咯血的护理查房详解课件.ppt

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1、咯血疾病的护理查房,咯血疾病的护理查房,咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者概念咯血需与,分类,痰中带血少量咯血500ml/d或1次300ml,分类痰中带血,2022/12/14,颜色和性状,2022/10/鲜,是咳出还是呕出? 是咯血还是呕血?鉴别时首先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可见出血灶。鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，用鼻咽镜检查可确诊。,是咳出还是呕出?,咯血与呕血的区别,咯血与呕血的区别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张,病因,支气管,肺部,心血管,其它,支扩支气管肺癌慢性支气管炎,肺结核肺炎肺脓肿,二尖瓣狭窄肺淤血咯血

2、急性左心衰,血液病风湿性疾病传染病子宫内膜异位,病因支扩肺结核二尖瓣狭窄血液病,病理生理,炎症或肿瘤破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管或毛细血管通透性增加，一般咯血量较少；病变侵袭小血管引起血管破裂，可出现中等量咯血；病变引起小动脉、小静脉脉瘘或曲张的粘膜下静脉破裂，或因为严重而广泛的毛细血管炎症引起血管破坏或通透性增加，多表现为大咯血。,病理生理炎症或肿瘤破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下,伴随症状,1咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。 2咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。 3咯

3、血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。,伴随症状 1咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓,4咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。 5咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。 6咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。,伴随症状,4咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌,血常规胸部X线CT检查动脉血气分析纤维支气管镜检查（FOB）这些都有助于病情判断和进行止血治疗,实验室及其他检查,血常规实验室及其他检查,2022/12/14,诊断,对于大咯血的

4、最佳诊断目前还没有达成共识。然而许多研究已在探索治疗前胸片、胸部CT、支气管镜检查的临床实用性。33-82%的大咯血病例能够通过胸片定位，35%的潜在病因可以通过胸片提示，大部分是结核和肿瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支气管扩张症。,2022/10/诊,2022/12/14,CT优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以和支气管镜相提并论，70-88.5%的病例可以准确的定位，此外， CT与支气管镜相比能更有效诊断出血的原因，还可以显示咯血的肺外因素，如假性主动脉瘤。 CT高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血和极大量咯血300ml/24h患者中作为一线检查

5、方法。另有学者主张CT作为纤维支气管镜（FOB）确定出血部位的补充手段。影像学（胸片或CT）为支气管动脉栓塞提供了重要的指导信息，因此避免了已知病因及无需气道管理的咯血患者进行FOB,2022/10/C,2022/12/14,FOB在73-93%大咯血发作的患者中能确定出血部位。但是其在轻中度咯血患者中出血定位的诊断率大大下降。FOB在咯血诊断的时机仍存在争议。尽管早期FOB可能会更早明确出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改变治疗决策或临床疗效。,2022/10/2FOB在73-93%大咯血发作的患者中能确,治疗要点,保持呼吸道引流通畅控制感染处理咯血必要时手术治疗。,治疗要点保持呼吸道引

6、流通畅,2022/12/14,药物止血,1.缩血管药物 以垂体后叶素为代表及首选,止血成功率约65 %-70 %，内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降;破裂血管血流缓而形成血凝块止血;还收缩冠脉注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。,2022/10/药,2022/12/14,2.扩血管药物受体阻滞剂酚妥拉明一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油作用于植物神经系统药物阿托品、654 - 2、心得安等普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血

7、液滞留，“内放血”减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。,2022/10/22.扩血管药物,2022/12/14,3. 促进凝血止血药物 立止血 凝血酶 鱼精蛋白 抗纤溶剂如6-氨基己酸、PAMBA 增加血管致密性药物如安络血、维生素C 其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药,2022/10/23. 促进凝血止血药物,1.基本资料 王保宝，男，50岁，监6床诊断“支气管扩张并咯血”患者因咯血经当地医院治疗5天无效后转入我科，既往有咯血、高血压病史。,病例讨论,1.基本资料病例讨论,2. 入院后查体： 神

8、志清，口唇轻度紫绀，咽部充血，胸廓呈桶状，双肺呼吸动度减低、语颤减弱，两肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音减低，双肺可闻及散在干湿性罗音。体温36.2，心律107次 分，呼吸20次 分，血压116 70mmHg，血氧饱和度91%。心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹部无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。血常规示白细胞10.88x109/L,中性粒细胞83.8%，生化示K+3.24mmol L,DIC无明显异常。,2. 入院后查体：,3.治疗： 入院后给予一级护理，下病危，持续低流量吸氧2 L分 NS40ml+ 酚妥拉明50mg 血凝酶2IU加管 请呼吸科会诊,静脉泵入2ml h,3.治疗：静脉泵入2ml h

9、,2022/12/14,酚妥拉明基本信息【药效学】本品为受体阻断剂。能显著降低外周血管阻力，增加血容量，增加组织血流量，改善微循环，改善内脏血流灌注。2临床应用 主要用于治疗周围血管疾病，如肢端动脉痉挛症、手足发绀、感染中毒性休克以及肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断试验，但做鉴别诊断时有致死报道，应慎用。近年来，还用于早搏、心力衰竭、呼吸窘迫综合征、喘憋型肺炎及哮喘、新生儿重症肺炎、胎粪吸收综合征、大咯血、高血压危象、重度妊娠中毒症降压等。此外，在去甲肾上腺素注射对外漏发生组织局部坏死时，用本品局部浸润注射可获缓解。,2022/10/2,2022/12/14,【毒副作用】可出现直立性低血压、鼻塞、皮肤瘙

10、痒；偶有恶心、呕吐等反应。【不良反应】消化道症状如腹痛、腹泻、呕吐及加重溃疡病等。静脉给药可引起体位性低血压、心动过速、心律失常和心绞痛，需缓慢注射或滴注。胃炎、溃疡病、冠心病患者慎用【相互作用】与胍乙啶合用，体位性低血压或心动过缓的发生率增高。【配伍变化】忌与铁剂配伍。【禁忌症】低血压、严重动脉硬化、心脏器质性损害、肾功能减退,2022/10/2【毒副作用】可出现直立性低血压、鼻塞、皮肤,1.气体交换受损:与肺泡出血有关 护理措施：1、休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅，维持适宜的温湿度，注意保暖。2、保持呼吸道通畅，3、遵医嘱给予低流量吸氧，嘱其勿随意调节氧流量。4、养成良好习惯，戒烟

11、戒酒，减少对肺部的刺激。5、给予心理护理，保持心情顺畅，避免刺激，以减少耗氧量。评价：气体交换改善,护理诊断及措施评价,1.气体交换受损:与肺泡出血有关护理诊断及措施评价,2、恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关 护理措施： 1、安慰病人，进行必要的解释和心理护理。 2、咯血污染的衣物或者床单位及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，避免产生不良刺激。 3、平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患者信心，积极配合治疗。 4、介绍有关疾病和自我护理方面的知识，大咯血时绝对卧床休息，头偏向一侧，以免发生窒息。评价：患者恐惧减轻,2、恐惧：与疾病反复、个体健康受到威胁有关,3、潜在并发症：大咯

12、血、窒息护理措施： 1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。 2、保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。及时清理病人咯出得血块。 3、备好吸引器及吸痰包,3、潜在并发症：大咯血、窒息,4、饮食指导:大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。评价：患者未发生大咯血和窒息,4、饮食指导:大咯血者暂禁食。小

13、量咯血者宜进少量凉或温的流质,4、营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关护理措施： 1、告诉饮食的重要性，提供良好的就餐环境 2、选择高热量、高蛋白、高维生素的食物种类 3、少吃腌制，熏制及油炸的食物，避免辛辣刺激性食物。 4、平时多喝水，保持口腔湿润清洁，以增强食欲， 5、遵医嘱补液，补充能量评价：患者住院期间体重未减少,4、营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有,2022/12/14,1.保持呼吸道通畅,转运中随时注意患者的呼吸状态。呼吸道分泌物多时，将头偏一侧，随时清除呼吸道分泌物。,患者的转运,2022/10/21.保持呼吸道通畅转运中随时注意患者

14、的呼吸,2022/12/14,2.保持各种管道的通畅,患者转运是一个连续性的救治过程，要对患者病情连续不断地监测及有效的治疗。保持静脉输液的通畅，并做好输液的护理。保证各引流管通畅，妥善固定，安全放置，管道长短适宜，防止因患者烦躁及体位变化发生脱落，防止管道扭曲、受压、堵塞。,2022/10/22.保持各种管道的通畅患者转运是一个连续性,2022/12/14,3. 保暖和安全,转运患者时须全身保暖，冬天盖棉被防止受凉，此外，搬运患者时医护人员注意动作轻穏，协调一致，防止平车、轮椅撞门、墙等物，确保患者安全、舒适。,2022/10/23. 保暖和安全 转运患者时须全身保暖，,1、咯血时，嘱其不要

15、惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，千万不要咽下，更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿支气管播散。2、病人应静卧休息，患侧卧位。宜进少量凉或温的流质饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。3、嘱患者多休息，休息可以减少体力消耗，血液循环变慢，呼吸和缓，减少肺的活动，有利于延长药物在病变部位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病治愈。,健康教育,1、咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，千万不要咽,4、注意保暖，预防上呼吸道感染，注意口腔清洁，咯血污染的床单及衣物及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，保持病室安静，使患者得到充分的休息，以利于稳定患者情绪。 5、剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，

16、可以给予适当的镇咳药，但要在医生的指导下使用。 6、消除恐惧心理，嘱其应尽量放松身心，保持心情顺畅，积极配合治疗，争取早日找出病因，恢复健康。,4、注意保暖，预防上呼吸道感染，注意口腔清洁，咯血污染的床单,34,谢 谢 ！,34谢 谢 ！,规范化护理查房,规范化护理查房,护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。,护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务,护理查房目的与意义,通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的

17、落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质,护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教,护理查房的基本要求,要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质,护理查房的基本要求要有目的性,我院护理查房的几种常用方式,护理教学查房,护理疑难病例查房,危重病人查房,新技术查房,实习教学查房,我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病,按护理能级分类,护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、

18、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量,按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房,按护理能级分类,护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、 新技术开展项目等目标： 1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量,按护理能级分类护士长主持查房：,按护理能级分类,带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士） 的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、 护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大

19、纲要求,按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:,护理查房的流程,主查人说明查房目的,汇报病历,体查与指导,讨论、教学,评价、总结,护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学,护理查房的实施,查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加,护理查房的实施 查房准备与要求：,护理查房的实施,查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2

20、）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施,护理查房的实施查房实施程序：,护理查房的实施,进出病房顺序,责任护士,护士长,中级责任护士,高级责任护士,初级责任护士,实习护士,护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士,护理查房的实施,查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士,护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,护理查房的实施,1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查

21、房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,护理查房的实施,护理查房的实施,讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,护理查房的实施 讨论（在办公室进行）,护理教学查房的形式,根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。 以解决患者实际问题的能力。,护理教学查房的形式,护理教学查房的形式,2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC

22、置管及维护。 重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：,护理教学查房的形式,3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容， 如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。,护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：,护理疑难病例讨论的形式,现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题,护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院,护理疑难病例讨论的形式,经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导

23、,护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或,危重患者护理查房,对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期,危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等,新技术护理查房,对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展,新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者,实习教学查房,对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措施、康复指导，培养学生思考能力,实习教学查房对象：按教学目标选择病案,护理查房注意事项,1.病例的选

24、择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析,护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作,护理查房注意事项,3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料,护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范,护理查房注意事项,5.分析讨论： 要结合病例实际，运用启发式教育。 注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6. 态度严谨、认真，注意医疗保护性措施,护理查房注意事项5.分析讨论：,护理查房存在的问题,1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位,护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到,谢谢！,谢谢！,