急性中毒中的应用课件.ppt

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1、急性中毒中的应用,急性中毒中的应用,优选急性中毒中的应用,优选急性中毒中的应用,二、影响毒物作用的因素,毒物的毒性 毒物的理化性质决定毒物的吸收 消化道： 扩散方式 呼吸道： 肺吸收快 皮 肤： 被动扩散毒物的分布 血浆蛋白结合力，组织亲和力。毒物的代谢 化学转化毒物的排泄 肾脏、肝脏、胃肠道、汗腺。,二、影响毒物作用的因素毒物的毒性 毒物的理化性质决定,三、毒物动力学,毒物动力学 决定其治疗方案的重要因素毒物血浆浓度 随时间变化以对数方式下降，其清除率与浓度成正比。,三、毒物动力学毒物动力学 决定其治疗方案的,四、急性中毒的救治原则,稳定生命体征。 切断毒源，除毒物，中止对机体的侵入。使用特

2、效解毒药物。 对症和支持治疗。 特殊治疗手段（如血液透析、血液灌流、血浆交换、换血等）。,四、急性中毒的救治原则稳定生命体征。,五、血液净化治疗急性中毒价值,从毒物动力学上看，即能显著增加毒物的排出。从临床上看，即能缩短中毒病人的病程和/或减轻严重程度。与其它治疗方法如对症和解毒治疗相比，具有较好的疗效和较小的风险。,五、血液净化治疗急性中毒价值从毒物动力学上看，即能显著增加,六、影响血液净化治疗的因素,蛋白结合率： 血浆蛋白结合率高，血液灌流和血浆置换效果较好。毒物分布容积：毒物的组织分布容积越小，血液净化清除率高。毒物体内自分配：指毒物由组织液到血液的再分配。内源性清除率：机体对毒物的清除

3、程度，即指毒物分解代谢和排泄。内源性清除率通常大于血液净化清除率。,六、影响血液净化治疗的因素蛋白结合率： 血浆蛋白结合率高，,七、影响血中毒物浓度的因素,毒物物理化学特性 （毒物血中浓度、组织亲和性、蛋白结合率等）毒物代谢动力学参数 （毒物的自发清除、组织或细胞向细胞外间隙或血液的流动）血液净化技术有关 （血流量、炭罐饱和、血液和血浆置换量等）,七、影响血中毒物浓度的因素毒物物理化学特性,八、血液净化清除毒物的方法,（一）、血液透析（二）、血液灌流（三）、血液滤过（四）、血浆置换,八、血液净化清除毒物的方法（一）、血液透析,（一）、血液透析,原理： 半透膜原理血液透析适应证： （1） 分子量

4、500dal，水溶性为主，单室分布。 （2） 合并急性肾衰、心力衰竭。 （3） 中毒症状重，无特异解毒药。中毒3小时内是血液净化的最佳时机，12小时以后治疗效果欠佳。,（一）、血液透析原理： 半透膜原理,血液透析清除的毒物,镇静、催眠药：巴比妥类、水合氯醛。抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪。醇类：甲醇、乙醇。解热镇痛药：扑热息痛、非那西汀。抗心律失常药：普鲁卡因酰胺、奎尼丁。抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平。抗癌药：环磷酰胺、甲氨碟呤。内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。金属及其盐类：铜、砷、钾、钙。,血液透析清除的毒物镇静、催眠药：巴比妥类、水合氯醛。,（二）、血液灌流,原理：吸附装置吸附毒物 吸

5、附剂有活性炭颗粒、树脂颗粒血液灌流的适应证：A、带有环状结构的物质，如扑热息痛、非那西汀及有环状结构的农药、杀虫剂、毒鼠强等。B、对蛋白结合率高、单室分布、分布容积小于1L/Kg的物质。,（二）、血液灌流原理：吸附装置吸附毒物,血液灌流的灌流器,活性炭型：表面积大、吸附能力强、对水溶性和中分子量以上的物质，有较好的吸附作用，生物相容性差。树脂类型：对亲脂性和较大分子量物质有较强的吸附效应，如巴比妥类、安眠酮、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，生物相容性好。,血液灌流的灌流器活性炭型：表面积大、吸附能力强、对水溶性和中,急性中毒中的应用课件,血液灌流可清除的物质,镇静催眠药：巴比妥类、导眠能、眠而

6、通。解热镇痛药：扑热息痛、水杨酸类。三环类抗抑郁药：丙咪嗪、阿米替林。其他：洋地黄、异烟肼、有机磷、有机氯杀虫剂。,血液灌流可清除的物质镇静催眠药：巴比妥类、导眠能、眠而通。,血液透析与灌流清除某些药物比较,药物 血液透析 活性炭型 树脂类型苯巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9百草枯 0.5 0.6 0.9地高辛 0.15 0.3-0.6 0.8导眠能 0.16 0.6-0.7 0.8安眠酮 0.13 0.4-1.0 0.5-1.0数字为血浆清除率=(流入浓度-流出浓度)/流入浓度,血液透析与灌流清除某些药物比较 药物 血液,(n=18) (n=16)

7、 (n=16)1病情危重，积极对症处理或常规解毒无效，且考虑有药物或毒物继续吸收者。中枢系统B、对蛋白结合率高、单室分布、分布容积小于1L/Kg的物质。内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。活性炭型：表面积大、吸附能力强、对水溶性和中分子量以上的物质，有较好的吸附作用，生物相容性差。镇静、催眠药：巴比妥类、水合氯醛。1病情危重，积极对症处理或常规解毒无效，且考虑有药物或毒物继续吸收者。毒物血浆浓度 随时间变化以对数方式下降，其清除率与浓度成正比。5mg/kg， 每小时追加10mg。(4)并发急性肾衰者血液透析与灌流清除某些药物比较原理： 半透膜原理内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。肾脏病与透析移植

8、杂志 2003,12(2):106-111吸附剂有活性炭颗粒、树脂颗粒消化道： 扩散方式树脂类型：对亲脂性和较大分子量物质有较强的吸附效应，如巴比妥类、安眠酮、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，生物相容性好。15 0.,(n=18) (n=16),血液灌流的注意事项,抗凝选择： 炭灌 普通肝素首次剂量达11.5mg/kg， 每小时追加10mg。 树脂灌 低分子肝素剂量0.2-0.6ml。炭灌冲洗：冲洗排气，防微小炭粒栓塞及空气存在。检测血小板：血液灌流血小板下降2040。防止出血：肝素过量，血小板减少。,血液灌流的注意事项 抗凝选择：,（三）、血液滤过,原理：模仿肾小球滤过及肾小管重吸收。方式：

9、CAVH、CVVH、HDF、ON-line 。适应证：多器官功能衰竭，心功能不全，高分解代谢及水电解质紊乱。局限性：防止污染导致败血症；丢失体内有用的物质，如激素、氨基酸甚至蛋白质等。,（三）、血液滤过原理：模仿肾小球滤过及肾小管重吸收。,（四）、血浆置换在中毒中的救治,原理：分离血浆并去除，补充替代的物质。适应证：血浆蛋白结合率高，对单室分布，分布容积小，如洋地黄、百草枯等。局限性：费用昂贵，有感染血源性疾病的危险。,（四）、血浆置换在中毒中的救治原理：分离血浆并去除，补充替代,血浆置换治疗地高辛中毒,置换前浓度nmol/l 置换后浓度 nmol/l 置换量 ml 第一天 5.8 4.3 2

10、000 第二天 5.3 3.4 2000第三天 3.4 3.1 2000第五天 0.88 中国血液净化,血浆置换治疗地高辛中毒,（五）、血液置换,放出含有毒物的中毒者的血液，输入健康供血者不含毒物的血液作置换。在某些血液毒物如砷化氢中毒，早期换血既可清除血内毒物及溶血产物、保护肾脏功能，防止再溶血。此法简单容易操作，适用于广大基层医疗单位。多种特效抗毒药物及血液净化疗法的应用，以及血源的困难和血源性传染病的增多，已不提倡使用。,（五）、血液置换放出含有毒物的中毒者的血液，输入健康供血者不,九、血液净化治疗急性中毒的适应证,1病情危重，积极对症处理或常规解毒无效，且考虑有药物或毒物继续吸收者。2

11、严重的中毒症状伴生命体征不稳，且无特异性抗毒救治措施者。3药物或毒物损害了正常排泄途径，或中毒者伴有心肝肾等脏器功能障碍。4服用未知种类、数量、成分及体内分布情况的药物或毒物而出现深度昏迷者。5已知可产生危及生命的延迟性毒性的毒物中毒，早期即使无明显症状，也应及早救治。,九、血液净化治疗急性中毒的适应证1病情危重，积极对症处理,（一）、药物中毒血液净化治疗,常规洗胃、利尿等治疗，大部份病人好转。重症中毒患者透析治疗。血液灌流 镇静催眠药、神经安定药等药物效果好。血液透析 清除部分药物，对于水溶性药物中毒血透治疗更适合。,（一）、药物中毒血液净化治疗常规洗胃、利尿等治疗，大部份病,药物中毒血液净

12、化治疗指征,(1)服用药物达致死量 (2)呼吸抑制及昏迷 (3)原有肝肾疾病、药物代谢排泄障碍 (4)并发急性肾衰者,药物中毒血液净化治疗指征 (1)服用药物达致死,成分 氟乙酰胺及氟乙酸钠。机理 抑制三羧酸循环，神经系统、肝脏及心肌损害。表现 消化道及神经症状如抽搐、神志不清。治疗 洗胃、解毒药乙酰胺，血液透析。 重症者血液灌流+血液透析,（二）、有机氟类鼠药中毒血液净化救治,成分 氟乙酰胺及氟乙酸钠。（二）、有机氟类鼠药中,毒物的排泄 肾脏、肝脏、胃肠道、汗腺。4 2000苯巴比妥 0.吸附剂有活性炭颗粒、树脂颗粒血液透析与灌流清除某些药物比较血液灌流 镇静催眠药、神经安定药等药物效果好。

13、（血流量、炭罐饱和、血液和血浆置换量等）炭灌 普通肝素首次剂量达11.适应证：血浆蛋白结合率高，对单室分布，分布容积小，如洋地黄、百草枯等。抗组胺类药：苯海拉明、异丙嗪。烟碱样 交干神经节和肾上腺髓质兴奋。活性炭型：表面积大、吸附能力强、对水溶性和中分子量以上的物质，有较好的吸附作用，生物相容性差。机理：抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱过度刺激。树脂灌 低分子肝素剂量0.局限性：费用昂贵，有感染血源性疾病的危险。中枢系统九、血液净化治疗急性中毒的适应证异戊巴比妥 0.8 4.防止出血：肝素过量，血小板减少。,（三）、毒鼠强中毒血液净化救治,成分： 四亚甲基二砜四胺成人致死剂量5-12mg，化学性质稳定。

14、表现 中枢系统兴奋，意识丧失，惊厥。治疗 无特效药，对症处理。 血液灌流+CRRT技术治疗效果肯定。,毒物的排泄 肾脏、肝脏、胃肠道、汗腺。（三）、毒鼠强中毒,HP及CVVH对毒鼠强的清除,HP CVVH2h CVVH12h (n=18) (n=16) (n=16)下降率 39.4 13.97 5.9 8.67 11.9 22.03 肾脏病与透析移植杂志 2003,12(2):106-111,HP及CVVH对毒鼠强的清除,（四）、有机磷农药中毒的救治,机理：抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱过度刺激。表现： 毒蕈碱样 腺体分泌，平滑肌收缩，扩约肌松驰。 烟碱样 交干神经节和肾上腺髓质兴奋。 中枢系统 治疗

15、：洗胃、阿托品、胆碱酯酶复能剂。 血液灌流与血液透析联合治疗。 优点：1.治愈率高，2.意识转清快， 3.阿托品用量明显减少。,（四）、有机磷农药中毒的救治机理：抑制胆碱酯酶，乙酰胆碱过,（五）、毒蘑菇中毒的救治,机理：损害肝、肾、心、脑、血液、神经系统。表现：肾功能损害，多为急性肾小管坏死。 肝功能衰竭治疗：急性肾功能衰竭，血液透析时间较延长。 肝功能衰竭，人工肝系统治疗。,（五）、毒蘑菇中毒的救治机理：损害肝、肾、心、脑、血液、神,A、带有环状结构的物质，如扑热息痛、非那西汀及有环状结构的农药、杀虫剂、毒鼠强等。机理：损害肝、肾、心、脑、血液、神经系统。(n=18) (n=16) (n=1

16、6)活性炭型：表面积大、吸附能力强、对水溶性和中分子量以上的物质，有较好的吸附作用，生物相容性差。血液透析与灌流清除某些药物比较血液灌流 镇静催眠药、神经安定药等药物效果好。第一天 5.三环类抗抑郁药：丙咪嗪、阿米替林。1病情危重，积极对症处理或常规解毒无效，且考虑有药物或毒物继续吸收者。13 0.从毒物动力学上看，即能显著增加毒物的排出。血液灌流的注意事项毒物的分布 血浆蛋白结合力，组织亲和力。16 0.金属及其盐类：铜、砷、钾、钙。治疗：洗胃、阿托品、胆碱酯酶复能剂。树脂类型：对亲脂性和较大分子量物质有较强的吸附效应，如巴比妥类、安眠酮、洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因酰胺等，生物相容性好。治疗：

17、洗胃、阿托品、胆碱酯酶复能剂。5mg/kg， 每小时追加10mg。治疗 洗胃、解毒药乙酰胺，血液透析。,6 0.血液灌流 镇静催眠药、神经安定药等药物效果好。1病情危重，积极对症处理或常规解毒无效，且考虑有药物或毒物继续吸收者。血液透析与灌流清除某些药物比较（3） 中毒症状重，无特异解毒药。血酒精浓度达致死量,300-600mg/g肌，抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平。与其它治疗方法如对症和解毒治疗相比，具有较好的疗效和较小的风险。(4)并发急性肾衰者HP CVVH2h CVVH12h1病情危重，积极对症处理或常规解毒无效，且考虑有药物或毒物继续吸收者。抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平。抗癌药

18、：环磷酰胺、甲氨碟呤。从毒物动力学上看，即能显著增加毒物的排出。二、影响毒物作用的因素地高辛 0.0 0.内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。原理：模仿肾小球滤过及肾小管重吸收。（四）、血浆置换在中毒中的救治,从毒物动力学上看，即能显著增加毒物的排出。炭灌 普通肝素首次剂量达11.1病情危重，积极对症处理或常规解毒无效，且考虑有药物或毒物继续吸收者。4服用未知种类、数量、成分及体内分布情况的药物或毒物而出现深度昏迷者。从毒物动力学上看，即能显著增加毒物的排出。治疗 洗胃、解毒药乙酰胺，血液透析。树脂灌 低分子肝素剂量0.（毒物血中浓度、组织亲和性、蛋白结合率等）治疗：激素，高压氧，透析1224小

19、时内。机理 抑制三羧酸循环，神经系统、肝脏及心肌损害。（2） 合并急性肾衰、心力衰竭。（四）、血浆置换在中毒中的救治昏迷时间长 10小时，（2） 合并急性肾衰、心力衰竭。血浆置换治疗地高辛中毒（血流量、炭罐饱和、血液和血浆置换量等）优点：1.镇静、催眠药：巴比妥类、水合氯醛。毒物的代谢 化学转化活性炭型：表面积大、吸附能力强、对水溶性和中分子量以上的物质，有较好的吸附作用，生物相容性差。,内源性毒物：氨、尿酸、尿素、乳酸。(n=18) (n=16) (n=16)异戊巴比妥 0.4 3.（四）、有机磷农药中毒的救治重症中毒患者透析治疗。HP及CVVH对毒鼠强的清除2严重的中毒症状伴生命体征不稳，

20、且无特异性抗毒救治措施者。吸附剂有活性炭颗粒、树脂颗粒毒物的代谢 化学转化树脂灌 低分子肝素剂量0.抗生素：氨基甙类、异烟肼、利福平。(n=18) (n=16) (n=16)13 0.2严重的中毒症状伴生命体征不稳，且无特异性抗毒救治措施者。治疗：洗胃、阿托品、胆碱酯酶复能剂。0 0.金属及其盐类：铜、砷、钾、钙。4 3.,（六）、甲醇及乙醇中毒救治,甲醇中毒 致死量：30ml，15ml导致失明。 表现：中枢神经系统，视神经及视网膜。 治疗：激素，高压氧，透析1224小时内。乙醇中毒 血酒精浓度达致死量,300-600mg/g肌， 昏迷时间长 10小时， 呼吸循环衰竭，危及生命。 治疗：血液透析疗效确切，灌流不佳。,A、带有环状结构的物质，如扑热息痛、非那西汀及有环状结构的农,