咳嗽的临床治疗方法培训课件.ppt

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1、咳嗽的临床治疗方法,咳嗽的临床治疗方法,咳嗽的定义,咳嗽是呼吸道受到刺激（如炎症、异物）后，发出冲动传入延髓咳嗽中枢引起的一种生理反射，咳嗽是一种呈突然、暴发性的呼气活动，有助于清除气道分泌物，因此咳嗽的本质是一种保护性反射。,2,咳嗽的临床治疗方法,咳嗽的定义 咳嗽是呼吸道受到刺激（如炎症、异物）后,咳嗽产生的机制, 各类 刺激,咳嗽,清除,传入,传出,声门、横膈及其他呼吸肌,受体,咳嗽中枢（延髓）,三叉神经舌咽神经喉上神经迷走神经,喉下神经膈神经脊神经,3,咳嗽的临床治疗方法,咳嗽产生的机制 各类咳嗽清除传入传出声门、横膈及受体,Receptors Cough CenterGN Gloss

2、opharyngeal NervePN Phrenic NerveTN Trigeminal NerveVN Vagus Nerve? Cortical Input,TN,VN,GN,PN,? N,咳嗽感受器的分布部位,咳嗽感受器：主要位于上、下呼吸道（直到终末支气管），鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处也存在,4,咳嗽的临床治疗方法,ReceptorsTNVNGNPN? N咳嗽感受器的,其中喉部和气管（特别是隆凸）最敏感,5,咳嗽的临床治疗方法,其中喉部和气管（特别是隆凸）最敏感5咳嗽的临床治疗方法,咳嗽的分类,按性质分类： 干咳 湿咳 按时间分类：急性8周 慢性咳嗽：X线胸部

3、影像有明确病变 和无明显异常二类,6,咳嗽的临床治疗方法,咳嗽的分类按性质分类： 干咳6咳嗽的临床治疗方法,单一病因占 3882双种病因占 1862三种病因占 42,咳嗽为多种病因共同引起,综合近20年13篇国外文献1258例慢性咳嗽病因分析显示，慢性鼻炎相关性咳嗽占首位（34%），其次为不典型哮喘（25%）与食管病变（20%）。 -阎锡新，国外医学呼吸系统分册2005,7,咳嗽的临床治疗方法,单一病因占 3882咳嗽为多种病因共同引起,急性、亚急性和慢性咳嗽最常见病因,8,咳嗽的临床治疗方法,急性、亚急性和慢性咳嗽最常见病因急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽普,气道炎症与咳嗽,病毒,细菌,气道炎症,

4、血管充血,上皮脱落,N未梢暴露,粘膜水肿,炎症细胞,炎性介质,咳嗽感受器,减充血剂,抗组胺药,咳嗽,止咳药物,9,咳嗽的临床治疗方法,气道炎症与咳嗽病毒细菌气道炎症血管充血上皮脱落N未梢暴露粘膜,慢性持续性咳嗽 （chronic persistent cough, CPC）,持续8周常规X线检查阴性肺通气功能测定正常无吸烟史（或停止吸烟4周）8周内无呼吸道感染史,10,咳嗽的临床治疗方法,慢性持续性咳,慢性咳嗽为什么重要？,患病率高：美国成年人1423长期误诊误治：慢性支气管炎，反复各种检查，大量抗生素使用,11,咳嗽的临床治疗方法,慢性咳嗽为什么重要？患病率高：美国成年人142311咳嗽,咳

5、嗽对机体的影响,影响机体生理功能 心血管、神经、胃肠、泌尿生殖、骨骼肌肉、呼吸系统感觉不适、疲惫无力、夜间失眠、声音沙哑和尿失禁等（女性患者尿失禁25%）影响工作、学习和生活心理障碍,12,咳嗽的临床治疗方法,咳嗽对机体的影响影响机体生理功能12咳嗽的临床治疗方法,慢性咳嗽病因分布,13,咳嗽的临床治疗方法,慢性咳嗽病因分布13咳嗽的临床治疗方法,慢性咳嗽病因分布,广州呼研所,14,咳嗽的临床治疗方法,慢性咳嗽病因分布嗜酸细胞性支气管炎 2,鼻后滴漏综合征（Postnasal drip syndrome, PNDs）,鼻炎、鼻窦炎史CPC有鼻后分泌物滴流或咽后壁黏液附着感并经喉镜证实鼻窦片或或

6、CT证明鼻窦炎存在治疗鼻炎、鼻窦炎后，咳嗽减轻,15,咳嗽的临床治疗方法,鼻后滴漏综合征（Postnasal drip syndro,临床表现,咳嗽、咳痰咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等通常发病前有上呼吸道感染病史,16,咳嗽的临床治疗方法,临床表现咳嗽、咳痰16咳嗽的临床治疗方法,PNDs咳嗽的机制,PNDs,迷走神经反射,刺激咳嗽感受器,分泌物后滴,无分泌物后滴,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,50%,17,咳嗽的临床治疗方法,PNDs咳嗽的机制PNDs迷走神经反射刺激咳嗽感受器分泌物后,右中鼻甲,18,咳嗽的临床治疗方法,右中鼻

7、甲18咳嗽的临床治疗方法,喉咽部后壁呈鹅软石样观,19,咳嗽的临床治疗方法,喉咽部后壁呈鹅软石样观19咳嗽的临床治疗方法,嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis, EB）,发作性或持续性咳嗽达到CPC标准诱导痰中嗜酸粒细胞含量30%肺功能检查正常支气管激发试验阴性糖皮质激素治疗有效,-Hargreave,Am J Respir Crit Care Med,1999;160,20,咳嗽的临床治疗方法,嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronc,咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma，CVA）,是哮喘的一种特殊类型 主要表现为阵发

8、性或刺激性干咳，夜间咳嗽常为一重要特征（不绝对）感冒、冷空气、烟雾、职业如油漆、装修材料的异味常为诱发或加重因素常规抗感冒、抗感染及对症治疗无明显效,21,咳嗽的临床治疗方法,咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma，,诊断标准,慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者支气管激发试验阳性如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率15%支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效,22,咳嗽的临床治疗方法,诊断标准慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者22咳嗽的临床治,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,Eosi

9、nophilia,Cough,EB,CVA,Classic Asthma,Comparison of eosinophilic bronchitis, cough-variant asthma and classic asthma,23,咳嗽的临床治疗方法,EosinophiliaCoughwheezeBHREosi,胃-食道反流（Gastro-esopheagl reflux, GER）,胸骨后疼痛不适、烧灼感、返酸、呃逆符合CPC基本诊断条件通过治疗试验与相关检查能排除CPC常见病因24小时食道pH监测阳性,24,咳嗽的临床治疗方法,胃-食道反流（Gastro-esopheagl refl

10、u,胃食管反流性咳嗽,GER,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,远端返流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,神经性炎症,25,咳嗽的临床治疗方法,胃食管反流性咳嗽GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI所致的咳嗽),咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反应，其实际发生率约在10%-20%多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症状停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊,26,咳嗽的临床治疗方法,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI所致的咳嗽)咳嗽是降血压药物,变应性咳嗽（allergic cough）,慢性咳嗽肺通气功能正常气道高反应性检测阴性具有

11、下列指征之一：过敏物质接触史、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、外周血嗜酸细胞增高或咳嗽敏感性增高排除CVS、EB、过敏性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效,27,咳嗽的临床治疗方法,变应性咳嗽（allergic cough）慢性咳嗽27咳嗽的,心因性咳嗽,是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽， 小儿相对常见日间咳嗽，夜间无咳嗽伴有犬吠或雁鸣排他性诊断（无诊断试验）,28,咳嗽的临床治疗方法,心因性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性,慢性咳嗽的其他病因,支气管内膜结核肺间质病支气管扩张症心源性咳嗽外耳道盯聍 ,29,咳

12、嗽的临床治疗方法,慢性咳嗽的其他病因29咳嗽的临床治疗方法,常见慢性咳嗽的鉴别,30,咳嗽的临床治疗方法,常见慢性咳嗽的鉴别EBCVAUACSGERC性质干咳或少痰干,重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查,慢性咳嗽病因诊断程序,31,咳嗽的临床治疗方法,重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查慢性咳嗽病因诊断程序31咳,病史、体检（包括耳鼻喉）胸片、鼻窦片肺功能+气道高反应性胸部CT等支纤镜检查24小时食道PH值测定,Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序198

13、1年首先提出并于1990年修正,32,咳嗽的临床治疗方法,病史、体检（包括耳鼻喉）Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序1,慢性咳嗽诊疗流程,病史,体检,X线,无明确病因,ENT检查,肺功能,痰液检查,PNDs,CVA,EB,特异性治疗,无效,有效,CT,FB,鼻窦镜,食道PH24h,TB等,GER,确定诊断,有明确病因：如慢支支扩,33,咳嗽的临床治疗方法,慢性咳嗽诊疗流程病史体检X线无明确病因ENT检查肺功能痰液检,干咳和湿咳常见病因,34,咳嗽的临床治疗方法,干咳和湿咳常见病因干性咳嗽湿性咳嗽喉、气管和支气管急性炎症急,咳嗽的临床治疗方法培训课件,咳嗽的轻重,呼吸系统疾病越重则咳嗽越频、越重急

14、性疾病比慢性疾病重病变晚期比早期为重病变在中央气道比在周围气道重,36,咳嗽的临床治疗方法,咳嗽的轻重呼吸系统疾病越重则咳嗽越频、越重36咳嗽的临床治疗,咳嗽的时间,晚间临睡或清晨加重：炎症阵发性咳嗽：百日咳、气道异物,37,咳嗽的临床治疗方法,咳嗽的时间晚间临睡或清晨加重：炎症37咳嗽的临床治疗方法,咳出的痰量,无痰：咽炎、喉炎、哮喘、支原体肺炎、 肺癌、尘肺、胸膜炎少痰：急性支气管炎、肺炎、哮喘、肺 结核多痰：慢性支气管炎、支扩、肺脓肿、 肺泡细胞癌,38,咳嗽的临床治疗方法,咳出的痰量无痰：咽炎、喉炎、哮喘、支原体肺炎、38咳嗽的临床,痰的性质,痰中带血：肺癌、肺结核、支扩、肺脓肿白色泡

15、沫痰：慢性炎症、急性病毒感染粘液脓性痰：化脓性感染分三层痰：支扩、肺脓肿,39,咳嗽的临床治疗方法,痰的性质痰中带血：肺癌、肺结核、支扩、肺脓肿39咳嗽的临床治,特征性痰：,巧克力色痰 阿米巴肺脓肿绿 色 痰 铜绿假单胞菌感染铁锈色痰 肺炎链球菌肺炎褐 色 痰 肺吸虫、克雷白菌感染,40,咳嗽的临床治疗方法,特征性痰：巧克力色痰 阿米巴肺脓肿40咳嗽的临床治疗方法,发热：呼吸系统（上、下呼吸道）感染胸膜炎、 肺结核等； 胸痛：各种肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞、 自发性气胸等； 呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、COPD、 重症肺炎、大量胸腔积液、气胸、肺淤 血、肺水肿、气管支气管异物。

16、,其它伴随症状,41,咳嗽的临床治疗方法,其它伴随症状41咳嗽的临床治疗方法,其它伴随症状,杵状指（趾）：支扩、慢性肺脓肿、支气 管肺癌 、脓胸；哮鸣音：支气管哮喘、喘息型慢支、心 源性哮喘、气管与支气管异物肺部湿啰音：局限肺上部提示肺结核；局 限性下肺野持续中等量湿啰音提示 支扩；双侧肺底湿啰音提示肺淤血 和支气管肺炎。,42,咳嗽的临床治疗方法,其它伴随症状杵状指（趾）：支扩、慢性肺脓肿、支气42咳嗽的临,咳嗽相关病史分析,年龄和性别 小儿：最常见原因为哮喘、呼吸道感染和 胃食管反流性疾病；其次为支气管 异物、先天性心肺解剖异常等； 青壮年：肺结核、支扩；男性40岁以上吸烟 者应考虑支气管

17、肺癌、慢性支气管炎 肺气肿女性：应注意结缔组织疾病累及肺的可能,43,咳嗽的临床治疗方法,咳嗽相关病史分析年龄和性别43咳嗽的临床治疗方法,咳嗽相关病史分析,既往史 有无慢支、支扩或肺结核病史 有无心脏病病史 有无结缔组织疾病、尿毒症和恶性肿瘤 的病史 有无过敏性疾病史 吸烟史,44,咳嗽的临床治疗方法,咳嗽相关病史分析既往史44咳嗽的临床治疗方法,咳嗽相关病史分析,生活和工作环境长期接触粉尘者：尘肺接触有毒、有害气体：与工作环境有关家庭主妇或厨师：可能与接触油烟有关初入高原或登山者：考虑高原病,45,咳嗽的临床治疗方法,咳嗽相关病史分析生活和工作环境45咳嗽的临床治疗方法,咳嗽相关病史分析,

18、接受何种治疗措施 应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 细胞毒性药：博莱霉素、丝裂霉素、环 磷酰胺等 胸部放疗者：放射性肺炎,46,咳嗽的临床治疗方法,咳嗽相关病史分析接受何种治疗措施46咳嗽的临床治疗方法,咳嗽的并发症,咳嗽晕厥自发性气胸,47,咳嗽的临床治疗方法,咳嗽的并发症咳嗽晕厥47咳嗽的临床治疗方法,小 结,急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性支气管炎，以对症治疗为主慢性咳嗽的病因较为复杂，但以嗜酸细胞性支气管炎、鼻后滴流综合征（鼻炎/鼻窦炎）、咳嗽变异型哮喘、变应性咳嗽、胃食管反流性咳嗽最为常见采用慢性咳嗽病因诊断程序可使90%以患者获得病因诊断,48,咳嗽的临床治疗方法,小 结急性咳嗽的常见病因为普通感冒和急性支气管炎，以对症治疗,Thanks!,49,咳嗽的临床治疗方法,Thanks!49咳嗽的临床治疗方法,