急性冠状动脉综合征实用版课件.ppt
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1、急性冠状动脉综合征演示文稿,急性冠状动脉综合征演示文稿,动脉硬化、冠心病、急性冠脉综合征,动脉硬化、冠心病、急性冠脉综合征,冠状动脉硬化性心脏病(冠心病),1979年世界卫生组织分型:无症状型、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死根据分病特点和治疗原则不同:慢性冠脉病 急性冠脉综合征,冠状动脉硬化性心脏病(冠心病),一、ACS的概念、病理生理、分型,一、ACS的概念、病理生理、分型,(一)、ACS的概念,ACS作为一个连续的疾病谱,包涵了不稳定型心绞痛、无ST段抬高的急性心肌梗死(大部分演变为非Q波心肌梗死)、ST段抬高的急性心肌梗死(大部分演变为Q波心肌梗死)和猝死。这一组疾病共同的病理生理
2、基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成,从而导致急性、亚急性心肌缺血。,(一)、ACS的概念ACS作为一个连续的疾病谱,包涵了不稳定,急性冠脉综合征的病理基础,急性冠脉综合征的病理基础,(二)ACS的病理生理基础,1、血管病变与不稳定斑块的演变(1)稳定斑块 特征:稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂,斑块表层胶原纤维含量多、厚,炎症细胞少。(2)不稳定斑块 特征:不稳定斑块纤维帽薄、脂核大,尤其斑块肩部炎症细胞多,不稳定斑块易破裂,稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂时,内膜下基质蛋白暴露,促血小板和凝血因子激活,促进血小板聚集,形成血小板血栓。,(二)ACS的病理生理
3、基础1、血管病变与不稳定斑块的演变,ACS的病理生理基础,2、急性血栓形成 研究发现:男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄50%的病例女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄50%的病例,ACS的病理生理基础2、急性血栓形成,ACS的病理生理基础,一旦斑块破裂,便激活血小板和凝血系统,在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。当损伤严重,则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓红色血栓,冠脉血流完全中断,ECG一般表现为ST段抬高。当损伤较轻,形成的血栓为非闭塞性,以血小板为主白色血栓。形成白色血栓时,冠脉血流没有完全中断,可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉,表
4、现为UA或NSTEMI。,ACS的病理生理基础一旦斑块破裂,便激活血小板和凝血系统,在,急性冠脉综合征病理生理,急性冠脉综合征病理生理,(三)、ACS转归,急性冠脉综合征无ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI,(三)、ACS转归急性冠脉综合征,二、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的诊断与处理,二、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的诊断与处理,急性ST段抬高心肌梗死,急性ST段抬高心肌梗死,(一)STEMI的诊断标准,必须至少具备以下三条 标准中的两条:1、缺血性胸痛的临床病史;2、心电图的动态演变;3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变;注意:一些AMI
5、患者症状不典型,如:牙痛、腹痛或无痛,且多见于老年人、糖尿病患者。,(一)STEMI的诊断标准必须至少具备以下三条 标准中的两条,心电图改变,心电图改变,心电图改变,心电图改变,抗凝血酶药物应用(三)20%的血管仍然闭塞,45%的血流TIMI2级抗凝治疗(普通肝素、低分子肝素)注意:一些AMI患者症状不典型,如:牙痛、腹痛或无痛,且多见于老年人、糖尿病患者。UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别C、抗心肌缺血治疗(二)消除危险因素ABCDE适应症:-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。强调:发病6小时内,肌钙蛋白可以不升高,此时如果阴性,在发病8-12小时应再次测定。(四)
6、STEMI的处理利多卡因可以降低室颤的发生率,但是不能降低AMI的病死率,不主张对AMI病人预防性应用。注意:NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施,但禁忌ACS作为一个连续的疾病谱,包涵了不稳定型心绞痛、无ST段抬高的急性心肌梗死(大部分演变为非Q波心肌梗死)、ST段抬高的急性心肌梗死(大部分演变为Q波心肌梗死)和猝死。C、抗心肌缺血治疗(一)D、NSTEMI/UA的处理原则注意:高龄(65岁)、低体重(70Kg)使用rt-PA增加出血危险。UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI(四)STEMI的处理戒烟,保持适当的体重、日常活动和饮食20%的血管仍然闭塞,45%的血流TIMI2级
7、,心电图改变,抗凝血酶药物应用(三)心电图改变,心电图改变,心电图改变,急性下壁心肌梗死心电图,急性下壁心肌梗死心电图,急性前间壁心肌梗死心电图,急性前间壁心肌梗死心电图,心肌标记物的评价,CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期(6小时内)MI最有效,而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性,病程晚期诊断MI最有效。肌钙蛋白( cTnT/cTnI )能够发现少量心肌损害,即“微灶性MI”(微梗死),并且肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义。CK-MB是大面积MI有用的标记物,但是CK-MB正常不能除外微梗死,也不能除外微梗死不良后果的危险。CK-MB要连续测定。使用肌钙蛋白时,临床医务人员和检验科人员
8、要熟悉使用方法,努力协作,缩短测定时间。强调:发病6小时内,肌钙蛋白可以不升高,此时如果阴性,在发病8-12小时应再次测定。,心肌标记物的评价CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期(6小时内),(三)明确鉴别诊断,例如:ST段抬高时:早期复极综合征?急性重症心肌炎?缺血性胸痛症状:变异型心绞痛?心肌坏死标记物增高时:急性重症心肌炎?还要注意鉴别:主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸、胃肠道疾病等。,(三)明确鉴别诊断例如:,(四)STEMI的处理,(四)STEMI的处理,A、一般处理,吸氧;持续心电、血压监测;建立静脉通路;除颤仪床旁备用;卧位与活动控制;患者教育;充分镇痛:硝酸甘油12片舌下含
9、服,可35分钟内追加1次;吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注,必要时重复;保持大便通畅,可以予肠道润滑剂,如20%甘露醇80ml或适量,必要时重复,但不宜用藩泻叶;饮食少量多餐,清淡为主;,A、一般处理吸氧;持续心电、血压监测;,B、抗血小板治疗,1、应当迅速开始抗血小板治疗,首选阿司匹林,马上给药(300mg,3D)并持续用药(50-325mg,常用量100mg 1/日),主要不良反应为胃肠道出血,呈剂量依赖性。2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者,应当使用氯吡格雷(玻力维),第一天300mg,以后75mg/d;或者抵克力得250mg,2/日,共一周,后改为250mg/d;3、 静
10、脉使用血小板Gpb/a受体拮抗剂。由于价格昂贵,国内尚不能常规使用;,B、抗血小板治疗1、应当迅速开始抗血小板治疗,首选阿司匹林,,Aspirin评价,三个随机双盲试验清楚表明Aspirin用于处理UA的益处。美国退伍军人管理局合作研究(Veterans Administration Cooperation Study) 在1266名病人中比较了阿司匹林324mg/d与安慰剂的疗效,阿司匹林降低死亡率51%;此结果在瑞典研究中(Swedish trial)中证实,该试验在796个病人中比较了低剂量阿司匹林(75mg/d)和安慰剂,3个月时死亡率降低64%,一年时降低48%;加拿大研究应用剂量较
11、高(1300mg/d),并证实该药完全有疗效,推荐该药首剂应嚼服,以迅速吸收,然后75325mg/d持续长期用药。,Aspirin评价三个随机双盲试验清楚表明Aspirin用于,(1)病理基础:为红色血栓阻塞冠脉,血栓富含纤维蛋白和红细胞,少量血小板;梗死后心绞痛(AMI后24h1个月出现心绞痛)C、抗心肌缺血治疗(二)抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷、抵克三支血管病变,尤其左室功能障碍的患者,存活受益更大;利多卡因可以降低室颤的发生率,但是不能降低AMI的病死率,不主张对AMI病人预防性应用。(1)、CABG的适应症延迟冠脉造影(延迟12-48小时)的优点:(5)、溶栓疗法的优点适合介入治疗
12、者即刻治疗,加快出院;3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变;梗死后心绞痛(AMI后24h1个月出现心绞痛)心肌坏死标记物增高时:急性重症心肌炎?禁忌症:肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。rt-PA方案(小剂量)无禁忌症时使用-blocker经过充分的抗血小板和抗凝血治疗,并发症发生率低;男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄50%的病例溶栓治疗!特征:稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂,斑块表层胶原纤维含量多、厚,炎症细胞少。,氯吡格雷评价,CURE研究是国际性、随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究,所有ACS患者均接受阿司匹林,然后氯吡格雷组接受首剂3
13、00mg/d后,75mg qd312月,结果氯吡格雷与安慰剂组相比,在阿司匹林基础上进一步减少心血管事件27%。PCI-CURE研究与此类似,在支架置入患者中,氯吡格雷与单用阿司匹林相比,降低死亡与心肌梗死77%,较阿司匹林加抗凝药降低49%,(1)病理基础:为红色血栓阻塞冠脉,血栓富含纤维蛋白和红细胞,C、抗心肌缺血治疗(一),1、硝酸酯类:作用机理:扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧,对冠脉也有扩张作用;药物及用法:硝酸甘油510ug/min开始,以后每510min增加510ug/min;靶剂量:症状缓解或平均血压下降10%(高血压者下降25%),最高剂量100ug/min。症状缓解
14、者,持续静滴48h即可,以免产生耐药;禁忌症:收缩压110次/min以及右室梗死的患者,C、抗心肌缺血治疗(一)1、硝酸酯类:,C、抗心肌缺血治疗(二),2、 -受体阻滞剂作用机理:减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧,能降低AMI的病死率。禁忌症:肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。,C、抗心肌缺血治疗(二)2、 -受体阻滞剂,C、抗心肌缺血治疗(三),3、钙离子拮抗剂作用机理:扩张动脉而降低后负荷,并通过扩张冠状动脉提高血流量,但无临床试验显示降低病死率。药物选择与用法:优先使用非二氢吡啶类,如地尔硫卓(硫氮卓酮)30mg,3次/天;维拉帕米不能与-受体阻
15、滞剂合用。适应症:-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。,C、抗心肌缺血治疗(三)3、钙离子拮抗剂,D、ACEI的应用,适应症:ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全(EF50%,无心衰表现,46周后停药;,D、ACEI的应用适应症:ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功,E、再灌注治疗(一),1、溶栓治疗:(1)病理基础:为红色血栓阻塞冠脉,血栓富含纤维蛋白和红细胞,少量血小板;(2)适应症:类ST段在两个或两个以上想邻导联抬高0.1mv以上,时间12小时,年龄75岁伴有束支传导阻滞或既往有MI病史a类ST段抬高,年龄75岁,E、再灌注治疗(一)1、溶栓治疗:,再灌注治疗(二),(3)
16、溶栓治疗的禁忌症:任何时候发生出血性中风、1年内发生过缺血性中风或其他脑血管意外;合并颅内肿瘤;活动性内出血(不包括行经期);高度怀疑主动脉夹层;注意:高龄(65岁)、低体重(70Kg)使用rt-PA增加出血危险。,再灌注治疗(二)(3)溶栓治疗的禁忌症:,再灌注治疗(三),(4)、溶栓疗法的具体方案尿激酶/链激酶方案生理盐水150ml+尿/链激酶150万u,30min静脉滴注(链激酶注意过敏反应,用前静脉注射地塞米松10mg)rt-PA方案(小剂量)肝素5000u静脉注射,随后肝素800-1000u持续静脉滴注,aPTT延长1.5-2.5倍,依据测定结果调整用量,48小时后改用低分子肝素另一
17、组液路于肝素静注后即刻rt-PA8mg静推10minrt-PA42mg静脉滴注80min,再灌注治疗(三)(4)、溶栓疗法的具体方案,再灌注治疗(四),(5)、溶栓疗法的优点简便易行,适用于基层医院和急诊室;(6)、溶栓疗法的缺点只有33%的患者接受静脉溶栓治疗20%的血管仍然闭塞,45%的血流TIMI2级达到再灌注的平均时间为45min没有床旁标记物可以可靠的预测再灌注再次缺血的发生率高达15-30%严重大出血发生率为0.5-1.5,再灌注治疗(四)(5)、溶栓疗法的优点,再灌注治疗(五),2、直接经皮冠状动脉介入治疗:(1)、适应症:在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人,缺血症状发生1
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