗困境,指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐,ACS合并房颤患者临床抗栓策略,ACS合并房颤患者特点与治疗困境,指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐,第2页，共32页。,主要内容ACS合并房颤患者特点与治疗困境指南对ACS合并房,Part ,第3页，共32页。,Part ACS合并房颤的临床特点与困境第3页，共32页,ACS合并房颤患者比例高、预后差，临床需积极应对,10项ACS临床研究合并分析2：房颤显著增加ACS患者短期(1-7天)

2、、长期(8天-1年)死亡风险倍,年AHA/ACC/HRS房颤指南1：ACS患者中合并房颤者比例达10%-21%,January CT, et al. JACC. ;64(21):e1-76. Lopes RD, et al. Heart. ;94(7):867-73.,第4页，共32页。,ACS合并房颤患者比例高、预后差，临床需积极应对每10例AC,ACS合并房颤患者的血栓特点,房颤血栓为静脉血栓或“红色血栓”,Mackman N. Nature. ;451(7181):914-8.,ACS患者的血栓为 动脉血栓或“白色血栓”,第5页，共32页。,ACS合并房颤患者的血栓特点房颤血栓为静脉血栓

3、或“红色血栓”,ACS合并房颤的抗血小板和抗凝必要性,第6页，共32页。,ACS合并房颤的抗血小板和抗凝必要性第6页，共32页。,抗栓需求与出血风险叠加,Lip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Thromb Haemost. ;103(1):13-28. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. ;106(4):572-84.,第7页，共32页。,抗栓需求与出血风险叠加Lip GY, Huber K, An,CHA2DS2-VASC评分评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险,ESC指南建议CHA

4、2DS2-VASC评分评估非瓣膜病房颤的卒中风险CHA2DS2-VASc积分=0分，（即65岁的孤立性AF），没有危险因素的低风险患者，不推荐抗血栓治疗。CHA2DS2-VASc积分2分，推荐OAC治疗；CHA2DS2-VASc积分=1分，建议使用有效的中风预防治疗，主要是OAC抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的AF患者,January CT, et al. JACC. ;64(21):e1-76Camm AJ. Et al. Eur Heart J. ;33(21):2719-47,第8页，共32页。,CHA2DS2-VASC评分评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险,;451(7181):914-8

5、.WOEST研究启示：对于长期OAC治疗并行PCI支架植入患者January CT, et al.推荐意见中并未包括新型抗血小板药物。已知NVAF#且适宜抗凝的患者中：低剂量阿司匹林75-100mg/天开放标签VKANov;50(5):e1-e88.房颤显著增加ACS患者短期(1-7天)、长期(8天-1年)死亡风险倍Nov;50(5):e1-e88.利伐沙班 + DAPTGibson CM, et al.6个月：三联抗栓治疗（A+C+O）；年AHA/ACC/HRS房颤指南1：置入冠脉支架的房颤患者2100例比较不同组的早期及晚期出血风险，三联抗栓组呈持续增高，提示无安全治疗窗,HAS-BLED

6、评分评估出血风险,ESC指南建议应用HAS-BLED出血风险积分评价房颤患者的出血风险，积分3分时提示“高危”出血高危患者在开始抗栓治疗（不论使用OAC或者抗血小板治疗）后，需要谨慎和常规检查随访,January CT, et al. JACC. ;64(21):e1-76Camm AJ. Et al. Eur Heart J. ;33(21):2719-47,第9页，共32页。,;451(7181):914-8.HAS-BLED评分评估出,Part ,ACS合并房颤患者临床抗栓策略,指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐,第10页，共32页。,Part ACS合并房颤患者临床抗栓策略指南对ACS

7、合并房,丹麦全国性登记研究：三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均增高,丹麦全国登记研究共纳入房颤因MI或PCI住院患者11480例，结果提示：三联抗栓组的高出血风险从治疗初始即以出现，30天出血事件率高达22.6%比较不同组的早期及晚期出血风险，三联抗栓组呈持续增高，提示无安全治疗窗,Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, et al. Circulation. ;126(10):1185-93.,HR(95%可信区间),第11页，共32页。,丹麦全国性登记研究：三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均增高丹,WOEST研究比较了华法林联合单个抗血小板药物和三联抗栓治疗的疗效与

8、安全性,国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573)，1:1随机分组,Dewilde WJ. Lancet. ;381(9872):1107-15.,第12页，共32页。,WOEST研究比较了华法林联合单个抗血小板药物和三联抗栓治疗,WOEST研究： OAC+氯吡格雷75mg/日治疗1年可显著减少出血风险达64%,累积发生率（%）,三联疗法组二联疗法组,RRR=64%,Dewilde WJ. Lancet. ;381(9872):1107-15.,第13页，共32页。,WOEST研究： OAC+氯吡格雷75mg/日治疗1年可显著,WOEST研究： 双联治疗组预防缺血风险不劣于三联治

9、疗组,次要终点：脑卒中、死亡、心肌梗死、支架血栓形成和靶血管血运重建术的复合终点；主要终点和次要终点的各个单项组成成份；,Dewilde WJ. Lancet. ;381(9872):1107-15.,累积发生率（%）,三联疗法组二联疗法组,第14页，共32页。,WOEST研究： 双联治疗组预防缺血风险不劣于三联治疗组次,WOEST研究启示：对于长期OAC治疗并行PCI支架植入患者,OAC+氯吡格雷的双联抗栓治疗，优于OAC+氯吡格雷+ASA的三联抗栓治疗，在此，加用ASA似为多余的OAC+氯吡格雷的双联治疗1年能更有效减少出血风险达64%双联治疗组未出现更高的缺血事件，诸如死亡、MI、卒中或

10、支架内血栓形成等；其中，双联治疗组死亡风险显著下降 该研究系首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的随机对照试验,Dewilde WJ. Lancet. ;381(9872):1107-15.,第15页，共32页。,WOEST研究启示：对于长期OAC治疗并行PCI支架植入患,OAC治疗局限性，导致抗栓现状不理想,华法林治疗的局限性=治疗窗狭窄+药代动力学多样性+药物间相互作用,中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2003;31(12):913-6.王春娟,王春雪,王拥军,等. 中国新药杂志. ;21(11):1203-9.,中国房颤住院病例(N=9297),首发缺血性卒

11、中或TIA患者*(N=11080),*来自中国国家卒中登记数据库(CNSR),已知NVAF#且适宜抗凝的患者中：,#NVAF：非瓣膜性心房颤动,第16页，共32页。,OAC治疗局限性，导致抗栓现状不理想华法林治疗的局限性=治疗,新型OAC面市，为ACS合并房颤提供更多选择,第17页，共32页。,新型OAC面市，为ACS合并房颤提供更多选择第17页，共32,ROCKET-AF、ARISTEOLE、RE-LY等研究显示利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等药物引起的颅内出血风险低于华法林 NOAC的出血风险与剂量相关，用药剂量越大出血风险越高，因此联合用药时可降低NOAC使用剂量 英国NICE指南建议，达

12、比加群+阿司匹林双联或达比加群+阿司匹林+氯吡格雷三联可作为无卒中和TIA的冠心病房颤患者冠脉事件的二级预防策略 目前无充分证据支持NOAC优于华法林,新型口服抗凝药（NOAC）应用,第18页，共32页。,新型口服抗凝药（NOAC）应用第18页，共32页。,NOAC最新的循证医学研究,第19页，共32页。,NOAC最新的循证医学研究第19页，共32页。,PIONEER研究：房颤患者行冠脉支架置入术,Gibson CM, et al. N Engl J Med ;375:242334.,第20页，共32页。,PIONEER研究：房颤患者行冠脉支架置入术7,利伐沙班+DAPT或P2Y12抑制剂显著

13、降低出血事件，MACE发生率相似,Gibson CM, et al. N Engl J Med ;375:242334.,利伐沙班+P2Y12受体抑制剂、利伐沙班+DAPT较传统的VKA+DAPT治疗显著降低出血事件发生率（16.8% VS. 18.0% VS. 26.7%）；MACE事件发生率无显著差异。MACE：心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件,第21页，共32页。,利伐沙班+DAPT或P2Y12抑制剂显著降低出血事件，MA,目的：评估房颤患者PCI术后使用达比加群联合P2Y12抑制剂双联抗栓治疗是否优于华法林、阿司匹林联合P2Y12抑制剂的三联抗栓治疗。研究设计：多中心、前瞻性、事件

14、-驱动、临床b期、开放标签、盲终点、随机对照研究主要终点：首次发生 ISTH（国际血栓与止血学会）定义的大出血事件，或临床相关非大出血事件发生。次要终点：死亡或血栓事件复合终点,1从第12个月开始氯吡格雷或替格瑞洛可停用或换成ASA（100mg qd），由研究者决定2置入BMS的患者在1个月后停用阿司匹林，置入DES的患者在3个月后停用阿司匹林。,RE-DUAL PCI 研究：房颤患者PCI术后抗凝治疗,ESC,第22页，共32页。,目的：评估房颤患者PCI术后使用达比加群联合P2Y12抑制剂,达比加群双联治疗较华法林三联治疗显著降低主要出血风险,达比加群150mg双联治疗在降低主要终点方面不

15、劣于华法林三联治疗【HR=（）；P非劣效性0.001】,达比加群110mg双联 vs. 华法林三联,达比加群110mg双联治疗在降低主要终点方面（发生 ISTH定义的大出血事件，或临床相关非大出血事件发生）优于华法林三联治疗（）; P非劣效性0.001; P优效性0.001】,达比加群150mg双联 vs. 华法林三联,ESC,第23页，共32页。,达比加群双联治疗较华法林三联治疗显著降低主要出血风险达比加,达比加群双联治疗较华法林三联治疗显著降低ISTH大出血风险,无论达比加群110mg 或150mg 双联治疗，相比华法林三联治疗，均可显著降低ISTH大出血风险,ISTH大出血发生率（%）,

16、达比加群110mg双联治疗（n=981）,华法林三联治疗（n=981）,达比加群150mg双联治疗（n=763）,华法林三联治疗（n=764）,ESC,第24页，共32页。,达比加群双联治疗较华法林三联治疗显著降低ISTH大出血风险,Part ,指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐,ACS合并房颤的最新循证医学证据,ACS合并房颤患者临床抗栓策略,第25页，共32页。,Part 指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐ACS合并房颤,指南对ACS合并房颤抗栓的推荐,对于CHA2DS2-VASc积分2分的房颤患者，在接受血管重建后（PCI或外科手术），选择口服抗凝剂+氯吡格雷（75mg/天）的治疗是合理

17、的（IIB）,AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南,ESC/EACTS血运重建指南,低出血风险（HAS-BLED2）ACS合并房颤患者，不论支架的类型，起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月（a C)需口服抗凝治疗且高出血风险（HAS-BLED3）患者，不论临床状况（SCAD或ACS）和支架类型（BMS或新一代DES），起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓。（a C)接受PCI需要口服抗凝治疗的ACS患者，不推荐替格瑞洛和普拉格雷作为初始三联抗栓的药物（C）

18、,January CT, et al. JACC. ;64(21):e1-76 Windecker S. et al. Eur Heart J. ;35(37):2541-619,第26页，共32页。,指南对ACS合并房颤抗栓的推荐对于CHA2DS2-VASc积,ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识：非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和/或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗栓治疗管理,Lip GY et al. European Heart Journal ;35(45):31553179,注：A-阿司匹林 75-100mg/日；C-氯吡格雷75mg/日；O-OAC（口服抗凝血药物）,第

19、27页，共32页。,ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识：,ESC关于NSTACS管理指南,第28页，共32页。,ESC关于NSTACS管理指南第28页，共32页。,Kirchhof P, et al. Eur J Cardiothorac Surg. Nov;50(5):e1-e88.,ESC/EACTS 房颤管理指南PCI后需要口服抗凝药患者的抗栓选择,推荐意见中并未包括新型抗血小板药物。指南指出，考虑到替格瑞洛或普拉格雷尚缺乏在此类患者中应用的证据且严重出血风险高于氯吡格雷，除非是明确需要此类药物，否则在三联抗栓治疗中应避免应用,第29页，共32页。,Kirchhof P, e

20、t al. Eur J Card,Kirchhof P, et al. Eur J Cardiothorac Surg. Nov;50(5):e1-e88.,ESC/EACTS 房颤管理指南PCI后需要口服抗凝药患者的抗栓选择,推荐意见中并未包括新型抗血小板药物。指南指出，考虑到替格瑞洛或普拉格雷尚缺乏在此类患者中应用的证据且严重出血风险高于氯吡格雷，除非是明确需要此类药物，否则在三联抗栓治疗中应避免应用,第30页，共32页。,Kirchhof P, et al. Eur J Card,总 结,目前对于AF合并冠心病患者，三联抗栓方案指南推荐：阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药，考虑到新型P2Y12受体抑制剂尚缺乏在此类患者中的证据且严重出血风险增加，暂不推荐。对于NOAC，小剂量利伐沙班（15mg QD）P2Y12受体抑制剂和极小剂量利伐沙班（2.5mg BID）+DAPT治疗较传统三联抗栓治疗（VKA+DAPT治疗）显著降低出血事件发生率，且疗效相当。未来仍需要更多的大型临床试验来探索这一问题。,第31页，共32页。,总 结目前对于AF合并冠心病患者，三联抗栓方案指南推荐：阿,THANK YOU,第32页，共32页。,THANK YOU第32页，共32页。,