干燥综合征合并甲状腺疾课件.ppt

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1、干燥综合征合并甲状腺疾病研究进展,福建医科大学附属第二医院免疫内科林 玲 2009年9月南昌,2021/7/22,1,干燥综合征合并甲状腺疾病研究进展福建医科大学附属第二医院免疫,自身免疫病临床谱复杂，误漏诊常难避免，其伴发病多是复杂临床谱的原因之一。如何寻找自身免疫病与伴发病二者的相关表现及共性迹象，予以早期识别，对避免误漏诊至关重要。本文重点简述干燥综合征伴甲状腺疾病的诊治若干问题，以期共同提高临床决策能力及诊治水平。,2021/7/22,2,自身免疫病临床谱复杂，误漏诊常难避免，其伴发病多,干 燥 综 合 征,干燥综合征（Sjogrens syndrome）是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分

2、泌腺体，具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病，其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞。,2021/7/22,3,干 燥 综 合 征 干燥综合征（Sjogr,干燥综合征各系统受累,型肾小管性酸中毒,成年人腮腺炎,肝功能损害胆汁性肝硬化,周期性低血钾性麻痹,慢性胰腺炎,甲状腺功能减退,萎缩性胃炎,肺间质性病变,2021/7/22,4,干燥综合征各系统受累型肾小管性酸中毒成年人腮腺炎肝功能损害,干燥综合征的多系统受累,甲状腺病变主要表现为甲状腺功能减退症和桥本氏甲状腺炎甲状腺和唾液腺有相同的致病性抗原，甲状腺滤泡上皮细胞和唾液腺的上皮组织发生相似的自身免疫反应。诸多研究证实原发性干燥

3、综合征和桥本氏甲状腺炎在病理学上甲状腺与腮腺有着相似的病理改变。,2021/7/22,5,干燥综合征的多系统受累甲状腺病变2021/7/225,自身免疫性甲状腺炎（Autoimmunethyroidtis, AIT）,主要包括四种类型： （1）甲状腺肿型，过去称慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis ,HT） （2）甲状腺萎缩型（atrophic thyroidtis,AT） （3）无症状甲状腺炎（Silent thyroiditis） 无痛性甲状腺炎（painless thyroiditis） （4）产后甲状腺炎（Postpartum thyroid

4、itis PPT）,2021/7/22,6,自身免疫性甲状腺炎（Autoimmunethyroidti,桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis,HT）,发病机制： HT是公认的器官特异性自身免疫病，具有一定的遗传倾向； 本病的特征存在高滴度的TPOAb及TgAb； TPOAb具有抗体依赖介导的细胞毒作用和补体介导的细胞 毒作用 细胞毒性T细胞和Th1型细胞因子也参与了炎症损伤的过程； TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）占据TSH受体促进甲状腺的萎缩和功能低下； 碘摄入量是影响本病发生发展的重要环境因素，特别是碘摄入量增加可以促进隐性患者发展的临床甲减。,2021/7/22

5、,7,桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditi,桥本甲状腺炎（ Hashimoto thyroiditis, AIT）,本病的病理分三期（HT）：隐性期：甲功正常，无或轻度甲功 TPOAb（+）甲状腺功能减低期：亚临床或显性甲减甲状腺萎缩期：临床显性甲减，甲状腺内淋巴浸润 甲状腺内大量淋巴细胞，滤泡破坏,2021/7/22,8,桥本甲状腺炎（ Hashimoto thyroiditis,桥本甲状腺炎（ Hashimoto thyroidtis, HT）,患病率： 我国患病率1.6% ，国外报道患病率3%-4%，国内外报道女性人群TPOAb10%。,2021/7/22,9,桥本甲状

6、腺炎（ Hashimoto thyroidtis,干燥综合征合并甲状腺疾病,流行病学发病机制临床特征诊治要点,2021/7/22,10,干燥综合征合并甲状腺疾病流行病学2021/7/2210,近年来匈牙利学者研究报告，在1517例弥漫性结缔组织病合并桥本氏甲状腺炎，Graves发生率为8.2%，但干燥综合征和混合性结缔组织病合并两者的发生率分别为24%和10%。,流行病学,发病机制,临床特征,诊治要点,Zeher M et.JClinRheumatol. 2006Mar;25(2):240-5,2021/7/22,11,近年来匈牙利学者研究报告，在1517例弥漫性流行病学发病机,另一方面，在4

7、26例所有甲状腺病中，3%伴有系统性自身免疫病特别是51%的桥本氏甲状腺炎（HT)及16%Graves病（GD）有任一种的系统性自身免疫病：MCTD、SS、SLE、RA、SSc及PM/DM在HD中较GD常见，前者分别占20%、17%、7%、4%、2%、2%，后者分别占2%、5%、5%、1%、1%、1%。,流行病学,发病机制,临床特征,诊治要点,Zeher M et.JClinRheumatol. 2006Mar;25(2):240-5,2021/7/22,12,另一方面，在426例所有甲状腺病中，3%伴有流行病学发病机,新近意大利学者报道：202例女性系统性硬化症中，亚临床甲减3.2%，临床甲

8、减14.5%，TPOAb 阳性2.7%。,流行病学,发病机制,临床特征,诊治要点,Alessandro Antonelli et al.European Jourual of Endocvinolosy 2007,156:431-437,2021/7/22,13,新近意大利学者报道：202例女性系统性硬化症流行病学发病机制,以色列学者综述国际上多个研究组报告： SLE患者较正常人群有更高的甲减患病率（3.9%、4.3%、5.7%、9.5%、8.8%、6.6% 、21%vs1%）。,流行病学,发病机制,临床特征,诊治要点,Miry Blich et al. lMAJ 2004,6:6218-22

9、0,2021/7/22,14,以色列学者综述国际上多个研究组报告：流行病学发病机制临床特征,土耳其学者报道： 类风湿性关节炎 TPOAb阳性率 15.9% 高于对照组2.6% TgAb阳性率 12.3% 高于对照组1.8%,Irfan Yavasogln et al.Autoimmunity 2009,42(2):168-169,2021/7/22,15,土耳其学者报道：Irfan Yavasogln et al.,2009年匈牙利Zeher M等研究479例干燥综合征患者95例存在甲状腺功能异常（21.25%），其中30例为桥本氏甲状腺炎，18例为Graves病。,流行病学,发病机制,临床特

10、征,诊治要点,Zeher M et al.JThyroid, 2009 Jan,19(1):39-45.,2021/7/22,16,2009年匈牙利Zeher M等研究479例干燥综合征流行病,桥本氏甲状腺炎在混合性结缔组织病，干燥综合征和类风湿性关节炎患者发生率较高，分别为21%，7%，6%，而Graves病仅2.5%，3%，1.6%。,流行病学,发病机制,临床特征,诊治要点,2021/7/22,17,桥本氏甲状腺炎在混合性结缔组织病，干流行病学发病机制临床特征,综上所述，干燥综合征合并自身免疫性甲状腺疾病在弥漫性结缔组织病中发生率较高，特别是合并桥本氏甲状腺炎，提示两者在发病机制中存在一定

11、的共性。,发病机制,流行病学,临床特征,诊治要点,2021/7/22,18,综上所述，干燥综合征合并自身免疫发病机制流行病学,现研究已公认人类白细胞抗原(HLA)DR3、DR5、B8 以及DQ1与干燥综合征的易感性相关。AITD患者的甲状腺细胞中，多具有 HLA DR抗原。该抗原的表达可激活自身混合淋巴细胞反应。,发病机制,流行病学,临床特征,诊治要点,2021/7/22,19,现研究已公认人类白细胞抗原(HLA)DR3、DR5、发病机制,干燥综合征多发于女性，成年女性患病率为0.5%-1.0%，好发年龄在30-60岁，男、女性之比约为 1：10；而AITD亦为女性多见，其中桥本氏病90发生于

12、女性。,发病机制,流行病学,临床特征,诊治要点,2021/7/22,20,干燥综合征多发于女性，成年女性患病率为0.5%-1.0%，好,在AITD免疫反应的启动和维持中有细胞因子如 IL-1、IL-6 、 TNF- 及TNF-等的参与。IL-1、TNF- 及TNF-等对甲状腺的细胞功能有抑制作用。ss患者唇腺的TNF-、IL-1 mRNA表达增高；泪腺、唾液腺的IL-1、IL-2、IL-6及TNF- 表达增加。,发病机制,流行病学,临床特征,诊治要点,2021/7/22,21,在AITD免疫反应的启动和维持中有细胞因子如 发病机制流行,病毒感染：外源性逆转录病毒，如人类T细胞淋巴病毒I型(HT

13、LV-I)、HIV等与干燥综合征的发病有关系。AITD与逆转录病毒也存在密切关系。提示：环境因素在两者之间存在共性。,发病机制,流行病学,临床特征,诊治要点,2021/7/22,22,病毒感染：外源性逆转录病毒，如人类发病机制流行病学临床特征诊,国内研究： 将41例原发性的SS分为甲状腺功能异常(15例)与甲状腺功能正常(26例)二组。,流行病学,发病机制,诊治要点,临床特征,唐福林等. J中华风湿病志,1998,2(2):71-74.,2021/7/22,23,国内研究：流行病学发病机制诊治要点临床特征唐福林等. J,实验室检查方面， 在15例甲状腺功能异常患者中，13例(31.7) T3和

14、或T4降低，7例(46.7)TSH升高，2例 (13.3)T3、T4 正常而单纯TSH升高。 41例患者中，9例检测了抗甲状腺抗体TGA 和TMA ，有5例(556)抗甲状腺抗体升高，其中TGA升高2例，TMA升高5 例，TGA、TMA同时升高2例。,流行病学,发病机制,诊治要点,临床特征,唐福林等. J中华风湿病志,1998,2(2):71-74.,2021/7/22,24,实验室检查方面，流行病学发病机制诊治要点临床特征唐福林等.,甲状腺功能正常和异常的干燥综合征实验检查比较 ： 合并甲状腺功能低下的干燥综合征患者，ESR增快，-球蛋白增高和白蛋白降低更为明显。 甲状腺功能低下和正常的干燥

15、综合征患者，两组在ANA、RF、抗SSA和抗SSB抗体的阳性率等方面均无差异。,流行病学,发病机制,诊治要点,临床特征,唐福林等. J中华风湿病志,1998,2(2):71-74.,2021/7/22,25,甲状腺功能正常和异常的干燥综合征实验检查比流行病学发,国内研究： 36例干燥综合征患者中，20例甲状腺功能正常。16例存在功能异常。,流行病学,发病机制,诊治要点,临床特征,黄菁梅,张学武,贾园,穆荣,栗占国. 中华风湿病学杂志,2002,6(6):456-458.,2021/7/22,26,国内研究： 流行病学发病机制诊治要点临床特征黄菁梅,张学武,20例正常组中有单纯性甲状腺肿大4例，

16、 1例患者月经紊乱1例表现为心悸、窦性心动过缓。5例偶有活动后心悸、胸闷。 16例存在功能异常者，其中T3、T4 均降低者2例，T3、T4先升高后降低者1例，T3 、Td4均升高者1例，单纯T4降低者1例，单纯T3 降低者11例。,流行病学,发病机制,诊治要点,临床特征,黄菁梅,张学武,贾园,穆荣,栗占国. 中华风湿病学杂志,2002,6(6):456-458.,两组比较：,2021/7/22,27,20例正常组中有单纯性甲状腺肿大4例， 1例患流行,4例病人检测了TGA、TMA，甲状腺功能异常组中3例TMA升高，2例TGA升高，正常组1例均正常。10例病人检测TSH，甲状腺功能异常组5例，3

17、例升高，2例正常，正常组5例均在正常范围。,流行病学,发病机制,诊治要点,临床特征,黄菁梅,张学武,贾园,穆荣,栗占国. 中华风湿病学杂志,2002,6(6):456-458.,2021/7/22,28,4例病人检测了TGA、TMA，甲状腺功能异流行病学发病,国内研究 279例pSS患者有82例合并pSS-ATD，其中 13例以甲状腺功能减退表现为首发症状。 合并Graves病8例占287 ， 合并甲状腺机能减退症56例占2007， 合并亚临床甲减18例占645。,流行病学,发病机制,诊治要点,临床特征,.于学满,王晓非. J辽宁医学杂志,2008,22(2):69-70.,2021/7/22

18、,29,国内研究流行病学发病机制诊治要点临床特征.于学满,王晓非.,82例pSS-AITD中 ANA 4878(4082)抗SSA抗体 4146(3482) 抗SSB抗体 3293(2782) 抗Sm抗体、抗dsDNA、抗rRNP抗体均阴性，高球蛋白血症发生率为6463(5382)。,流行病学,发病机制,诊治要点,临床特征,.于学满,王晓非. J辽宁医学杂志,2008,22(2):69-70.,2021/7/22,30,82例pSS-AITD中 流行病学发病机制诊治要点临床特征.,Thyroid Dysfunction in Primary SjgrensSyndrome: A Long-Te

19、rm Followup Study Arthritis & Rheumatism 2003,流行病学,发病机制,诊治要点,临床特征,DArbonneau F et al.J Arthritis Rheum. 2003 Dec 15;49(6):804-9,2021/7/22,31,Thyroid Dysfunction in Primary,137例PSS，21例合并AITD，其中20例为HT，1例为Graves，和9例非自身免疫性甲状腺疾病（2例为甲减，6例为甲状腺腺瘤和1例甲状腺肿）,流行病学,发病机制,诊治要点,临床特征,DArbonneau F et al.J Arthritis Rh

20、eum. 2003 Dec 15;49(6):804-9,2021/7/22,32,137例PSS，21例合并AITD，其中20例为HT流行病学,137例PSS， 仅Anti-TPO阳性15例（10.9%） 仅Anti-TG阳性4例（2.9） 两者均阳性20例（14.6）,流行病学,发病机制,诊治要点,临床特征,DArbonneau F et al.J Arthritis Rheum. 2003 Dec 15;49(6):804-9,2021/7/22,33,137例PSS，流行病学发病机制诊治要点临床特征DArbo,RF，抗SSA在PSS合并甲状腺疾病组和无合并组差异存在统计学意义； ANA

21、、抗SSB、HLA-DR3在两组比较没有显著性差异。,流行病学,发病机制,诊治要点,临床特征,DArbonneau F et al.J Arthritis Rheum. 2003 Dec 15;49(6):804-9,2021/7/22,34,RF，抗SSA在PSS合并甲状腺疾病组流行病学发病机,实验室检查方面，甲状腺功能异常组血红蛋白下降及-球蛋白、免疫球蛋白G升高与甲状腺功能正常组比较有显著性意义。 抗SSA、抗SSB、抗RNP的阳性率等方面差异无显著性。,流行病学,发病机制,诊治要点,临床特征,Nakamura H et al . J Endocrinol Invest , 2008 O

22、ct;31(10):861-5.,2021/7/22,35,实验室检查方面，甲状腺功能异常流行病学发病机制诊治要,综上，干燥综合征合并甲状腺疾病以甲减多见，特别是桥本氏甲状腺炎。甲亢少见。,流行病学,发病机制,诊治要点,临床特征,2021/7/22,36,综上，干燥综合征合并甲状腺疾病以流行病学发病机制,首先，干燥综合征的诊断标准： 哥本哈根诊断标准（1976） 欧洲诊断标准（1992） 2002年国际诊断标准,流行病学,发病机制,临床特征,诊治要点,2021/7/22,37,首先，干燥综合征的诊断标准：流行病学发病机制临床特征诊治要点,2002干燥综合征国际诊断标准2007版中国甲状腺疾病诊

23、治指南（中华医学会内分泌学分会）临床表现、体征、影像、器官功能的生化指标、免疫血清学ANAs、TRAb、TPOb、TGAb、THAb,流行病学,发病机制,临床特征,诊治要点,2021/7/22,38,2002干燥综合征国际诊断标准流行病学发病机制临床特征诊治要,意大利学者报道：干燥综合征及类风湿性关节炎患者甲状腺素抗体（THAb）阳性的发生率高于自身免疫性甲状腺病，而且进展更快，较TPOAb、TGAb出现更早： SS RA HT GD 1998-1999 50% 26% 20% 32%SSRAGDHTTPOA-、TGAb-、but THAb+ can be predictive of Subs

24、equent HT in SS and RA,流行病学,发病机制,临床特征,诊治要点,RMRuggeri et al.J Endocrinology lnvest 2002,25:447-454.,2021/7/22,39,意大利学者报道：流行病学发病机制临床特征诊治要点RMRu,在临床诊断中，还应注意以下问题： 1.许多桥本氏病患者伴有肌肉骨骼症状半数以上有血沉增快、RF及ANA显示假阳性。 2.当使用抗甲状腺药物治疗时，极少数可能出现类似ss表现、PTU相关性ANCA阳性血管炎。 3.SS病人经水杨酸盐或糖皮质激素治疗后，其血清甲状腺素可能出现假性降低。,流行病学,发病机制,临床特征,诊治

25、要点,2021/7/22,40,在临床诊断中，还应注意以下问题：流行病学发病机制临床特征诊治,干燥综合征目前尚无根治方法，主要是替代和对症治疗。治疗目的是预防因长期口、眼干燥造成局部损伤，密切随访观察病情变化，防治本病系统损害。,流行病学,发病机制,临床特征,诊治要点,2021/7/22,41,干燥综合征目前尚无根治方法，主要是流行病学发病机制临床,替代和对症治疗,减轻口干停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物保持口腔清洁，勤漱口环戊硫酮刺激腺体分泌，改善干燥症状中药六味地黄丸减轻眼干人工泪液素高捷疗眼膏自体血清泪点封闭潮湿眼镜肌肉、关节疼痛：非甾体抗炎药低钾血症：静脉或口服补钾,流行病学,发

26、病机制,临床特征,诊治要点,2021/7/22,42,替代和对症治疗流行病学发病机制临床特征诊治要点2021/7,免疫抑制剂 肾上腺皮质激素 甲氨喋呤 环磷酰胺 硫唑嘌呤等 TNFa单抗、莱氟米特、骁悉：疗效待定,流行病学,发病机制,临床特征,诊治要点,2021/7/22,43,免疫抑制剂流行病学发病机制临床特征诊治要点2021/7/22,根据AITD的类型，给予抗甲亢治疗或者予甲状腺素片治疗等。,流行病学,发病机制,临床特征,诊治要点,2021/7/22,44,根据AITD的类型，给予抗甲亢治疗或流行病学发病机制,预后 良好PSS死亡原因 纤维性肺泡炎 肺动脉高压 肾功能衰竭 恶性淋巴细胞增

27、殖 中枢神经病变注意严重甲减时出现：心肌粘液性水肿心脏病 麻痹性肠梗阻 粘液性巨结肠 粘液性水肿昏迷,流行病学,发病机制,临床特征,诊治要点,2021/7/22,45,预后 良好流行病学发病机制临床特征诊治要点202,临床决策,以人为本整体思维规范化+个体化效益/风险评估,2021/7/22,46,临床决策以人为本2021/7/2246,Thank You !,2021/7/22,47,Thank You !2021/7/2247,注：文档资料素材和资料部分来自网络，如不慎侵犯了您的权益，请联系文库客服，我们将做删除处理，感谢您的理解。,注：文档资料素材和资料部分来自网络，如不慎侵犯了您的权益，请,