急性缺血性卒中早期管理指南培训课件.ppt

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1、急性缺血性卒中治疗空前变革的时代,Stroke 2015,AHA/ASA,急性缺血性卒中治疗空前变革的时代Stroke 2015AHA,指南旨在为临床医生处理成年急性缺血性卒中提供一个最新最全面的建议,指南可解决：院前护理急诊评估和治疗静脉和动脉内治疗入院后管理，包括在前2周内适合使用的二级预防措施 （已删除）指南不可解决：颅内静脉窦血栓 (涵盖于2011年科学声明中；尚未有新的证据改变现有结论)儿童,指南旨在为临床医生处理成年急性缺血性卒中提供一个最新最全面的,急性缺血性卒中早期管理指南培训课件,诊疗系统,诊疗系统,诊疗系统由5个部分组成,区域性护理系统院前卒中筛查工具院前大血管闭塞检测量表

2、绕行医院就诊医院护理系统,诊疗系统由5个部分组成区域性护理系统,新增推荐-医院绕行能否获益仍不明确 删除！,将这些指南个性化用于优化具体患者的结局将需要考虑当地和区域性因素，包括血管内治疗中心的可用性、非血管内治疗卒中中心的室内-室外时间、转诊交通时间和DTN以及进门至穿刺时间推荐对于可操作的绕过医院就诊方案应进行快速、保护性的集中区域性质量审查，包括EMS机构和医院,新增推荐-医院绕行能否获益仍不明确 删除！将这些指南个,医院系统的组织和整合遵循指南、转运流程和费用支付制度的建立,医院系统的组织和整合遵循指南、转运流程和费用支付制度的,静脉溶栓,静脉溶栓,阿替普酶静脉溶栓治疗,阿替普酶静脉溶

3、栓治疗CORLOE新推荐、修改或未改动推荐阿替,两项荟萃分析：sICH 中基线CMBs更为常见 (OR, 2.18; 95% CI, 1.12-4.22; 和OR, 2.36; 95% CI, 1.21-4.61)。但是，基线CMBs患者的sICH率(6.1%, 6.5%)却不会较NINDS rtPA研究(6.4%)中更常见在10个CMB的患者中，sICH 率为40%，但是该数据是基于在15例患者中发生的仅6例事件基于3个月和6个月功能性结局的荟萃分析(4项研究)：CMBs的存在与不良结局有关 (OR, 1.58; 95% CI, 1.182.14; P=0.002),对于既往在MRI发现少量

4、(110个)微出血灶，而其他方面符合标准的患者，静脉阿替普酶是合理的,两项荟萃分析：sICH 中基线CMBs更为常见 (OR,静脉阿替普酶对AIS伴已知的SCD成人患者是有益的,基于病例对照GWTG研究显示：镰状红细胞病对静脉阿替普酶无安全性影响,SCD：镰状红细胞病,静脉阿替普酶对AIS伴已知的SCD成人患者是有益的CORLO,在阿替普酶治疗24小时内(无论有无血管内治疗)抗血栓的风险尚不确定,一项来自韩国的回顾性单中心研究表明：在阿替普酶静脉溶栓或EVT后早期开始抗血小板或抗凝治疗(24小时)该治疗相比并不会增加ICH风险。但是，该研究结果可能受选择偏倚的影响 开始抗血小板治疗或抗凝治疗的

5、时机应根据患者的风险与获益进行个性化设定,在阿替普酶治疗24小时内(无论有无血管内治疗)抗血栓的风险尚,除阿替普酶和替奈普酶外，静脉纤维蛋白降解剂和静脉纤维蛋白溶解剂的获益仍然未经证实，因此不建议在临床试验之外使用它们,替奈普酶： NORT-TEST 研究超声溶栓：NOR-SASS研究,除阿替普酶和替奈普酶外，静脉纤维蛋白降解剂和静脉纤维蛋白溶解,*神经功能改善：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)Logallo N, Novotny V, Assmus J, et al. Lancet Neurology, 2017.,NOR-TEST研究：替奈普酶疗效并未优于阿替普酶，且具有相似的安全

6、性,入组标准：疑似急性缺血性脑卒中患者，症状发作4.5h内年龄18岁，卒中发生前生活自理允许使用静脉溶栓治疗,基线CT检查明确适合溶栓后即刻且在进行血管内操作前随机分组,主要终点,研究结果,OR, 1.08 (0.84-1.38)P=.52,P值均大于0.05,次要临床疗效终点,3个月,*神经功能改善：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)NO,NOR-SASS研究：CEST与假CEST神经功能改善情况相似,CEST：对比增强超声溶栓Nacu A, et al. Stroke. 2017 Feb;48(2):335-341.,NOR-SASS研究：CEST与假CEST神经功能改善情况,机械取

7、栓,机械取栓,IV tPA角色的改变,IV tPA角色的改变CORLOE新推荐、修改或未改动即使正,患者取栓标准,将“阿替普酶静脉溶栓预处理”从既往推荐中删除,患者取栓标准将“阿替普酶静脉溶栓预处理”从既往推荐中删除CO,对于发病6小时内以及具有以下特征的患者，虽然获益仍不确定，但进行机械取栓术可能是合理的,指南支持对该治疗的局限性继续进行研究,对于发病6小时内以及具有以下特征的患者，虽然获益仍不确定，但,血栓影像选择,观察性研究表明继发于CTA造影剂暴露的造影剂肾病的风险较低，特别是在不存在肾损伤的情况下等待实验结果可能会导致治疗延迟,血栓影像选择观察性研究表明继发于CTA造影剂暴露的造影剂

8、肾病,取栓时间窗 6-24 h,取栓时间窗 6-24 hCORLOE新推荐、修改或未改动距最,重磅：DAWN 研究延长临床症状-梗死核心不匹配患者取栓时间窗至6-24h,Nogueira RG, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21.,ICA-T：颈动脉颅内段MCA-M1：大脑中动脉M1段,UW mRS：效用加权 mRSNCCT（noncontrast CT）：CT 平扫,重磅：DAWN 研究延长临床症状-梗死核心不匹配患者取栓时,DAWN研究：急性卒中患者发病24h内取栓仍获益,Nogueira RG, et al. N Engl J Me

9、d. 2018 Jan 4;378(1):11-21.,入组标准：发病6-24小时或更早临床严重程度与梗死体积之间的关系不匹配,高选择性试验，强大的获益,致残评分从0(死亡)到10(无症状或无致残),研究设计,研究结果,DAWN研究：急性卒中患者发病24h内取栓仍获益Nogue,重磅：DEFUSE-3 研究延长取栓时间窗至6-16h,目的：旨在探讨对于发病6-16小时内，且有缺血半暗带(likely to have salvageable ischemic brain tissue, 由灌注成像来评价)的急性缺血性脑卒中患者，血管内治疗是否优于标准的药物治疗方法：DEFUSE 3为一项多中心、

10、期、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点研究，从2016年6月开始，原计划的最大样本量为476，由于DAWN研究结果的公布，该研究在纳入182例患者后，在2017年5月提前终止(由于中期研究数据已超过预设的有效边界，P0.0025)。纳入发病6-16小时的急性脑梗死患者，年龄18-90岁，NIHSS6，CTA或MRA证实颈动脉颅外段或颅内段或大脑中动脉近端闭塞，小梗死核心且大缺血半暗带(CTP/DWI和MRP评估：梗死核心体积70ml；且缺血组织/梗死体积1.8；且缺血半暗带体积15ml)， 符合条件的患者被1:1随机分配到血管内治疗+标准药物治疗组或标准药物治疗组主要终点：90天mRS评分；次要

11、终点：90天内功能独立患者的比例(mRS=0-2分)；主要安全性终点是死亡和症状性颅内出血,Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973.,重磅：DEFUSE-3 研究延长取栓时间窗至6-16h目的：,DEFUSE 3研究：缺血性卒中后6到16小时内取栓加内科治疗预后良好,Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1713973. Epub ahead of print,入组标准：存在缺血但尚未完全梗死组织区域的

12、患者，发病6-16小时初始梗死面积小于70ml灌注显像的缺血组织体积与梗死体积的比值 1.8,研究设计,研究结果,主要研究终点,次要研究终点,40%的DEFUSE3患者在DAWN入组范围之外,DEFUSE 3研究：缺血性卒中后6到16小时内取栓加内科,发病后6到24小时的前循环LVO患者，推荐通过CTP、DWI、MRI灌注影像来帮助筛选机械取栓患者,发病后6到24小时的前循环LVO患者，推荐通过CTP、DWI,DAWN研究亚组分析：6-24h 取栓获益h 取栓获益,Nogueira RG, et al. N Engl J Med. 2018 Jan 4;378(1):11-21.,DAWN研究

13、亚组分析：6-24h 取栓获益h 取栓获益Nog,在特定情况下应用机械取栓装置作为机械取栓的一线治疗可能是合理的，但是支架取栓装置依然为首选,在特定情况下应用机械取栓装置作为机械取栓的一线治疗可能是合理,JAMA 2017,ASTER研究：一线接触抽吸相比支架取栓并未提高成功血运重建率,mTICI：改良脑梗死溶栓评分Lapergue B, et al. JAMA. 2017 Aug 1;318(5):443-452.,入组标准：症状发作6h内前循环闭塞导致疑似缺血性卒中影像学证据证明大脑中动脉M1或M2分支或颈内动脉颅内段闭塞允许使用静脉溶栓治疗,基线脑影像学检查后即刻在进行血管内操作前随机分

14、组,主要终点,研究结果,OR, 1.20 (0.68-2.10)P=.53,OR, 0.83 (0.54-1.26) P=.38,次要临床疗效终点,JAMA 2017ASTER研究：一线接触抽吸相比支架取栓,麻醉方式的选择还需要进一步的随机试验数据支持,麻醉方式的选择还需要进一步的随机试验数据支持CORLOE新推,取栓后血压管理,取栓后血压管理CORLOE新推荐、修改或未改动机械取栓过程中,SIESTA研究：清醒镇静 vs 全麻未能改善早期神经功能,入组标准：NIHSS10孤立/联合颈内动脉或大脑中动脉闭塞,研究结果,Schnenberger S, et al. JAMA. 2016 Nov

15、15;316(19):1986-1996.,SIESTA研究：清醒镇静 vs 全麻未能改善早期神经功能,AnStroke研究：清醒镇静 vs 全麻在卒中后3个月神经功能转归方面无差异,Lwhagen Hendn P, et al. Stroke. 2017 Jun;48(6):1601-1607.,入组标准：CT证实前循环闭塞NIHSS10(右侧闭塞)或14(左侧闭塞)症状发作8h内开始治疗,研究结果,主要终点：3个月时神经功能转归,全麻组 vs 清醒镇静组：3个月时mRS评分： 3(1-4) vs 3(1-5.5); P=0.50013个月时mRS评分2的患者比例： 42.2% vs 40.

16、0%; P=1.000,AnStroke研究：清醒镇静 vs 全麻在卒中后3个月神,院内治疗,院内治疗,院内治疗的几个方面,血压管理深静脉血栓预防口服给药前吞咽困难筛查CEA/CAS用于二级预防的时机抗血小板等药物使用开展二级预防的诊断检测,院内治疗的几个方面血压管理,对于血压管理的建议,多项RCTs研究一致表明在AIS后48-72小时内开始或再次开始抗高血压治疗是安全的，但与死亡率或功能性结局改善不存在相关性 这些临床研究中排除重度高血压患者(最常见的是高于220/120 mmHg)。传统上建议这些病例应进行降血压治疗，但是在不存在可能会由于重度高血压而急速恶化的合并症的情况下这些治疗的获益

17、目前仍未进行正式研究,对于血压管理的建议多项RCTs研究一致表明在AIS后48-7,卒中发作后24小时内血压降低15%可能是安全的,AIS患者可存在重度急性合并病，这些病症可能需要进行紧急降压治疗从而预防严重并发症的产生 然而，我们需要了解的是过度的降压作用有时会使AIS患者的情况恶化。对这些情况的理想管理应该是个性化的，但是总体上初始血压降低15%是合理的目标,卒中发作后24小时内血压降低15%可能是安全的AIS患者可存,对于无法移动的卒中患者，若无禁忌证，除了常规护理(阿司匹林和补液)之外，还推荐使用间歇式气动压缩装置进行常规护理，以减少深静脉血栓的风险,对于无法移动的卒中患者，若无禁忌证

18、，除了常规护理(阿司匹林和,CLOTS3研究：急性脑卒中患者使用IPC可有效避免DVT的发生率,IPC：间歇式气动压缩装置CLOTS(Clotsin Legs Or sTockings afterStroke) Trials Collaboration. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):516-24.,入组标准：入院0-3天不能行动的患者,研究结果,OR 0.65, 95% CI, 0.51-0.84 P=0.001,研究设计,CLOTS3研究：急性脑卒中患者使用IPC可有效避免DV,对于无法移动的卒中患者，预防性皮下注射肝素(普通肝素或低分子肝素)的获益并不确定,

19、在最近的综合性荟萃分析中，最终随访时发现预防性ACs治疗与任何显著的死亡率或功能状态改变之间不存在相关性(OR, 1.00; 95% CI, 0.93-1.07). 症状性肺栓塞(OR, 0.69; 95% CI, 0.49-0.98)和DVT(大部分为非症状性)的发生率(OR, 0.21; 95% CI, 0.15-0.29)有统计学显著性降低症状性颅内出血(OR, 1.68; 95% CI, 1.11-2.55)和症状性颅外出血(OR, 1.65; 95% CI, 1.0-2.75)的发生率则有统计学显著性升高 目前还没有一种预测工具能识别静脉血栓栓塞风险降低的获益多到可抵消颅内和颅外出血

20、增加风险的患者亚组,对于无法移动的卒中患者，预防性皮下注射肝素(普通肝素或低分子,在患者开始进食、饮水或接受口服药物之前进行吞咽困难筛查，来确认误吸风险的增加是合理的,吞咽困难是急性卒中的一种常见并发症(37%-78%)，是吸入性肺炎的风险因素，与患者较高的死亡率和不良结局有关 证据审查委员会完成了一项系统综述，旨在比较进行吞咽困难筛查 vs不筛查或常规护理对降低患者肺炎、死亡或生活不能自理等结局的影响。并没有足够的数据可以确定采用吞咽困难筛查方案是否可降低死亡或生理不能自理患者数。 未通过吞咽筛查的患者更有可能患上肺炎(13.1% vs 1.9%)、产生更严重的残疾(52.4% vs 18.

21、0%)和入住长期护理机构(14.0% vs 4.3%) 早期吞咽困难筛查是合理的，有利于发现不良结局风险更高的患者,在患者开始进食、饮水或接受口服药物之前进行吞咽困难筛查，来确,对于准备进行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术的非致残性(mRS 02)急性缺血性脑卒中患者，应当入院24h内进行常规颈部血管非侵入性成像,在事件首次发生后的前几周内，由于症状性颈动脉狭窄而引起的复发性卒中的发生率最高 荟萃分析表明对于轻微的非致残性卒中，当事件首次发生后48小时内进行CEA/CAS时并发症发生率较高，且在0-7天与0-15天内进行的风险没有差异 在入院后24小时内进行影像检测是可行的，且建议在48小时-7天

22、的时间窗内对合格的患者进行从而有利于CEA/CAS治疗,对于准备进行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术的非致残性(mRS,抗血小板药物使用,抗血小板药物使用CORLOE新推荐、修改或未改动对于适合阿替,抗凝药物使用,抗凝药物使用CORLOE新推荐、修改或未改动对于颅外血管内非,神经保护剂、改善脑循环药物使用,神经保护剂、改善脑循环药物使用CORLOE新推荐、修改或未改,为了进行二级预防，在特定的患者中，进行某些评估检查可能是合理的,诊断检测只有在致使治疗改变并且患者结局改善时才是经济有效的 仅仅致使治疗改变是不够的必须有良好的、优先的RCT数据表明治疗改变最终导致临床结局改善2018年AHA/ASA

23、 AIS指南将此条标准应用于二级预防的诊断检测中,指南的第6部分被整体删除！,为了进行二级预防，在特定的患者中，进行某些评估检查可能是合理,证据不支持在急性缺血性脑卒中患者中常规应用的检查,选择患者进行某些个别检查可能是合理的,IIb,证据不支持在急性缺血性脑卒中患者中常规应用的检查诊断检测CO,证据不支持在急性缺血性脑卒中患者中常规应用的检查,证据不支持在急性缺血性脑卒中患者中常规应用的检查诊断检测证据,关于对血脂检查的推荐,关于对血脂检查的推荐CORLOE新推荐、修改或未改动不推荐对,指南不支持在AIS患者中常规检测胆固醇水平,ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C: 低密度脂蛋

24、白胆固醇1. Stone NJ, et al. Circulation. 2014 Jun 24;129(25 Suppl 2):S1-45. 2. Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Oct 14;37(39):2999-3058.,因此对于中风为动脉粥样硬化原因的患者，即可推荐使用他汀类药物治疗，无需测量血液胆固醇水平,2013 ACC/AHA指南推荐他汀类药物用于成人临床ASCVD的二级预防，但未发现用于治疗或LDL-C降到靶目标的数据1,2016 ESC/EAS血脂异常管理指南调脂治疗方案基于临床因素而不是血液胆固醇水平2，3,指南不支持在AIS

25、患者中常规检测胆固醇水平ASCVD:动脉粥,FOURIER 研究：在他汀治疗不达标（LDL-C 70mg/dl ）的ASCVD患者中应用PCSK9抑制剂可以进一步降低主要心血管不良事件风险达15%,PCSK9： 前蛋白转化酶枯草溶菌素9Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2017 May 4;376(18):1713-1722.,主要疗效终点为心血管死亡、心肌梗死、卒中、不稳定心绞痛住院、冠状动脉血管重建,中位随访时间26个月,FOURIER 研究：在他汀治疗不达标（LDL-C 7,对于AIS适合他汀治疗的患者，入院即起始给予他汀治疗是合理的,对于AIS适合他汀

26、治疗的患者，入院即起始给予他汀治疗是合理的,一项缺血性脑血管事件住院患者的研究：患者院内起始他汀治疗具有良好依从性，能有效降低LDL-C,*达标率：LDL-C水平降低至100 mg/dL(2.6 mmol/L)Sanossian N, Saver J L, Liebeskind D S, et al. Archives of Neurology, 2006, 63(8):1081.,脑卒中或TIA患者n=92,院内起始他汀治疗随访3个月n=92,研究终点：他汀治疗后随访3个月药物使用依从性患者整体随访期间LDL-C的降幅和达标率*,研究设计,入组标准：患者入院时未接受过他汀类药物治疗符合以下一

27、项要求：急性脑血管卒中大血管粥样硬化或颅内分支粥样硬化或血管壁玻璃样变急性脑卒中由非粥样硬化导致（心血管栓塞、夹层、高凝状态等）但具有冠心病病史或冠心病风险,研究结果,P0.001,P0.001,一项缺血性脑血管事件住院患者的研究：患者院内起始他汀治疗具,Keun-Sik H, Sung L J. Journal of Stroke, 2015, 17(3):282-301.,一项系统性综述表明：住院患者他汀使用能提高功能恢复、降低死亡率,院内他汀使用提高功能恢复,院内他汀使用降低死亡率,他汀撤回影响患者功能恢复,0.2,他汀更差,0.1,0.5,2,5,10,无他汀更差,1,1,他汀更优,1,无他汀更优,Keun-Sik H, Sung L J. Journal,我科手术情况,我科手术情况,我科手术情况,我科手术情况,我科手术情况,我科手术情况,THANK for your attention !,THANK for your attention !,