干燥综合征医学培训课件.ppt

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1、1,干燥综合征医学资料,12/14/2022,1干燥综合征医学资料10/2/2022,概述,以口眼干燥为主要临床表现、外分泌腺淋巴细胞浸润为特征的全身性自身免疫病 易感人群：年龄40-60岁，男:女为1 : 9, 我国患病率0.77%，老年人5% 临床特点： 1. 口眼干燥为主要特点 2. 多系统损害：肺、肝、肾、 淋巴系统等 病因： 1. 病毒：EBV、 CMV、HTLV-1、 HCV、HIV 2. 遗传：HLA-B8、-DR3、 -DW52、DQA1*0501 原发性和继发性两类,2,干燥综合征医学资料,12/14/2022,概述 以口眼干燥为主要临床表现、外分泌腺淋巴细胞浸润为特征的,原

2、发性干燥综合征的年龄分布,年龄 北京患者 Pavlides （186例）% （希腊患者47例）% 1-10 0.9 011-20 2.6 021-30 9.5 4.331-40 22.4 12.841-50 27.6 19.151-60 24.1 40.461-70 11.2 17.071-80 0.9 6.4,3,干燥综合征医学资料,12/14/2022,原发性干燥综合征的年龄分布 年龄,骨科,风湿免疫科,眼科,血液科,消化科,原发干燥综合征,口腔科,肾内科,呼吸科,涉及多个学科,4,干燥综合征医学资料,12/14/2022,风湿免疫科眼科血液科消化科原发干燥口腔科 肾内科呼吸科涉及多,概述

3、临床表现诊断治疗病例分析,5,干燥综合征医学资料,12/14/2022,概述5干燥综合征医学资料10/2/2022,2022/12/14,Sjogrens syndrome,6,干燥综合征（Sjogrens syndrome）,SS是一种系统性自身免疫病。主要累及外分泌腺，也可累及腺外其他器官，产生各种各样的临床症状，典型临床表现为口、眼干燥。(ocular, oral-salivary)受累器官中可见淋巴细胞浸润，血清中可见多种自身抗体。本病起因隐袭，进展缓慢，一般预后良好。,6,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome6干燥,2022/

4、12/14,Sjogrens syndrome,7,SS表现的发生率,7,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome7pS,外分泌腺体 血管炎 B淋巴细胞增殖,受损组织大量淋巴细胞浸润,病 理,8,干燥综合征医学资料,12/14/2022,外分泌腺体 受损组织大量淋巴细胞浸润病,2022/12/14,Sjogrens syndrome,9,外分泌腺体受累症状-口干燥症 (xerostomia),口干：主诉口腔干燥，讲话难以持续数分钟。平时水杯不离手，难以进食干燥食品，食渣常粘着在口腔黏膜表面，必须用汤水送下。检查可见唾液池内无唾液，口腔黏膜干

5、燥，舌面干裂，舌质暗红，舌乳头萎缩。龋齿多，牙冠变黑，牙质呈片状剥落，牙残根多。,9,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome9外分,2022/12/14,Sjogrens syndrome,10,Sjgren syndrome -干燥分叶状舌和口角炎,10,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome10S,2022/12/14,Sjogrens syndrome,11,由于唾液减少,导致口舌干燥是本病的特征性表现。舌质深红,龋齿常见。,11,干燥综合征医学资料,12/14/2022,20

6、22/10/2Sjogrens syndrome11由,2022/12/14,Sjogrens syndrome,12,Sjgren syndrome 猖獗齿,12,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome12S,2022/12/14,Sjogrens syndrome,13,唾液腺肿大（salivary gland enlargement）：约40%的pSS患者可出现腮腺及颌下腺弥漫性肿大伴疼痛及压痛，其中以腮腺肿大更为多见。腮腺肿大可为单侧或双侧，可多次出现。,13,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogr

7、ens syndrome13唾,2022/12/14,Sjogrens syndrome,14,干燥综合征腮腺肿大(parotid gland enlargement),14,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome14干,2022/12/14,Sjogrens syndrome,15,外分泌腺体受累症状-眼干(ophthalmoxerosis),患者常主诉眼易疲劳，畏光，眼睑有灼烧、干涩感。严重者哭时无泪眼分泌。检查可见角、结膜干燥，欠光泽。球结膜血管扩张、角膜周围充血，有黄白色粘稠丝状分泌物，偶见泪腺肿大。其它外分泌腺体受累-由于汗腺分

8、泌减少，可出现皮肤干燥、搔痒及脱屑；阴道分泌物减少，可出现瘙痒、烧灼感及交媾困难等症状。,15,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome15外,正常情况下，上睑在眼球上滑动，中间有一层由水、蛋白和粘蛋白构成的泪膜,眼眶,眼睑,泪膜,16,干燥综合征医学资料,12/14/2022,正常情况下，上睑在眼球上滑动，中间有一层由水、蛋白和粘蛋白构,当泪膜缺失时，上睑黏附在眼球表面，牵涉角膜和结膜,眼眶,眼睑,泪膜,17,干燥综合征医学资料,12/14/2022,当泪膜缺失时，上睑黏附在眼球表面，牵涉角膜和结膜眼眶眼睑泪膜,2022/12/14,Sj

9、ogrens syndrome,18,孟加拉红染色(Rose bengal score)显示角膜和结膜下部出现红紫色斑点，这是典型的干燥综合征的表现。表示由于眼泪减少，角膜有擦伤,18,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome18孟,血管炎,紫癜样皮疹肾小球神经系统肺肌肉雷诺现象,19,干燥综合征医学资料,12/14/2022,血管炎紫癜样皮疹19干燥综合征医学资料10/2/2022,2022/12/14,Sjogrens syndrome,20,系统性症状,关节-70SS病人在其病程中可有关节痛，但出现关节炎者仅占10%。拍片多无关节间隙

10、狭窄或骨质破坏等征象。 皮肤-Raynauds现象见于35的SS患者，且常先于SS多年出现，表现为手肿胀等，一般不发展为指（趾）端溃疡及组织萎缩 。-其他皮肤表现有紫癜和结节红斑。,20,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome20系,2022/12/14,Sjogrens syndrome,21,21,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome212,2022/12/14,Sjogrens syndrome,22,高球蛋白血症性皮疹,22,干燥综合征医学资料,12/14/2022,202

11、2/10/2Sjogrens syndrome22高,2022/12/14,Sjogrens syndrome,23,系统性症状-呼吸系统 (pulmonary disease),鼻、咽、气管、肺均可受累，表现多种多样，受损的主要病理基础是呼吸道黏膜淋巴细胞浸润及外分泌腺萎缩。肺间质性病变多无明显临床症状， 25%表现为活动后气喘。肺功能和高分辨CT检查有助于发现早期肺间质性病变；偶有肺动脉高压和胸膜炎。,23,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome23系,2022/12/14,Sjogrens syndrome,24,肺间质纤维化(pu

12、lmonary interstitial fibrosis)纤维性肺泡炎,24,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome24肺,2022/12/14,Sjogrens syndrome,25,系统性症状-消化系统,干燥综合征患者可因咽、食管干燥或食管运动异常引起咽下困难。恶心、上腹不适亦是常见症状。黏膜活检显示食管黏膜萎缩，慢性萎缩性胃炎，胃和小肠黏膜下层间质大量淋巴细胞浸润。干燥综合征患者可有胃酸分泌低下，低胃蛋白酶血症，低VitB12血症，高胃泌素血症，部分病人存在抗壁细胞抗体。,25,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022

13、/10/2Sjogrens syndrome25系,2022/12/14,Sjogrens syndrome,26,系统性症状-消化系统,常合并肝损害，25表现有肝大，5%抗线粒体抗体阳性，70%肝酶和碱性磷酸酶升高，部分出现黄疸。肝组织活检显示肝内胆管炎，门静脉区有不同程度的淋巴细胞浸润。国外报道52%100%有原发性胆汁性肝硬化、35%42%慢性活动性肝炎及24%38%隐匿性肝硬化合并干燥综合征。,26,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome26系,2022/12/14,Sjogrens syndrome,27,系统性症状-肾脏 (R

14、enal involvement),10患者有肾脏受累的临床表现，但30的患者有尿酸化试验异常。肾脏最常见的病理改变为间质性淋巴细胞浸润，肾小管萎缩和纤维化。临床表现：低血钾；肾性尿崩症；肾小管酸中毒；肾性骨病；泌尿系结石或肾组织钙化，出现肾绞痛，甚至影响肾功能。近端肾小管受损、Fanconi综合征少见。可表现为肾小管酸中毒、肾性糖尿、氨基酸尿。此外，肾炎虽然少见，但亦有报道。,27,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome27系,2022/12/14,Sjogrens syndrome,28,肾间质淋巴细胞浸润,28,干燥综合征医学资料,

15、12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome28肾,2022/12/14,Sjogrens syndrome,29,系统性症状-神经系统,神经系统受损的病理基础为血管炎和单核细胞浸润。周围神经（10%43%）和中枢神经系统（5%）。外周神经受累可表现为肢体麻木、感觉运动障碍、腱反射低下等。颅神经受损常累及单个神经。CNS受损可表现为轻偏瘫、半侧感觉缺失、癫痫、运动障碍、横贯性脊髓病，部分病人可出现弥漫性脑损伤，表现为脑病、无菌性脑膜炎、痴呆等。,29,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome29系,总结干燥综合

16、征的11大症状,五官口干、眼干、猖獗齿、腮腺炎四肢皮疹、关节痛、肌肉痛系统损伤血液系统累及、肾小管酸中毒、自免肝、肺纤维化,30,干燥综合征医学资料,12/14/2022,总结干燥综合征的11大症状五官口干、眼干、猖獗齿、腮,2022/12/14,Sjogrens syndrome,31,大约1/4病人有轻度的慢性贫血，10患者WBC减少，Plt减少较少见。80患者出现高球蛋白血症。40%60%类风湿因子阳性。8090的SS患者ESR升高，相比之下，CRP水平常正常。,实验室检查,31,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome31大,202

17、2/12/14,Sjogrens syndrome,32,实验室检查,SS患者可出现多种自身抗体。5080ANA (Antinucler antibodies)阳性，但其ANA谱与其他CTD不同，以抗SSA/Ro(anti-Ro)和抗SSB/La(anti-La)抗体的阳性率最高，分别为45和20（免疫双扩散法）。少数病人其他自身抗体亦可阳性，如抗线粒体抗体、抗甲状腺抗体阳性。,32,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome32实,辅助检查,33,干燥综合征医学资料,12/14/2022,辅助检查 33干燥综合征医学资料10/2/2022,

18、2022/12/14,Sjogrens syndrome,34,泪腺功能及形态的测定方法,(1)泪液流量测定（Schirmers test）：取长35mm，宽5mm的滤纸条，在距一端5mm处折叠，将折叠端置于眼下结膜穹隆的外1/3与中1/3连接处，闭目5分钟，取出滤纸，从折痕处开始测量湿润长度，小于10mm为异常。,34,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome34泪,2022/12/14,Sjogrens syndrome,35,泪腺功能及形态的测定方法,(2）泪膜破裂时间（the break-up time）:向患者眼内滴入0.125%

19、荧光素溶液一滴，嘱患者眨眼数次，然后向前平视。用裂隙灯（钴滤光片，3mm宽光线）扫视角膜，记录泪膜出现破裂的时间，少于10秒为阳性。,35,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome35泪,2022/12/14,Sjogrens syndrome,36,泪腺功能及形态的测定方法,(3)活体染色：将荧光素和虎红（rose Bengel）混合液（均为）一滴滴入受试者眼内，嘱其眨眼分钟，然后用生理盐水冲洗，在裂隙灯下检查角膜上的染色点数目，大于10个为阳性。,36,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syn

20、drome36泪,2022/12/14,Sjogrens syndrome,37,Rose Bengal staining,(a) In a normal volunteer and (b) in a patient with Sjgrens syndrome; retention of the stain in the cornea（角膜） is apparent.,37,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome37R,2022/12/14,Sjogrens syndrome,38,唾液腺功能及形态的测定方法,（1）自然唾液流率：病人静坐

21、，留取10分钟的唾液，离心去沉淀，测定流率。干燥综合征患者唾液流率减少，然而流率测定与患者年龄、性别、服药、当天的时间等因素有关。在我国，40岁，应0.1ml分；40岁应0.06ml分。,38,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome38唾,2022/12/14,Sjogrens syndrome,39,唾液腺功能及形态的测定方法,(2)腮腺造影：可能出现下列异常：分支导管呈颗粒状扩张，颗粒直径小于1mm，大小一致，分布均匀，中间分支导管减少；分支导管呈小球状扩张，直径大小不一，多数大于1mm，分支导管基本消失；扩张的小球体融合成囊状；腮腺

22、不规则充盈；分泌期有造影剂潴留。(3)同位素造影:静脉注射99Tc 60分钟后，观察99Tc到达各唾液腺的量及排泌泄的速度。,正常腮腺造影,干燥综合征患者腮腺造影,39,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome39唾,2022/12/14,Sjogrens syndrome,40,腮腺造影侧位像和切线位像:可见弥散性导管扩张和局灶性扩张,融合的腺泡导致斑点状和球形影.,40,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome40腮,2022/12/14,Sjogrens syndrome,41,唾

23、液腺活检,(4)下唇活检： Chisholm根据口唇活检材料，将淋巴细胞和组织细胞的浸润程度分为级。在mm2的观察范围内，级无淋巴细胞浸润；级有轻度淋巴细胞浸润；级有中度淋巴细胞浸润；级有一个灶；级多于一个灶。所谓灶指的是有50个以上淋巴细胞和组织细胞聚集在一起。级以上者为异常。,唾液腺功能及形态的测定方法,41,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome41(,2022/12/14,Sjogrens syndrome,42,Labial Minor Salivary Gland,42,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10

24、/2Sjogrens syndrome42L,概述临床表现诊断治疗,43,干燥综合征医学资料,12/14/2022,概述43干燥综合征医学资料10/2/2022,I. 口干：3项中超过1项 1. 口干3月；2. 成年后反复或持续腮腺肿大；3. 咽干食需水帮助II. 眼干： 3项中超过1项 1. 眼干持续3月以上; 2. 时常眼睛发涩; 3. 每天至少用三次人工眼泪III. 眼干体征：以下检查超过1项阳性 1. Schirmer试验阳性; 2. 孟加拉红角膜染色阳性IV. 唇腺活检：1个淋巴细胞浸润灶V. 唾液腺检查：以下检查超过1项阳性 1. 唾液流率；2. 腮腺造影；3. 唾液腺同位素扫描V

25、I. 自身抗体： 抗SSA和/或SSB抗体阳性,* 1. pSS：有下述两项中任1项： a. I-VI中4 项以上 (IV 或VI 必备) ； b. III-VI 中3 项阳性 2. sSS：CTD I、II 中任1 项III-V 中任2 项 3. 除外：放疗史，丙肝等。,Ann Rheum Dis 2002;61:554-558,干燥综合征Euro-US分类标准(2002年),44,干燥综合征医学资料,12/14/2022,I. 口干：3项中超过1项* 1. pSS：有下述两项中,ACR 2012干燥综合征的分类标准,（1）血清抗SSA和/或抗SSB抗体（+），或者类风湿因子RF阳性同时伴A

26、NA1：320；（2）OSS染色评分方法（ocular staining score）3分；（3）唇腺病理活检示淋巴细胞灶1个/4mm2 (4mm2 组织内至少有50个淋巴细胞聚集)。以上三项满足2项或2项以上，且除外颈、头面部放疗史、丙型肝炎病毒感染、获得性免疫缺陷病、结节病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、IgG4相关疾病，即可诊断为为干燥综合征。,45,干燥综合征医学资料,12/14/2022,ACR 2012干燥综合征的分类标准（1）血清抗SSA和/或,概述发病机制临床表现诊断治疗,46,干燥综合征医学资料,12/14/2022,概述46干燥综合征医学资料10/2/2022,2022/12

27、/14,Sjogrens syndrome,47,治疗,目前尚无肯定的药物可改变其病程，也无法恢复已损坏的腺体。可分为对口干、眼干和腺外组织器官的治疗。主要治疗是替代和对症治疗。,47,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome47治,眼干(ophhalmoxerosis)的治疗,眼干是一个多因素疾病，常伴有泪膜渗透压增高和眼表面炎症。目前治疗眼干的主流药物仍是人工泪。由于泪液性质复杂，人工泪很难与泪液完全一样，但各药商通过改变人工泪的组分、粘滞度和渗透压而改善其质量。,2022/12/14,Sjogrens syndrome,48,48,干

28、燥综合征医学资料,12/14/2022,眼干(ophhalmoxerosis)的治疗眼干是一个多因素,2022/12/14,Sjogrens syndrome,49,泪道拴塞泪点灼烧,蓖麻油,口服的促分泌制剂,人工泪类固醇眼药水环胞霉素亚麻油促粘蛋白分泌剂,热敷湿房湿化器雄激素眼药水,49,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome49泪,环戊硫酮,药理作用:本品可显著增加毒蕈碱受体的数量，明显提高腺体（如唾液腺、泪腺）的分泌量。治疗干燥综合症，可明显改善口、眼、鼻及阴道黏膜干燥症状；可拮抗由阿托品等,2022/12/14,Sjogrens

29、syndrome,50,M受体拮抗剂所致唾液腺分泌抑制，纠正服用某些药品（抗高血压药、利尿剂、安定剂、镇静剂、抗抑郁药、抗帕金森病药等）导致的药源性口干症及口咽区放疗后引起的口干症。,50,干燥综合征医学资料,12/14/2022,环戊硫酮药理作用:2022/10/2Sjogrens sy,环戊硫酮,用法用量：口服，一日3次，一次25mg/片,或遵医嘱。不良反应：不良反应少，偶可出现软便，如持续出现，可将剂量由每日3片减为每日2片。禁忌：黄疸、肝硬化、胆道及总胆管有闭塞者禁用；孕妇禁用。注意事项：服药期间，尿液可呈黄色，属正常现象；甲状腺功能亢进患者慎用本品。,2022/12/14,Sjogr

30、ens syndrome,51,51,干燥综合征医学资料,12/14/2022,环戊硫酮用法用量：2022/10/2Sjogrens sy,2022/12/14,Sjogrens syndrome,52,52,干燥综合征医学资料,12/14/2022,免疫调节剂或抑制剂对PSS干燥症状的治疗作用制剂用量和用法结,2022/12/14,Sjogrens syndrome,53,53,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2免疫调节剂或抑制剂对pSS干燥症状的治疗作,免疫调节剂或抑制剂对pSS干燥症状的治疗作用,2022/12/14,Sjogrens syndrome,54,5

31、4,干燥综合征医学资料,12/14/2022,免疫调节剂或抑制剂对pSS干燥症状的治疗作用制剂用量和用法结,2022/12/14,Sjogrens syndrome,55,55,干燥综合征医学资料,12/14/2022,2022/10/2Sjogrens syndrome55治,治疗SS的实质脏器受累,2022/12/14,Sjogrens syndrome,56,56,干燥综合征医学资料,12/14/2022,治疗SS的实质脏器受累表现主要治疗方法肾免疫复合物介导的肾小,治疗SS的实质脏器受累,2022/12/14,Sjogrens syndrome,57,57,干燥综合征医学资料,12/14/2022,治疗SS的实质脏器受累表现主要治疗方法肺气管和细支气管受累(,1. 方法： 免疫吸附、单个核细胞清除、血浆置 换等，1次/W 4 - 8。 2. 适应症：正规治疗无效, 免疫球蛋白明显增高, 多种自身抗体阳性等。 3. 疗效： 对重症SS有明显疗效，副作用少。 4. 联合治疗：联合DMARDS治疗，既有近期疗效， 又可能取得远期的效果。,免疫净化对难治性SS治疗作用的评价,58,干燥综合征医学资料,12/14/2022,1. 方法： 免疫吸附、单个核细胞清除、血浆置免疫,59,干燥综合征医学资料,12/14/2022,59干燥综合征医学资料10/2/2022,