常见器官移植手术的麻醉培训课件.ppt

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1、常见器官移植手术的麻醉,常见器官移植手术的麻醉,肾移植手术的麻醉,前言 1954年Murry开展了第一例肾移植(Kidney transplantation)手术成功。现在全球每年施行肾移植超过3万例次，最长有功能存活已超过32年，是目前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植。 适应症（Indication）：慢性肾功能衰竭、长期依赖透析治疗的患者,常见器官移植手术的麻醉,2,肾移植手术的麻醉,3,常见器官移植手术的麻醉,3,3 常见器官移植手术的麻醉3,第一节 肾移植手术的麻醉处理 一、肾移植病人的病理生理特点 (一)水、电解质与酸碱平衡紊乱 1.水中毒 2高血钾和低血钾6.5-8.0mmo

2、l/L，室颤 3低钠血症和钠潴留透析、呕吐、腹 泻、低钠-低血压；高钠-高血压 4酸中毒泌氢功能严重受损，引起代酸,常见器官移植手术的麻醉,4,第一节 肾移植手术的麻醉处理常见器官移植手术的麻,(二)循环变化 合并高血压（1015 ） 肾局部缺血 水钠潴留 肾素血管紧张素系统活性增强并发心包炎及心肌炎（1/3）充血性心力衰竭及肺水肿心律失常,常见器官移植手术的麻醉,5,(二)循环变化 常见器官移植手术的麻醉5,(三)血液系统变化常见贫血骨髓抑制及促红细胞生成素减少易溶解的畸形红细胞增多（寿命1/2）出血倾向增多 鼻衄、月经量多有出、凝血功能障碍（1）尿毒症使凝血功能发生障碍（2）透析时所用肝素

3、的影响（3）肝脏功能下降使凝血因子合成减少,常见器官移植手术的麻醉,6,(三)血液系统变化常见器官移植手术的麻醉6,(四)其他变化1胃肠道功能紊乱： 恶心、呕吐、腹泻、腹水胃扩张 胃扩张、胃排空时间延长2并发感染： 白细胞生成、 功能的变化 （肺、尿道及切口） 3. 低蛋白血症： 长期恶心、呕吐、蛋白质摄人不足 大量蛋白尿,常见器官移植手术的麻醉,7,(四)其他变化常见器官移植手术的麻醉7,二、麻醉前准备（一）麻醉前评估 ASA分级 手术的耐受性 1纠正病理生理变化 2 .重要器官并存疾病（心血管、肺、 脑、肝等 ） 3免疫抑制状态与感染,常见器官移植手术的麻醉,8,二、麻醉前准备常见器官移植

4、手术的麻醉8,(二)麻醉前准备 1.充分透析 纠正水、电解质和酸碱平衡 血钾降到5.5mmolL以下 尿素氮降至7mmolL 血清肌酐降到133umolL以下 2.纠正严重贫血 叶酸、多种维生素及促红细胞生成 素等药物改善贫血，输新鲜血液 血红蛋白升至70gL,常见器官移植手术的麻醉,9,(二)麻醉前准备常见器官移植手术的麻醉9,3 . 控制高血压和改善心功能 不宜停药 改善心功能（减轻心脏前后负荷，加强心肌收缩力） 洋地黄毒甙（肝脏分解代谢） 4. 控制感染 易合并感染（死亡原因） 抗生素（肾功能影响最小）,常见器官移植手术的麻醉,10,3 . 控制高血压和改善心功能常见器官移植手术的麻,5

5、. 禁食 胃排空时间延长延长禁食时 间6麻醉前用药 地西泮东莨菪碱7. 护理注意事项 血压计袖代和静脉通道选择非动静脉瘘侧 前留置导尿管,常见器官移植手术的麻醉,11,5. 禁食 常见器官移植手术的麻醉11,三、麻醉处理原则 (一)麻醉药物的选择 原 则： 不主要依赖肾脏（代谢和排泄） 无肾毒性（如禁用甲氧氟烷） 药物作用时间短（如丙泊酚和瑞芬太尼）,常见器官移植手术的麻醉,12,三、麻醉处理原则常见器官移植手术的,常用药物： 1. 静脉麻醉药 丙泊酚和芬太尼、 硫喷妥钠、依托咪酯、舒芬太尼 硫喷妥钠减量慢注（蛋白结合率高） 2. 吸人麻醉药 异氟烷、恩氟烷、氟烷或氧化亚氮 禁用甲氧氟烷,常见

6、器官移植手术的麻醉,13,常用药物：常见器官移植手术的麻醉13,3. 肌肉松弛药 肝肾功能代谢或排泄的阿曲库铵 4. 局麻药 利多卡因、罗哌卡因或布比卡因 不加肾上腺素 避免局麻药毒性反应 5. 术后镇痛药 哌替啶、强痛定或曲马多 PCA（芬太尼、吗啡与局麻药）,常见器官移植手术的麻醉,14,3. 肌肉松弛药常见器官移植手术的麻醉14,(二)麻醉方法的选择原则为保证无痛，肌肉松弛，术中经过平稳及并发症少。 1.全身麻醉(General Anesthesia) 最常采用 2. 硬膜外麻醉 影响小 肌松好 呼吸循环抑制轻（肺部感染） 不足：效果不能确保 病情突变或效果欠佳被动 凝血功能障碍、严重贫

7、血、低血容量、等不宜选用,常见器官移植手术的麻醉,15,(二)麻醉方法的选择常见器官移植手术的麻醉15,(三)麻醉实施 1全身麻醉 ：般选用静吸复合全麻 （1）麻醉诱导：首选丙泊酚及芬太尼 硫喷妥钠，依托咪酯 舒芬太尼咪达唑仑 （2）全麻维持：异氟烷，氧化亚氮、 芬太尼、阿曲库铵 肌松药拮抗剂，辅助或控制呼吸 自主呼吸恢复尽早拔管防肺部感染,常见器官移植手术的麻醉,16,(三)麻醉实施常见器官移植手术的麻醉16,17,常见器官移植手术的麻醉,17,17 常见器官移植手术的麻醉17,2连续硬膜外麻醉 (1)穿刺点：上选择T11l2或T12Ll向头侧置管 下选择L23或L34向尾侧置管 (2)麻醉

8、平面：上达T10不超过T8，下至S5(四)麻醉管理的要点 1.保证移植肾的血液灌流 术中血压维持相对较高水平 收缩压不能低于术前的85 开放血管前使移植肾有足够滤过压 快速输液和升压药使血压适度提升,常见器官移植手术的麻醉,18,2连续硬膜外麻醉 常见器官移植手术的麻醉18,2.监测血清钾 原因： 肌松药琥珀胆碱引起血钾升高 供肾灌注液进入循环 大量库血输注 通气不足诱发酸血症细胞内钾外移 高钾血症处理： 髓袢利尿剂 碳酸氢钠 氯化钙或葡萄糖酸钙 葡萄糖与普通胰岛素,常见器官移植手术的麻醉,19,2.监测血清钾 常见器官移植手术的麻醉19,3注意尿量 重新记录尿量 注射呋噻米、甘露醇 监测CV

9、P，失血过多时应输新鲜血4. 配合手术步骤用药 吻合开放前： 甲基泼尼松龙68mgkg 呋塞米4060mg静注 20甘露醇100ml静脉滴注 环磷酰胺200mg 多巴胺23ug(kgmin)静脉滴注,常见器官移植手术的麻醉,20,3注意尿量 常见器官移植手术的麻醉20,四、术中监测 桡动脉直接测压 中心静脉压(CVP) 体温 心电图(ECG) 脉搏氧饱和度(SpO2) 血气分析、电解质测定 呼气末二氧化碳分压,常见器官移植手术的麻醉,21,四、术中监测常见器官移植手术的麻醉21,五、术后监测治疗 (一)术后监测指标 1体温、脉搏、血压、呼吸 警惕术后肺萎陷和肺炎 2 液体出入量及体重 24小时

10、出入量 测体重2次/天 尿量测定调节水平衡 观察移植肾功能指标 3. 血常规、尿常规、肾功能及血生化 4. B超监测 彩色多普勒提示移植肾脏血供和排斥,常见器官移植手术的麻醉,22,五、术后监测治疗常见器官移植手术的麻醉22,(二)术后治疗 1抗感染治疗 2加强监测及时诊断和防治排斥反应 3. 术后镇痛以减少并发症促进早日康复 4. 恢复移植肾的功能 术后48h应持续应用多巴胺23ug (kgmin) 增加肾脏血流 早期如无功能应及时施行透析治疗,常见器官移植手术的麻醉,23,(二)术后治疗常见器官移植手术的麻醉23,5免疫抑制药的使用 “免疫三联”： 环孢霉素A(CsA) 硫唑嘌呤( aza

11、thioprine，Aza) 甲基泼尼松龙 (methylprednisolone，MP) CsA因具有肾毒性 肾脏功能基本恢复正常后使用,常见器官移植手术的麻醉,24,5免疫抑制药的使用 常见器官移植手术的麻醉24,第二节 肝移植术的麻醉处理一、肝移植病人的病理生理特点 (一)神经系统 肝性脑病 ICP升高 (二)心血管系统 高动力循环（高心输出量）+低SVR 低血容量、低血压、心律失常 (三)呼吸系统低氧血症 弥散-灌注障碍（肺毛细血管前血管床舒张） 气道过早闭合（V/Q失调） 大量的胸水压缩肺组织 腹水干扰膈肌运动使通气受限,常见器官移植手术的麻醉,25,第二节 肝移植术的麻醉处理常见器

12、官移植手术的麻醉25,(四)凝血功能 凝血因子来源减少：合成减少、凝血蛋白合成异常、维生素K缺乏、纤维蛋白溶解活性增强及DIC 凝血因子消耗增加：脾功能亢进、乙醇对骨髓的抑制叶酸缺乏将加重血小板减少血症,常见器官移植手术的麻醉,26,(四)凝血功能 常见器官移植手术的麻醉26,(五)肾功能（最常见死亡原因） 肝肾综合征：功能性肾衰竭少尿及显著的钠潴留无原发性肾疾患血管内容量严重不足急性肾小管坏死 发病机制尚不清楚：肾血管收缩和肾内血流再分布肾素、血管紧张素和醛固酮增高,常见器官移植手术的麻醉,27,(五)肾功能（最常见死亡原因）常见器官移植手术的麻醉27,(六)代谢 代谢紊乱： 腹水限制水、钠

13、的摄入和利尿 安体舒通和呋塞米： 低血容量、低钠、低镁、氮质血症 低钾或高钾、碱中毒或酸中毒 肝脏糖原“贮备”功能受损 糖原异生和分解障碍 低血糖，加重肝性脑病不可脑损害,常见器官移植手术的麻醉,28,(六)代谢常见器官移植手术的麻醉28,(七)其他 门脉高压“最严重的并发症” 门静脉压 10mmHg即为门脉高压，多见于肝硬化 16mmHg则出血和死亡率 增加 原因： 食管胃底静脉曲张 糜烂或破裂大出血,常见器官移植手术的麻醉,29,(七)其他常见器官移植手术的麻醉29,二、麻 醉 前 准 备 (一)麻醉前评估 1一般情况 测量身高、体重和肝脏大小 选择合适的供体十分重要 组织配型: ABO血

14、型相配 血清巨细胞病毒(CMV)阴性的受体 最好接受CMV阴性的供体,常见器官移植手术的麻醉,30,二、麻 醉 前 准 备常见器官移植手术的麻醉30,2肝脏和胆道系统 肝脏: 明确原发病变、排除恶性肿瘤 乙型和丙型肝炎病毒血清学 抗核抗体(ANA) 抗线粒体抗体(AMA) 抗平滑肌抗体(ASMA) EB病毒抗体、CMV抗体 HIV抗体、甲胎蛋白(AFP) 癌胚抗原(CEA),常见器官移植手术的麻醉,31,2肝脏和胆道系统 常见器官移植手术的麻醉31,肝脏活检病理检查: Budd-Chiari综合征 酒精性肝硬化 原因不明的肝病病人 B超、CT或MRI检查:，有无肝癌 胆道: 硬化性胆管炎可能合

15、并胆管癌 CEA检查有助于明确诊断 逆行胰胆管造影(ERCP) 经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 胆管脱落细胞检查,常见器官移植手术的麻醉,32,肝脏活检病理检查:常见器官移植手术的麻醉32,3心血管系统： 容量低却呈高动力循环状态： 体循环阻力降低心输出量增加血压低 4呼吸系统 ： 血气分析Pa0210.6kPa需行肺活检 原发性进展性肺病不能纠正者不宜肝移植 5. 肾功能： 肌酐265.2umolL死亡率明显升高， 合并严重肾实质病变者 肝肾联合移植,常见器官移植手术的麻醉,33,3心血管系统：常见器官移植手术的麻醉33,6血液系统： 术前都有凝血功能障碍 术中可输注凝血因子 肝移植术后部分病

16、人凝血功能 异常可以立即得到纠正 7胃肠功能： 合并溃疡性结肠炎排除结肠癌 年龄大于45岁以及大便隐血试验阳性 应常规行结肠镜检查,常见器官移植手术的麻醉,34,6血液系统：常见器官移植手术的麻醉34,常见器官移植手术的麻醉培训课件,2麻醉前用药 东莨菪碱、地西泮或咪达唑仑三、麻醉处理原则 (一)麻醉选择： 国外：静吸复合全身麻醉 国内：静吸复合全身麻醉联合硬膜外阻滞 减少麻醉药用量、麻醉经过更平稳 安全 便于术后镇痛,常见器官移植手术的麻醉,36,2麻醉前用药常见器官移植手术的麻醉36,麻醉诱导： 丙泊酚11.5mgkg 依托咪酯0.20.4mgkg 芬太尼24ugkg 阿曲库铵0.30.6

17、mgkg麻醉维持： 异氟烷(0.51)和 丙泊酚(2mg/kg/h)持续输注 阿曲库铵(0.250.5mg/kg/h)硬膜外：1.6利多卡因+0.3地卡因 0.50.75罗哌卡因1015ml维持镇痛,常见器官移植手术的麻醉,37,麻醉诱导：常见器官移植手术的麻醉37,无肝期及新肝期肝功能暂时失代偿： 减少麻醉药用量 停止吸人麻醉药 丙泊酚及硬膜外阻滞维持麻醉(二)麻醉管理要点 1无肝前期出血为循环波动的最主要原因 分离病肝易发生出血和渗血的原因： 术前存在的血液稀释 纤维蛋白溶解 凝血因子缺乏者可加重出血 放腹水、手术时静脉回流障碍致低血压,常见器官移植手术的麻醉,38,无肝期及新肝期肝功能暂

18、时失代偿：常见器官移植手术的麻醉38,预防出血： 应用抑肽酶 输注凝血因子 钙离子 补充血容量 少 尿：无肝前期常见的症状 多巴胺(25ug/kg/min) 补足血容量 用强效袢利尿剂或渗透性利尿剂,常见器官移植手术的麻醉,39,预防出血：常见器官移植手术的麻醉39,2无肝期： 血压下降、低血糖、低血钙 酸血症、凝血功能障碍及低温、少尿 下腔静脉阻断： 快速从上肢输入新鲜血 保证动脉血压在70mmHg以上 可用多巴胺，给碳酸氢钠以纠正酸血症 低血糖可及时补充10葡萄糖 及时处理体温下降及凝血功能障碍3新肝期： 酸血症、高血钾、凝血功能障碍 心律失常及低血压 高血钾处理：10葡萄糖酸钙或碳酸氢钠

19、,常见器官移植手术的麻醉,40,2无肝期：常见器官移植手术的麻醉40,门静脉开放： 解除肝下下腔静脉血管夹 下肢瘀血大量回心，引起血压升高 可能出现急性心衰、肺水肿 血压过高减慢输液输血速度静注呋塞米 硝普钠或硝酸甘油 注意观察吻合口、肝血管床及腹壁切口的渗血 凝血障碍输入纤维蛋白原、冷沉淀物 (cryoprecipitate)和血小板 肝细胞工作乳酸盐、枸橼酸盐经代谢致碱血症 纠酸不宜过度,常见器官移植手术的麻醉,41,门静脉开放：常见器官移植手术的麻醉41,再灌注综合征（8%-30%）： 移植肝血流再通后5分钟 平均动脉压(MAP)急剧下降30以上 下降幅度大于30mmHg，并持续超过1分

20、钟原 因：吻合口处内源性前列腺素释放、急性高血 钾、反射性体循环血管扩张及低温有关 510分钟内缓解，有时持续时间较长 使用正性肌力药和加快补液 4保温 无肝期体温下降 开放下腔静脉后体温进一步下降 原因：冷藏的供肝 大量输冷藏血 长时间手术的散热,常见器官移植手术的麻醉,42,再灌注综合征（8%-30%）：常见器官移植手术的麻醉42,措 施：电热毯、暖风机、输入加温的血液 及液体、提高手术室温度等措施 尽可能保持术中体温在3537C之间5特殊用药 大剂量抑肽酶(aprotinin) 减少失血降低无肝期及再灌注期纤溶活性 诱导后：2 000 000KIU (kallireininactivat

21、orunits)静脉注射 术 中：静脉滴注500000KIUh维持,常见器官移植手术的麻醉,43,措 施：电热毯、暖风机、输入加温的血液常见器官移植手术的,门静脉开放前： 用环孢霉素A(CsA) 甲基泼尼松龙 硫唑嘌呤四、术中监测项目： 凝血功能、酸碱平衡、代谢紊乱、 液体转移、失血、体温、尿量、血糖 血流动力学指标、肾功能 有创动脉压监测 中心静脉压或肺动脉压监测 检测水电解质、血糖和血气 运用血栓弹性描记仪 (TEG)评价凝血功能,常见器官移植手术的麻醉,44,门静脉开放前：常见器官移植手术的麻醉44,五、术后监测及管理 术后常规送1CU 心电图、直接动脉压、中心静脉压、尿量、体温、血气分

22、析、水电解质平衡状况以及腹腔引流量及颜色的改变1呼吸系统的支持 消毒隔离 如新肝功能良好 血流动力学稳定 呼吸功能良好血气：PaCO235mmHg PaO280mmHg 24小时内可拔除气管导管术前有明显的全身衰竭气管插管保留适当延长雾化吸入及胸部理疗以防发生肺不张及肺炎,常见器官移植手术的麻醉,45,五、术后监测及管理常见器官移植手术的麻醉45,2镇痛 PCA：阿片制剂或曲马自控镇痛 硬膜外导管，可经硬膜外行PCA 3肾功能的维护 肾功能不全，要注意尿量的观察 保持在12ml(kgh)以上 纠正血容量 用小剂量多巴胺3ug(kgmin) 予呋噻米 新肝功能不全持续滴注前列腺素El 使用肾血管

23、扩张,常见器官移植手术的麻醉,46,2镇痛 常见器官移植手术的麻醉46,4抗感染治疗 手术创伤大 术前一般情况均较差 术后感染是影响肝移植效果的重要因素之一 严格消毒隔离及各种无菌操作 痰液及引流液进行培养并做药敏试验 针对性使用抗生素 5加强营养支持 术前营养不良和肌肉消耗 术后处于高代谢状态消耗蛋白质约100g/天 术后72小时可开始静脉内营养 流质饮食逐渐恢复正常饮食,常见器官移植手术的麻醉,47,4抗感染治疗 常见器官移植手术的麻醉47,6免疫抑制治疗 用最小有效剂量 (1)手术当日开始： CsA 2mgkg于1.52小时内 静脉滴注完毕8小时一次 若肾功能有能损害，应减量 (2)术后头5天同时静脉滴注 甲基泼尼松龙(MP)200mg天 (3)第6天改为口服MP 20mg； (4)进食CsA改口服，剂量为每天17.5mgkg (5)出现急性排斥危象时，应用第2次激素冲击治疗(持续5天)，MP逐渐减至30mg天，同时用抗淋巴细胞球蛋白(ALG)，效果更佳,常见器官移植手术的麻醉,48,6免疫抑制治疗 用最小有效剂量常见器官移植手术的麻醉4,课外作业： 1. 肾移植病人的病理生理特点及麻醉处理原则有哪些？ 2. 肝移植病人的病理生理特点及麻醉处理原则有哪些？,常见器官移植手术的麻醉,49,课外作业：常见器官移植手术的麻醉49,