急性胰腺炎的影像诊疗培训课件.ppt

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1、急性胰腺炎的影像诊疗,急性胰腺炎的影像诊疗,定义,急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被 胰腺内激活的胰酶自身消化而引起的急性 化学性炎症,是常见的急腹症之一.临床上 以急性腹痛,发热伴有恶心,呕吐,血和尿淀粉酶增高为特点,常累及全身多个器官.按病理组织学及临床表现可分为急性间质性(水肿型)胰腺炎(轻型)和急性出血坏死型胰腺炎(重型)两种.,急性胰腺炎的影像诊疗,2,定义 急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被,病因,胆道疾病为我国最常见病因,酗酒为欧美各国主要病因,另外常见病因还有暴饮暴食,缺血,代谢异常,Oddi括约肌功能障碍,药物,手术和创伤,寄生虫,肿瘤,自身免疫,特发性及其它一些罕见的病因,例穿

2、如十二指肠后壁透性溃疡,胰管结石,输入袢综合征,肠系膜上动脉综合征.,急性胰腺炎的影像诊疗,3,病因 胆道疾病为我国最常见病因,酗酒为欧美,发病机制,1.“自身消化”学说:前述病因的持续作用,最终突破胰腺自身防御机制,胰腺腺泡细胞内钙稳态异常,激活胰蛋白酶原等消化酶导致胰腺自身消化. 2.“二次打击”学说:多种细胞因子级联反应介导胰腺炎症性损伤,与消化酶,溶酶体酶相互促进,最终可产生严重的全身炎症反应综合征;微循环障碍致缺血,缺氧和缺血再灌注损伤;内源性抗氧化物质的缺失导致氧化应激增强,胰腺细胞膜过氧化,中性粒细胞激活;大量一氧化氮(NO)合成时,可能作为一种自由基损害机体;继发于急性胰腺炎的

3、肠道细菌移位.,急性胰腺炎的影像诊疗,4,发病机制 1.“自身消化”学说:前述病因的持,病理,急性胰腺炎的影像表现取决于其病理类型 1.轻型:胰腺局部或弥漫性水肿,质地结实,胰腺周围有少量脂肪坏死.镜下可见腺泡,间质水肿,少量散在出血坏死灶,血管变化常不明显,渗液清亮. 2.重型:胰腺肿大变硬,腺泡及脂肪组织坏死,血管出血坏死.肉眼可见胰腺有灰白色或黄色斑块状脂肪坏死灶,常累及周围组织.病程长者可并发脓肿,假性囊肿或瘘管.镜下见胰腺坏死病变呈间隔性或小叶周围分布,常见静脉炎,淋巴管炎和血栓形成.,急性胰腺炎的影像诊疗,5,病理 急性胰腺炎的影像表现取决于其病理类型急性,胰腺解剖位置,胰腺为腹膜

4、后的狭长腺体,横过第1-2腰椎方,其右侧(即胰头)被十二指肠环绕,左侧(即胰尾)靠近脾门,前方与胃后壁及小网膜囊相邻,后方为腹主动脉,腹腔神经丛及胸导管起始部.胰腺可分为头,颈,体,尾四部分;胰头三面为十二指肠围绕,前方为横结肠系膜,后方为下腔静脉,胆总管等,胰头左后下部有一突出部绕至肠系膜上动静脉后方为钩突;胰颈位于胃幽门部后下方,后方为门静脉起始段;胰体前方与小网膜囊相邻,后方为腹主动脉,双肾及脾静脉;胰尾行经脾肾韧带之间,末端达脾门.,急性胰腺炎的影像诊疗,6,胰腺解剖位置 胰腺为腹膜后的狭长腺体,横过第,肝脏,胆囊,肝固有动脉,门静脉,胆总管,下腔静脉,肝总动脉,腹腔干,脾动脉,胰颈,

5、胰管,胰体,胰尾,钩突,升部,肠系膜上动脉,肠系膜上静脉,胰头,水平部,十二指肠乳头,降部,副胰管,急性胰腺炎的影像诊疗,7,肝脏胆囊肝固有动脉门静脉胆总管下腔静脉肝总动脉腹腔干脾动脉胰,腹膜后间隙解剖,腹膜后间隙是腹后壁的壁腹膜和腹横筋膜之间区域的总称,它上达膈,下至盆腔,两侧与腹膜下筋膜连续,并经腰肋三角向上与后纵膈相通.以肾筋膜为中心,分为三个间隙:肾旁前间隙,肾周间隙,肾旁后间隙.,急性胰腺炎的影像诊疗,8,腹膜后间隙解剖 腹膜后间隙是腹后壁的壁腹膜和腹横筋膜之间,腹膜后间隙的横向交通,1.腹膜后间隙的外侧延伸:有四种类型,1型 肾前后筋膜在肾外侧融合成侧锥筋膜,附着于结肠旁沟附近的腹

6、膜.,2型肾后筋膜外侧份分为前后两层,前层与肾前筋膜延续,后层向外延续为侧锥筋膜并附着于结肠旁沟附近的腹膜.,急性胰腺炎的影像诊疗,9,腹膜后间隙的横向交通1.腹膜后间隙的外侧延伸:有四种类型,3 型肾前后筋膜向外侧延伸,一起或分别附着于结肠旁沟附近的腹膜.,4型无侧锥筋膜,肾前后筋膜在肾外侧直接延续.,急性胰腺炎的影像诊疗,10,3 型 4型,2.腹膜后间隙的内侧延伸:肾后筋膜向内侧附着于腰肌筋膜,肾旁后间隙向内侧延伸至肾后筋膜附着处.肾前筋膜向内侧经肾血管和腹部大血管的前方与对侧同名筋膜相连续,当筋膜与大血管间为疏松结缔组织所填充时两侧肾周间隙在肾门平面相连通(70%),当筋膜与腹部大血管

7、及其周围结缔组织紧密结合时两侧肾周间隙不连通(30%).在胰平面以下,两侧肾旁前间隙不相通,在胰平面,两侧肾前间隙相连通.,急性胰腺炎的影像诊疗,11,2.腹膜后间隙的内侧延伸:急性胰腺炎的影像诊疗11,腹膜后间隙的纵向交通,1.腹膜后间隙的上方延伸: 左肾前筋膜向上由内向外与网膜囊后壁腹膜和脾肾隐窝处的腹膜相连续,右肾前筋膜向上至肝肾隐窝处与壁腹膜相连续.双侧肾后筋膜向上均与膈下筋膜相连续.右肾周间隙向上与肝裸区相通,左肾周间隙向上与食管,胃裸区,甚至肝左三角韧带两层之间的裸区内,肾旁前间隙及后间隙向上至相应筋膜的附着处.,急性胰腺炎的影像诊疗,12,腹膜后间隙的纵向交通1.腹膜后间隙的上方

8、延伸:急性胰腺炎的影,2.腹膜后间隙的下方延伸: 左肾前筋膜向下附着于乙状结肠系膜根,右肾前筋膜向下附着于肠系膜根及回盲部的腹膜;双侧肾后筋膜向下内侧份与腰大肌筋膜连续,外侧份跨髂嵴后随髂肌向下达腹股沟深面.肾周间隙向下开放,可延续于小骨盆的腹膜外间隙或沿生殖血管在腰大肌前面向外下至腹股沟深面或向外侧达腹前外侧壁.肾旁前间隙向下至对应筋膜附着处.肾旁后间隙向下伸入髂窝.,急性胰腺炎的影像诊疗,13,2.腹膜后间隙的下方延伸:急性胰腺炎的影像诊疗13,3.后腹膜隐窝的位置: 在肾上极和肾门平面,左右侧隐窝为脾肾隐窝和肝肾隐窝,在肾门平面,双侧分别为左右结肠旁沟.,急性胰腺炎的影像诊疗,14,3.

9、后腹膜隐窝的位置:急性胰腺炎的影像诊疗14,右肾筋膜的上下附着,左肾筋膜的上下附着,急性胰腺炎的影像诊疗,15,右肾筋膜的上下附着左肾筋膜的上下附着急性胰腺炎的影像诊疗15,急性胰腺炎的影像学检查方法,1.X线检查:如今普通X线检查的作用已相当有限, 它不能直接观察胰腺炎本身,更不能反映其严重程度,但在某些场合仍有一定的作用.2.超声检查:简便,经济,仍为主要检查手段之一,但胰腺位于后腹膜,超声检查易受肠道气体和腹壁脂肪的影响,分辨力差.3.CT检查:为当前最好最简便的检查方法,具有扫描速度快,空间分辨率高的特点,对于胰腺形态改变,渗出及坏死区域的分布,胰腺并发症均有较高的敏感性.4.MRI检

10、查:具有较高的软组织分辨率, 在胰腺体积改变,胰周炎性渗出,出血,胰内积液方面比CT更敏感.,急性胰腺炎的影像诊疗,16,急性胰腺炎的影像学检查方法1.X线检查:如今普通X线检查的作,正常胰腺的CT表现,在CT平扫时呈长条形,由头部向尾部逐渐变细,颈部位于肠系膜上动脉前方,体尾部走行于脾静脉前方,胰头钩突部呈三角形,位于十二指肠内侧,下腔静脉前方和肠系膜上静脉后方.胰腺实质呈均匀密度,略低于脾脏密度,边缘可见清晰的小叶结构.增强扫描可见胰腺实质呈现均匀一致性强化.胰腺大小以第2腰椎椎体横径作为标准比较,正常胰头/椎体横径为1/2-1,胰体为1/3-2/3,胰尾为1/5-2/5;正常钩突向左延伸

11、部分不超过肠系膜上动脉横径的一半;正常胰管直径不超过3mm.急性胰腺炎时常累及肾前筋膜,正常肾前筋膜厚度不超过3mm.,急性胰腺炎的影像诊疗,17,正常胰腺的CT表现 急,正常胰腺的MRI表现,在MRI上正常胰腺的形态结构特征与CT表现相同,胰腺实质在T1加权呈均匀中等信号,增强后呈均匀一致性强化;在T2加权呈均匀略低信号,胰腺边缘不甚光滑,抑脂后, 呈均匀高信号;正常胰管在T1加权呈低信号,T2加权呈高信号.,急性胰腺炎的影像诊疗,18,正常胰腺的MRI表现 在MRI上正常胰腺的形态结构特,急性间质性胰腺炎的CT表现,胰腺局部或弥漫性增大,边缘局部欠清晰,平扫时密度均匀或不均匀,胰腺周围脂肪

12、层模糊,胰周少量积液,肾前筋膜增厚(其增厚的部位与病变部位有关),增强后胰腺实质均匀强化,无液化坏死区,通常无并发症,10%-20%病例CT可无阳性表现.,急性胰腺炎的影像诊疗,19,急性间质性胰腺炎的CT表现 胰腺局部或弥漫,CT平扫见胰腺弥漫性肿胀,体积明显增大,但密度均匀,周围可见少量液体渗出,脾脏包膜下积液,增强后胰腺实质均匀强化,未见明显液化坏死区.,急性胰腺炎的影像诊疗,20,CT平扫见胰腺弥漫性肿胀,体积明显增大,但密度均匀,CT平扫见胰腺体尾部略有增大,边缘略显平滑饱满,周围脂肪层内见线样略高密度影及肾前筋膜增厚,增强后胰腺实质均匀强化,未见明显低密度坏死区.,急性胰腺炎的影像

13、诊疗,21,急性胰腺炎的影像诊疗21,急性间质性胰腺炎的MRI表现,胰腺体积增大,在T1WI上呈低信号,在T2WI上呈高信号,且信号明显不均匀,胰腺边缘明显模糊,在T2WI抑脂上胰周可见条状或片状异常高信号.动态增强扫描可见胰腺实质不均匀强化.,急性胰腺炎的影像诊疗,22,急性间质性胰腺炎的MRI表现 胰腺体积增大,在T2WI抑脂上可见胰腺体积增大,以体尾部为著,呈不均匀高信号,胰腺边缘模糊,胰周可见条状或片状异常高信号,左侧肾前筋膜可见线状异常高信号.,急性胰腺炎的影像诊疗,23,急性胰腺炎的影像诊疗23,急性胰腺炎的影像诊疗培训课件,急性出血坏死型胰腺炎的CT表现,1.胰腺改变: 胰腺体积

14、改变:胰腺体积增大是胰腺炎最早的表现,同时胰腺边缘趋于模糊. 胰腺密度改变:胰腺整体密度不均匀,胰腺水肿的CT值低于正常胰腺(40-50Hu),坏死区域的CT值更低,而出血区域的CT值高于正常胰腺,达(50-70Hu),增强后无强化低密度区为坏死区. 胰腺包膜改变:正常时CT不易显示,当胰腺发生坏死或包膜下积液时,包膜即被掀起,厚1mm左右,在体尾部显示清晰,易被破坏,并累及胰周.,急性胰腺炎的影像诊疗,25,急性出血坏死型胰腺炎的CT表现1.胰腺改变:急性胰腺炎的影像,2.胰周改变: 胰周积液:胰液常外渗入胰周脂肪间隙,积聚于小网膜囊(最常见),肾旁前间隙(左侧最常受累);若外渗胰液积聚于胰

15、腺内,表现为局限性小低密度区,称胰内积液. 胃肠道改变:炎症可影响相邻胃壁产生灶性胃壁增厚改变;若波及十二指肠,小肠和横结肠时可以反射性引起肠道积气,积液;十二指肠降段可因胰头增大,胰周水肿而受压;胰周积液及假性囊肿可压迫邻近肠道造成梗阻;病变还可从横结肠及小肠系膜根部向肠系膜扩散,可引起水肿,蜂窝织炎,积液,出血,坏死等,其中以前两项最常见. 脾脏累及:很少见(1%-5%),通常为脾内假性囊肿,脓肿,脾出血,脾梗死甚至脾破裂.,急性胰腺炎的影像诊疗,26,2.胰周改变:急性胰腺炎的影像诊疗26,3.并发症: 蜂窝织炎:常发生在胰体和胰尾,故常累及小网膜囊及左肾旁前间隙,病变轻微时CT上仅表现

16、为肾前筋膜增厚,严重时表现为大片低密度软组织影,形态不规则,无包膜,不增强.它可沿横结肠及小肠系膜蔓延,向下可达盆腔,大腿上部,并可继发坏死和感染形成脓肿. 脓肿:通常在病程的3周以上发生,胰内,外积液,坏死组织,蜂窝织炎都可继发感染形成脓肿,密度低于蜂窝织炎,但高于一般积液和假性囊肿内的液体,增强后壁可有强化;脓肿的可靠征象为病灶区域内出现气体,多呈不规则小气泡或与坏死组织混合存在. 假性囊肿:通常在病程的第4-6周形成,为积液未能及时排空,吸收,被纤维囊或肉芽组织所包围而形成.囊肿可发生于胰腺任一部位,并与积液扩散途径分布范围一致.病变形态多发类圆形,大小不一,多数为单房,囊壁较均匀,厚薄

17、不一,增强后囊壁有不同程度强化,其内液体一般密度较低,伴有出血或坏死组织较多时,其内密度不均,呈混合密度.,急性胰腺炎的影像诊疗,27,3.并发症:急性胰腺炎的影像诊疗27,急性胰腺炎的CT分级,Balthazar氏分级:A级:CT表现正常.B级:胰腺局部或普遍增大,胰腺轮廓不规则,胰周脂肪层尚正常,未见胰周渗液.C级:胰腺肿大,炎症累及胰周,表现为胰周脂肪层模糊呈网状或条索状水肿或脂肪层消失.D级:除上述表现外,有单个胰液储留或有蜂窝织炎.E级:两个或两个以上胰液储留,或胰内或以外气体出现,或脓肿形成.,急性胰腺炎的影像诊疗,28,急性胰腺炎的CT分级Balthazar氏分级:急性胰腺炎的影

18、,胰腺体积明显增大, 其内可见小片状低密度影,边缘模糊,胰周脂肪间隙消失,可见环形积液,双侧肾前筋膜增厚,左侧肾旁前间隙积液伸入肾后方,脾肾隐窝积液.,急性胰腺炎的影像诊疗,29,急性胰腺炎的影像诊疗29,双侧肾前筋膜增厚,左肾旁前间隙积液伸入肾后方;十二指肠降段受累,粘膜增厚,肠壁模糊.,急性胰腺炎的影像诊疗,30,急性胰腺炎的影像诊疗30,图1.胰腺体积增大,密 度欠均匀,边缘模糊,胰周可见积液,左侧肾前筋膜增厚,小网膜囊积液. 图2.累及脾脏,可见楔形梗死灶.,2,1,急性胰腺炎的影像诊疗,31,图1.胰腺体积增大,密 度欠均匀,边缘模糊,胰周可见,双侧肾旁前间隙积液在两侧连通,左侧肾旁

19、前间隙和肾周间隙积液,左侧肾旁后间隙及右侧结肠旁沟积液,积液沿左侧肾旁前间隙到达左髂腰肌间隙(盆外间隙),胰周积液,双侧肾旁前间隙积液,脾肾隐窝积液,胰周积液,双侧肾旁前间隙积液,小网膜囊积液,肝周积液,肝肾隐窝积液,急性胰腺炎的影像诊疗,32,双侧肾旁前间隙积液左侧肾旁前间隙和肾左侧肾旁后间隙及右侧积液,1,2,3,图1.渗出液由上向下延伸至左侧髂腰肌及结肠旁沟.图2.渗出液进入两侧胸腔内.图3.前腹壁,双侧胁腹壁及腰骶正中皮下片状密度增高影,肌肉肿胀,其间隙模糊.,急性胰腺炎的影像诊疗,33,123图1.渗出液由上向下延伸至急性胰腺炎的影像诊疗33,横结肠系膜水肿,蜂窝织炎,系膜侧肠壁增厚

20、,小肠系膜水肿,胃后壁局部增厚,十二指肠降段向前移位,内缘及后方水肿明显,炎症扩散至盆部腹膜外间隙,急性胰腺炎的影像诊疗,34,横结肠系膜水肿,蜂小肠系膜水肿胃后壁局部增厚十二指肠降段向前,胰尾周围蜂窝织炎,胰腺前方脓肿,其内可见小气泡,胰腺体尾部假性囊肿伴出血,胰腺假性动脉瘤,肠系膜上静脉受累闭塞,肝脏受累,密度减低,急性胰腺炎的影像诊疗,35,胰尾周围蜂窝织炎胰腺前方脓肿,其胰腺体尾部假性囊胰腺假性动脉,急性出血坏死型胰腺炎的MRI表现,胰腺体积明显增大,在T1WI上呈低信号,在T2WI上呈明显不均匀高信号,在T2WI抑脂上可明确胰渗出液的范围,而出血和血性液体在T1WI和T2WI上均表现

21、为较高信号,动态增强扫描可见胰腺不均匀强化,坏死区域无强化,表现为明显的低信号区.并且MRI对判断胰腺炎的并发症如假性囊肿,出血,脓肿较有价值.,急性胰腺炎的影像诊疗,36,急性出血坏死型胰腺炎的MRI表现,在T2WI抑脂上可见胰腺体积增大,为不均匀高信号,胰头内见小类圆形异常高信号,胰腺边缘模糊,包膜增厚,胰周可见条状或片状异常高信号,双侧肾旁前间隙,肝周可见片状异常高信号.,急性胰腺炎的影像诊疗,37,在T2WI抑脂上可见胰腺体积增大,为不均匀高信号,胰头内见小,胰腺体尾交界处假性动脉瘤,渗出液进入左侧胸腔,巨大假性囊肿,胰颈体交界处坏死出血灶小网膜囊积液,急性胰腺炎的影像诊疗,38,胰腺体尾交界处假性动脉瘤渗出液进入左侧胸腔巨大假性囊肿,