干燥综合征诊治指南培训课件.ppt

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1、干燥综合征诊治指南,干燥综合征诊治指南,概念,干燥综合征是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。,2,干燥综合征诊治指南,概念干燥综合征是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身,概况,本病分为原发性和继发性两类。前者指不具另一诊断明确的结缔组织病。后者是指发生于另一诊断明确的结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎。我国人群的患病率为0.30.7，在老年人群中患病率为34。本病女性多见，男女比为1：920。发病年龄多在4050岁。也见于儿童。,3,干燥综合征诊治指南,概况本病

2、分为原发性和继发性两类。3干燥综合征诊治指南,临床表现,局部表现口干燥症：口干、猖獗性龋齿、成人腮腺炎、舌痛、口腔黏膜出现溃疡或继发感染。干燥性角结膜炎。其他浅表部位：如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道黏膜、阴道黏膜的外分泌腺体均可受累。,4,干燥综合征诊治指南,临床表现局部表现4干燥综合征诊治指南,临床表现,系统表现（约有2/3的患者出现系统损害。）皮肤：皮肤病变的病理基础为局部血管炎。骨骼肌肉：关节痛较为常见。肾脏：国内报道约有3050%的患者有肾脏损害，主要累及远端肾小管。肺：大部分患者无呼吸道症状，主要病理改变为间质性病变。消化系统：胃肠道可以因其黏膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、

3、肝脏损害、慢性胰腺炎。神经：不论是中枢还是周围神经损害均与血管炎有关。血液系统：本病可出现白细胞减少或和血小板减少，血小板低下严重者可出现出血现象。本病淋巴肿瘤的发生率约为正常人群的44倍,5,干燥综合征诊治指南,临床表现系统表现（约有2/3的患者出现系统损害。）5干燥综合,6,干燥综合征诊治指南,6干燥综合征诊治指南,7,干燥综合征诊治指南,7干燥综合征诊治指南,治疗方案与原则,本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展以及继发性感染。,8,干燥综合征诊治指南,治疗方案与原则本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善症状,减轻口干较为困难，应停

4、止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能。国外有服用副交感乙酰胆碱刺激剂如匹罗卡品片及其同类产品，以刺激涎腺中尚未破坏的腺体分泌，来改善口干症状。干燥性角结膜炎可给以人工泪液滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。有些眼膏也可用于保护角膜。国外有人以自体的血清经处理后滴眼。肌肉、关节痛者可用非甾体抗炎药。低钾血症：纠正低钾血症的麻痹发作可采用静脉补钾（氯化钾），待病情平稳后改口服钾盐液或片，有的患者需终身服用，以防低血钾再次发生。多数患者低血钾纠正后尚可正常生活和工作。系统损害应根据受损器官及严重度而进行治疗。对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺

5、间质性病变、肝脏损害、血细胞低下尤其是血小板低、肌炎等患者则要给予肾上腺皮质激素，剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。,9,干燥综合征诊治指南,减轻口干较为困难，应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如,糖皮质激素应用,10,干燥综合征诊治指南,糖皮质激素应用10干燥综合征诊治指南,作用与功能,抗炎免疫抑制抗毒抗休克,11,干燥综合征诊治指南,作用与功能抗炎11干燥综合征诊治指南,病理生理,1对糖代谢的影响 ：血糖升高，糖耐量减退，类固醇性糖尿病。2对蛋白质代谢的影响 ：低蛋白血症、皮肤变薄

6、、肌肉萎缩、儿童生长发育障 碍、骨质疏松。3对脂肪代谢的影响 ：脂肪异常分布，产生皮质醇增多症的体态。4对水盐代谢的影响 ：高血压、低血钾。5对心血管系统的影响 ：使心肌发生退行性变和损害，久用后使心肌收缩力下降。,12,干燥综合征诊治指南,病理生理1对糖代谢的影响 ：血糖升高，糖耐量减退，类固醇性,干燥综合征诊治指南培训课件,新概念,基因组效应 ：糖皮质激素与胞浆受体结合，通过影响基因的转录发挥效应，任何治疗剂量都与基因组效应有关，其效应在糖皮质激素与胞浆受体结合30分钟后出现。 非基因组效应： 由生物膜介导，其效应在数秒或数分钟内出现，但只有在糖皮质激素浓度较高时产生。总效应 ：基因组效应

7、与非基因组效应的总和。,14,干燥综合征诊治指南,新概念基因组效应 ：糖皮质激素与胞浆受体结合，通过影响基因的,糖皮质激素剂量的划分,1小剂量 泼尼松7.5mg/日。几乎无副作用（如骨质疏松），用于维持治疗或替代疗法。 2中剂量 泼尼松7.5mg30mg/日。副作用随剂量与时间的增长而加大。3大剂量 泼尼松30mg100mg/日。由于副反应严重，不能长期使用。 4超大剂量 泼尼松100mg/日。由于副作用，不能作为长期治疗 。5冲击疗法 (pulse therapy) 泼尼松250mg/日。,15,干燥综合征诊治指南,糖皮质激素剂量的划分 1小剂量 泼尼松7.5mg/日。几,激素的药代动力学,

8、这对于正确使用激素十分重要。氢化可的松口服后，吸收迅速而完全，血浆浓度于1h-2h内达到高峰，1次服药作用可维持12 h左右，该药进人血液后与血浆中某些蛋白质结合运送到全身再分解为游离形式发挥作用，其半衰期为80min-120 min，强的松、醋酸可的松龙、甲基强的松龙的组织半衰期均为0.5 d -2.5 d 。,16,干燥综合征诊治指南,激素的药代动力学这对于正确使用激素十分重要。16干燥综合征,常用糖皮质激素类药物的特点,药 物 水盐代谢 糖代谢 抗炎作用 生物半衰期 抗炎等效剂量(mg)氢化可的松 1.0 1.0 1.0 812 20.0 可的松 0.8 0.8 0.8 812 25.0

9、泼尼松 0.6 3.5 3.5 1236 5.0泼尼松龙0.6 4.0 4.0 1236 5.0泼尼龙 0.5 11.0 5.0 1236 4.0曲安西龙 0.1 5.05.0 1236 4.0地塞米松 0.1 20.0 30.0 3672 0.75倍他米松 0.1 11.0 35.0 3672 0.60,17,干燥综合征诊治指南,常用糖皮质激素类药物的特点药 物 水盐代谢 糖代谢,临床应用,原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症 糖皮质激素合成所需酶系缺陷所致的各型肾上腺增生症 自身免疫性疾病 过敏性疾病 器官移植排异反应 血液病 炎症粘连及疤痕形成 严重感染 抢救休克 眼科疾病和皮肤病,18,

10、干燥综合征诊治指南,临床应用原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症 18干燥综合征诊,停药反应,反跳现象是指长期应用激素类药物，症状已完全控制后缓解，但因突然停药或减量过大或过快时，可见原发病复发或恶化的现象称为反跳现象，多由患者对激素产生依赖或疾病症状未被充分控制所致。停药综合征（虚弱征群）是指在短期内应用大量激素，在突然停药后出现一些原来没有的临床症候群，如肌痛、关节痛、肌强直、疲乏无力、发热、情绪低落或无欲状态，少数患者可致虚脱，多系下丘脑一垂体一肾上腺轴系统暂时性机能紊乱所致。应激危象 长时期、连续服用糖皮质激素后下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）功能被抑制，停用后该轴功能需分期恢复，

11、需要912个月或更长时间完成，因此，各种应激状态均应加大糖皮质激素用量，己停用激素者可再用。,19,干燥综合征诊治指南,停药反应反跳现象是指长期应用激素类药物，症状已完全控制后缓解,应用糖皮质激素注意的几个问题,基本原则严格掌握适应证不应将激素作为抗生素药物使用，激素可抑制炎症早期的渗出，也可抑制炎症后期的增生，加之有抗毒，抗休克的作用，因此临床上广泛地用于急性重症感染，但是，激素并不能抑制细菌或病毒的生长，反而因为抑制了机体的免疫功能，尤其是抑制了机体内干扰素的生成而导致细菌的繁殖及感染的扩散，长期使用可导致二重感染，因此感染性疾病一般不应使用激素，如必须使用则须在有效抗生素应用的情况下使用

12、，且疗程不宜过长。,20,干燥综合征诊治指南,应用糖皮质激素注意的几个问题基本原则20干燥综合征诊治指南,基本原则,不应将激素作为退热药物使用激素能降低体温调节中枢对内源性或外源性致热源的敏感性而有退热作用，但这种退热作用并不持久，且有引起炎症播散的副作用，因此绝不能将其作常规退热药使用。对于某些有明显中毒症状的重症感染，可在应用有效抗生素的同时短期加用激素，有助于缓解中毒症状，改善病情。,21,干燥综合征诊治指南,基本原则不应将激素作为退热药物使用21干燥综合征诊治指南,基本原则,不应将激素作为增加食欲的药物使用激素能增强消化腺的分泌功能，增加食欲，促进消化，若因此将其作为食欲增加剂使用则为

13、滥用。,22,干燥综合征诊治指南,基本原则不应将激素作为增加食欲的药物使用22干燥综合征诊治指,副作用,糖皮质激素的常见副反应有：医源性皮质醇增多症、类固醇性糖尿病、骨质疏松和股骨头无菌性坏死、肌无力（泼尼松10-20mg/日）和肌萎缩、电解质紊乱、低蛋白血症、并发或加重感染（泼尼松0.3mg/kg，尤其是真菌和结核菌）、诱发或加重消化道溃疡（与NSAIDs合用，泼尼松10mg/日）、诱发精神症状（泼尼松30mg/日）、生长抑制（泼松0.5mg/kg则较轻）、诱发青光眼、白内障和真菌性角膜炎等眼部并发症以及偶可至胎儿先天性畸形等等。,23,干燥综合征诊治指南,副作用糖皮质激素的常见副反应有：医

14、源性皮质醇增多症、,副作用对策,激 素 的副 作用通常与剂量及疗程密切相关，单剂量或1次大剂量给药很少导致机体的损害。成人每日用强的松量若小于7.5 m g则很少有副作用，若大于7.5 m g发生率则增多。目前多主张采用小剂量、短疗效，也有主张采用间日疗法。对于支气管哮喘等呼吸系统病，近年来主张采用激素雾化吸人疗法。乳母接受药物性大剂量的激素，则不应哺乳。口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。,24,干燥综合征诊治指南,副作用对策激 素 的副 作用通常与剂量及疗程密切相关，单剂量,慎用情况,心脏 病 或 急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、真菌感染、青光眼、肝功能损害、眼单纯性泡疹、高脂蛋白血症、高血压、甲状腺功能减退症(此时激素作用增强)、重症肌无力、骨质疏松、胃溃疡、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、结核病等。,25,干燥综合征诊治指南,慎用情况心脏 病 或 急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情绪不,禁用激素,严重 的 精 神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压，未能用抗生素控制的病毒、细菌、霉菌感染。,26,干燥综合征诊治指南,禁用激素严重 的 精 神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃,谢谢,27,干燥综合征诊治指南,谢谢27干燥综合征诊治指南,