急性胸痛患者的早期危险分层及救治课件.ppt

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2、尖瓣脱垂,ACS,PE,主动脉狭窄,肥厚性心肌病,AAS,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,心血管非缺血性缺血性心包炎二尖瓣脱垂ACSPE主动脉狭窄肥厚,非心血管源性,肺,皮肤,肿瘤,骨折,肋软骨炎,带状疱疹,胃肠,骨骼肌肉,穿孔,炎症,溃疡,炎症,气胸,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,非心血管肺皮肤肿瘤骨折肋软骨炎带状疱疹胃肠骨骼肌肉穿孔炎症溃,高危急性胸痛：时间依赖性强诊疗不足可能致命诊疗过度导致资源浪费和心理压力,急性冠脉综合征,急性主动脉综合征,急性肺栓塞,张力性气胸,心包填塞,诊疗不足,诊疗过度,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,高危急性胸痛：急性冠脉急性主动急性肺张力性气胸心包填

3、塞诊疗不,急性胸痛常用急诊诊疗路径,稳定生命体征 T、P、R、BP监测 吸氧、保护气道 建立静脉通道 做好复苏准备,病史采集持续时间胸痛性质伴随症状既往病史,体格检查 心脏体征 肺部体征 颈静脉 腹部体征,辅助检查心电图心肌标志物血气分析胸、腹部影像学,明确胸痛病因,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,急性胸痛常用急诊诊疗路径稳定生命体征病史采集体格检查辅助检查,急性胸痛降阶梯诊疗思路,降阶梯：病情：高危 低危时间窗：严格不严格,1. ACS（STEMI）：发病12h，D-B90min or D-N30min FMC-D 90 min or FMC-D 120 min2. AAS（主动脉夹层）：

4、发病48h内死亡率每h增加1%3. PE：早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断张力性气胸： 死亡多在早期确诊前心包填塞： 明确诊断后极少死亡4. 其他原因胸痛,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,急性胸痛降阶梯诊疗思路降阶梯：1. ACS（STEMI）：发,高危急性胸痛的识别和处理流程（1）,初步分拣时的危险信号：,1. 接诊时胸痛正在发作中等程度以上的胸痛持续疼痛（尤其是20分钟以上）静息或轻微活动下发作的胸痛近8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等症状,怀疑高危胸痛监测生命体征加快诊疗进程,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,高危急性胸痛的识别和处

5、理流程（1）初步分拣时的危险信号：1.,警惕不典型症状,持续时间超过48小时 触诊时复制类似疼痛刺痛上腹痛、恶心呕吐 胃肠道药物、NSAIDS可缓解疼痛胸痛发生率随年龄下降：70岁70%，80岁50%，85岁38%老年人和女性不典型表现：呼吸困难 40%晕厥 14%虚弱、不适 7%眩晕 5%中风 4.5%,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,警惕不典型症状持续时间超过48小时急性胸痛患者的早期危险分层,高危急性胸痛的识别和处理流程（2）,心电图检查：,ECG：评估和处理急性缺血事件的决策中心环节所有STEMI患者在FMC 10min内记录ECG任何胸痛患者均应尽快行心电图检查,急性胸痛患者的早期

6、危险分层及救治,高危急性胸痛的识别和处理流程（2）心电图检查：ECG：评估和,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,急性胸痛患者的早期危险分层及救治, 普通12导ECG可能漏诊右室和后壁AMI 右侧（V3R V7R ）：右室AMI 后壁（V7、V8、V9 ）：后壁AMI 最易获得的V4R可以诊断近80%的RV AMI,补充导联的作用,急性胸痛患者的早期危险分层及救治, 普通12导ECG可能漏诊右室和后壁AMI 右侧（V3,心肌梗塞的定位,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,心肌梗塞的定位avLavFV1V2V3V4V5V6V7,高危急性胸痛的识别和处理流程（3）,心肌标志物检测：诊断心肌梗死的重要指

7、标,只要肌钙蛋白高于正常,无论CK-MB如何, 住院死亡率均会增加,多种检测：准确性和诊断时效性优于单一指标,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,高危急性胸痛的识别和处理流程（3）心肌标志物检测：诊断心肌梗,缺血性胸痛心电图改变心肌标志物,早期治疗：吗啡、氧疗、抗凝+抗血小板聚集（院外溶栓）阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班再灌注治疗：直接PCI/溶栓直接PCI：症状12h 12h 症状24h，仍有缺血证据 心源性休克或严重急性心力衰竭 溶栓禁忌、溶栓失败溶栓治疗： FMC-D 120min D-N 30min非PCI医院转至PCI医院：FMC-D 120min DIDO(Door in- Door

8、out)30min,STEMI,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,缺血性胸痛心电图改变心肌标志物早期治疗：吗啡、氧疗、抗凝,高危急性胸痛的识别和处理流程（4）,突然起病剧烈疼痛撕裂样、尖锐性质的疼痛胸痛伴有背痛和腹痛新发的主动脉反流性杂音呼吸、咳嗽、体位改变、吞咽时胸痛加重伴有心动过速和严重呼吸困难,心包摩檫音马凡综合征的其他临床征象已知的主动脉瓣膜病史已知的胸主动脉瘤病史近期的心肌梗塞病史近期的心血管手术史,再次评估：综合判断其他心血管急症的危险信号,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,高危急性胸痛的识别和处理流程（4）突然起病心包摩檫音再次评估,高危急性胸痛的识别和处理流程（5）,怀疑主动脉

9、病变,必须确认以下三个问题：是否撕裂样疼痛？是否以最剧烈程度起始？是否向背部、腹部、腿部放射？,询问上述3个问题，可以检出90%的DA但约有1/4的人只问了0-1个问题,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,高危急性胸痛的识别和处理流程（5）怀疑主动脉病变必须确认以下,高度怀疑主动脉病变,经胸腹超声多普勒：筛查A型主动脉夹层及其并发症经食道超声多普勒：确定 61%的内膜破口，不易床旁实现增强螺旋CT：显示真假腔间内膜片及主动脉弓受累情况有转运风险MRI：准确性、敏感性和特异性高，提供受限、不便捷,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,高度怀疑主动脉病变经胸腹超声多普勒：筛查A型主动脉夹层及其并,急性胸

10、痛患者的早期危险分层及救治,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,胸痛症状影像学检查,镇痛降血压控制心率手术治疗 or 保守治疗,AAS,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,胸痛症状影像学检查镇痛AAS急性胸痛患者的早期危险分层及救,高危急性胸痛的识别和处理流程（6）,怀疑非主动脉病变,床旁超声：右心超负荷、肺动脉增粗、DVT、气胸、心包填塞,增强螺旋CT：明确肺动脉血栓、气胸、心包填塞、肺炎血气分析：肺泡-动脉血氧梯度异常，低氧血症 特异性不高心电图：非特异性ST-T改变,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,高危急性胸痛的识别和处理流程（6）怀疑非主动脉病变床旁超声：,急性胸痛患者的早期危险分层及救

11、治,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,肺栓塞：危险分层，溶栓治疗？抗凝治疗？,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,肺栓塞：危险分层，溶栓治疗？抗凝治疗？急性胸痛患者的早期危险,急性肺栓塞危险分层的常用指标,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,急性肺栓塞危险分层的常用指标危险分层指标休克超声心动图,急性肺栓塞危险度分层,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,急性肺栓塞危险度分层休克或低血压右室功能不全心肌损伤推荐治疗,基于危险分层的治疗,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,基于危险分层的治疗急性胸痛患者的早期危险分层及救治,心包疾病,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,心包疾病急性胸痛患者的早期危险分层及救治,心包填塞：心包穿刺引流，明确填塞原因张力性气胸：胸腔闭式引流其他原因（肺炎、二尖瓣脱垂、食道破裂等）：相应诊疗措施,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,Diagnosis and Treatment of Chest Pain ACS. Eighth Edition/Nov. 2012 ICSI,急性胸痛患者的早期危险分层及救治,Diagnosis and Treatment of Che,谢谢,谢谢,