中药不良反应概论讲义ppt课件.ppt

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1、中药不良反应概论 邓 毅2006.5,中药不良反应的概论 有关中药不良反应，我国古代已有认识。神农氏以亲身试验“尝百草之滋味、水果之甘苦，令民知所辟就。当此之时，一日而遇七十毒。”明，张景岳更有“无药无毒”的说法。认为“即如家常茶饭，本皆养人之正味，其或过用、误用而能毒人。”病之不当，服参、芪、鹿茸、枸杞都可以有不良反应，因此，中药不良反应不仅是在于药本身的毒性，也在于用药不当所造成，可以说凡是药品，就会有不良反应发生的可能性。我们的任务是要认识不良反应发生的条件、规律，尽量防止和减少它们的发生，一旦发生就要对其作出正确的判断，最大程度的减少它的影响。,第一讲 中药不良反应的概念 一、中药不良

2、反应的定义 中药临床上为治疗目的而发挥的作用称为治疗作用，而与治疗无关且不利于病人的作用称为不良反应。世界卫生组织（WHO）对药品不良反应的定义是：“为了预防、诊断或治疗人的疾病、改善人的生理功能，而给以正常剂量的药品所出现的任何有害且非预期的反应。在临床试验中，由于超剂量、药物滥用或药物依赖性、药物相互作用引起的损害被认为不良反应。”,我国药品临床试验管理规范（试行）的含义：“在按规定剂量正常应用药品的过程中产生有害而非所期望的且与药品应用有因果关系的反应。在一种新药或药品新用途的临床试验中，其治疗剂量尚未确定时所有有害而非所期望的且与药品有因果关系的反应，也应视为药物不良反应”。,二、中药

3、不良反应的分类 依据中药药性、不良反应发生时间、不良反应出现程度、病理机制及症候特点，可分为以下几种情况： (一)副作用 在常规治疗剂量下，伴随中药的防治作用而发生的一些与防治目的无关的作用，称为副作用。,(二)毒性反应 由于使用中药引起人体功能或器官组织的损害称为毒性反应。由于接近或超过极量用药而发生的即刻毒性反应称急性中毒反应。 由于长时间用药蓄积后逐渐发生的毒性反应称慢性毒性反应。毒性反应的发生与中药本身的毒力、用量、用药时间、体质等因素有关。,中华人民共和国药典（1995版）性味与归经项列出的具有小毒、有毒、大毒中药如下： 小毒：雷公藤、九里香、土鳖虫、川楝子、小叶莲、艾叶、北豆根、红

4、大戟、吴茱萸、苦木、苦杏仁、南鹤虱、鹤虱、蛇床子、猪牙皂、草乌叶、鸦胆子、重楼、急性子、绵马贯众、蒺藜。 有毒：干漆、土荆皮、山豆根、千金子、制川乌、天南星、木鳖子、水蛭、蜈蚣、甘遂、仙茅、白附子、白果、半夏、地枫皮、朱砂、全蝎虫、罂粟壳、芫花、苍耳子、两头尖、附子、苦楝皮、金钱白花蛇、京大戟、蕲蛇、制草乌、牵牛子、轻粉、香加皮、洋金花、常山、商陆、蓖麻子、蟾酥。 大毒：川乌、马钱子、天仙子、巴豆、巴豆霜、闹羊花、草乌、斑蝥。,我国卫生部将下列药物按毒性中药管理： 砒石（红砒、白砒）、砒霜、生川乌、生草乌、红升丹、生马钱子、生甘遂、雄黄、红娘子、生白附子、生附子、水银、生巴豆、白降丹、生千金子

5、、生半夏、斑蟊、青娘子、洋金花、生天仙子、生南星、红粉、生藤黄、蟾酥、雪上一支蒿、生狼毒、轻粉、闹羊花。,(三)过敏反应 又称为变态反应，某些中药也会发生抗原抗体结合反应，造成组织损伤或生理功能紊乱，其病理变化及临床症状多种多样。常见的为皮肤荨麻疹、红斑、紫癜等，严重时也会发生疱性剥脱性皮炎危及生命，还可能引起呼吸困难、过敏性休克等。 (四)致癌作用 实验发现，槟榔（槟榔碱、水解槟榔）具有实验性致癌作用。另有些中药本身不致癌，但与某些致癌物质先后起作用则具促癌作用，如巴豆油、甘遂中的大戟二帖醇类物质。,(五)致突变作用 我国对许多中药及其有效成分进行了致突变试验，也发现某些中药及其成分对致突变

6、有影响，如石菖蒲的主要成分细辛醚对鼠伤寒沙门氏菌TA92有致突变作用，对染色体有明显断裂反应。植物黄酮类槲皮素对小鼠微核实验有明显致突变作用。 (六)致畸作用 某些药物可透过胎盘干扰胚胎或胎儿的生长发育，导致永久性形态结构异常称为药物致畸作用。中药的致畸作用有待进一步观察、研究。,(七)特异质反应 少数人因遗传原因个体酶缺陷导致用药后发生与药物的药效、药理无关的病理反应，如有报告口服常规剂量板兰根糖浆而发生溶血认为是与红细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷有关。也有服用小檗碱引起小儿溶血性黄疸的报告。 (八)依赖性 个体表现出对药物的一种强迫连续或定期使用该药的行为或其它反应，称为依赖性。某些中药

7、如罂粟壳类长期应用，可产生依赖性，停药后会产生戒断症状。 （九）后遗反应 指停止用药后遗留下来的生物学效应。,三、中药不良反应的原因 （一）有效成分引起的不良反应 如马钱子中含有番木鳖碱，具有士的宁样作用，如用量过大即会产生士的宁中毒样反应。附子中的乌头碱、洋金花中的东莨菪碱等。 (二)用量不当 即使药典未标明有毒性的中药，超量用药也会发生不良反应，如肉桂过量会发生血尿，细辛过量发生眩晕等。,(三)药性偏胜 药性偏胜又称偏性，指药物特有的性能如寒热温凉，其偏性为治疗作用的基础，“寒者热之，热者寒之”。纠正机体病理之偏，但运用不当，寒者用寒药，雪上加霜则易出现不良反应。(四)来源品种不同引起的不

8、良反应 中药不同产地、品种会有很大的差别，如云南腾冲附片的毒性比四川附片要大。桑寄生药典未列入有毒药中，而桑寄生如果用寄生在有毒植物株如夹竹桃上就会含有相应的有毒成分而引起中毒。,(五)药材未经炮制或炮制不当引起 如生半夏有毒，而经炮制后的法半夏则毒性大减或甚微。但炮制不当则留毒可增加，其他如马钱子、附子、巴豆等均与炮制有关。 (六)煎煮不当 一般认为长时间煎煮可以减毒，如附子先煎一小时，则毒性可以减少许多，但也有相反的情况，如山豆根煎煮时间越长，则副作用相应愈强。,(七)误服误用 香加皮又称北五加皮，有的地区当五加皮（南五加）用而发生洋地黄样中毒。朱砂、木通用量过大可以造成尿血、肾功能损害。

9、 (八)中药污染 中药保管不善引起的变质、霉变或种植采收中农药有机磷污染均可发生不良反应。,(九)用药途径不当 作为肌注用丹参注射剂用于静脉注射易发生不良反应，甚至有过敏性休克死亡的可能。 (十)用药时间过长引起蓄积中毒 如黄花夹竹桃长期使用会发生洋地黄样蓄积中毒反应。朱砂蓄积中毒损害肝肾功能。 (十一)个体差异 个体对中药耐受性差异很大，尤其在病理状态或疲劳、营养不良时更为明显。因此同一剂量各人可有不同的反应。,(十二)中药配伍不当 某些中药相互间具有相恶、相反的作用，历代传统认为有十八反、十九畏。 十八反：本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌。 藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。 十九畏： 硫磺畏

10、朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧。 巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，牙硝畏三棱。 川乌草乌畏犀角，人参畏五灵脂，官桂畏 赤石脂。,乌头、贝母合用会降低乌头疗效，瓜蒌、白蔹、白芨有增加乌头碱毒性作用，甘草有水钠潴留作用与甘遂、大戟、海藻通水作用相抵触。藜芦有催吐作用且治疗量与中毒量接近，不宜与人参、党参、白芍等补益药合用而减效。实验表明川乌与姜半夏、甘草与海藻、甘草与芫花、甘草与甘遂、川乌与白蔹、川乌与白芨、藜芦与北沙参均有增毒作用。硫磺与朴硝使泻下强烈引起腹痛。巴豆与牵牛合用泻下更峻猛，甚则出血。丁香与郁金、肉桂与石脂有拮抗作用，而降低疗效。 但十八反与十九畏也非绝对不能用，尚需作深入的研究与观察。,(

11、十三)中西药配伍禁忌引起 山楂、五味子、乌梅、山茱萸与磺胺合用会引起血尿。甘草与水杨酸，同用使溃疡病发生率增加。 (十四)年龄、性别差异引起 儿童、老人对药物耐受性小，且较为敏感，易引起不良反应。妇女月经期、妊娠期、哺乳期对许多药物反应敏感会引发月经增多、流产、泌乳减少等。,四、中药不良反应分型 (一）A型不良反应 是指与药物剂量有关的不良反应。如使用麻黄治疗哮喘时，可以出现与剂量相关的心率增加、血压升高等。这种不良反应的临床发生率高，由于早先预知，常采取了必要的对应措施，危害较轻。不良反应的发生与药物吸收、分布、代谢、排泄诸因素有关。有的药物与靶器官敏感性增强有关。,（二）B型不良反应 指与

12、药物剂量无关的不良反应。该型不良反应难于预测，发生率虽低，但后果严重。B型不良反应的发生与异常体质有关。涉及遗传、免疫等多方面因素，中药在体内代谢中的产物、制药过程中的添加剂、赋型剂、增溶剂、复方煎煮中产生的新化合物也可引起。 (三)其他 复方临床配伍不当引发不良反应如麻黄增加乌头对心脏的毒性、瓜蒌、白芨、白蔹使乌头碱毒性增加等。,第二讲 中药不良反应的临床表现 中药的毒副反应是中药临床应用中出现的不良反应的较重的一种，严重的毒副反应可导致死亡。毒副反应程度的大小是与同药物的毒性大小，用药剂量的大小密切相关。毒性反应临床表现常分下列几种类型：,一、神经系统为主的毒副反应 主要症状：口唇、肢体或

13、全身麻木，眩晕，头痛，瞳孔缩小或扩大，对光反射迟钝或消失，严重者可见烦躁不安，牙关紧闭、抽搐、惊厥，语言不清或障碍，嗜睡，意识模糊，昏迷等。 引起这类反应的药物主要成分：强心甙、生物碱（雷公藤碱，莨菪碱）皂甙等。二、循环系统为主的毒副反应 主要症状：心悸、怔忡、胸闷、发绀、面色苍白、四肢厥冷、心律不齐、心率过快或过慢、传导阻滞、心音低钝减弱、血压下降或升高、心电图改变。 引起这类反应的药物主要成分：强心甙（洋金花、万年青、夹竹桃）、乌头生物碱、山豆根生物碱、黄酮、皂甙、蟾酥类毒等，引起心肌抑制或损伤。,三、呼吸系统为主的毒副反应 主要症状：呼吸急促、咳嗽咳血、哮喘、呼吸困难、紫绀、急性肺水肿、

14、呼吸肌麻痹或呼吸衰竭等。 引起这类反应的药物主要成分：生物硷、氰甙、硫化砷等。 四、消化系统为主的毒副反应 主要症状：口干口苦、恶心呕吐、食欲不振、嗳气流涎、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸、肝区疼痛、肝肿大、肝功能损害、中毒性肝炎，甚至死亡。 引起这类反应的药物主要成分：生物碱、强心甙、斑蝥素、益母草碱。,五、泌尿系统为主的毒副反应 主要症状：尿量减少，甚至尿闭或尿频量多，腰痛、肾区叩击痛、浮肿、排尿困难或尿道灼痛，尿毒症、急性肾功能衰竭等，实验室检查，尿中红细胞、蛋白、管型，氮质血症或有代谢性酸中毒。 引起这类反应的药物主要成分：生物碱、甙类、黄酮等。六、血液系统为主的毒副作用 主要症状

15、：白细胞减少，粒细胞缺乏，DIC，过敏性紫癜，再障，甚至死亡。 引起这类反应的药物主要成分：强心甙、黄酮甙、斑蝥素、狼毒等。,七、其他 包括眼损害、皮肤粘膜损害、内分泌系统紊乱等。 我国药品临床试验管理规范（试行）对严重不良事件（Serions Adverse Event）定义为：临床试验中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力、危及生命或死亡、导致先天畸形等事件。 上述严重不良事件一旦被判定与药物具有肯定的因果关系，便可认为是药品严重不良反应。,第三讲 中药不良反应的因果判断 一、中药不良反应的因果判断 由于中药不良反应的影响因素与发病机理十分复杂，因此临床上遇到可疑的中药不良反应

16、，要进行因果判断与评价。才能提高安全用药的水平。,(一)因果判断的有关指标 1、开始用药时间与可疑不良反应出现时间有无合理的先后关系。 2、可疑的不良反应是否符合该药品已知的不良反应类型。 3、所怀疑的不良反应是否可以用患者的病理状况、合并用药、并用疗法、曾用疗法来解释。 4、停药或降低用量，可疑不良反应能否减轻与消失。 5、再次接触同样药物后是否再次出现同样反应。,（二）因果关系的判断 依据上述五方面的因素，分析因果关系为肯定、很可能、可能、可疑和不可能5级。- 中药不良反应因果判断*,*卫生部药品不良反应检测中心制订的标准（据高东宸等，药物不良反应监察指南，中国医药科技出版社，1996年）

17、 在根据上述标准判断药物不良反应时，下述几个方面需加以注意： 因为中药不良反应潜伏期有长有短，分析时应根据不同药物特点、不良反应情况作出分析。如果符合有助于确定因果关系。如果不符合也要考虑是否有新的不良反应发生。 不良反应能否减轻与消失，有利于因果关系的判断，但要注意不良反应的消失也有一个过程。,再次接触同样药物后是否再次出现同样反应，包括采用皮肤贴斑试验、划痕试验或再次给药等方法，在进行这种试验时要有必要的抢救设施，防止重度的过敏反应或其它损害造成的危害，并要详询过敏病史与不良反应病史。在疑有不良反应时，再次使用同样药物往往存在医疗道德问题，必须慎重。 有关因果判断对于临床疾病和用药复杂的情

18、况，常需要作多学科专家的综合讨论与分析，作出判断。在某些情况下确实难以判断因果关系时，必要时可采用药物流行病学的原理和方法，在大人群中作回顾性或前瞻性调查研究，以排除各种可能的干扰因素，测算出用药人群与不用药人群的相对危险度，再经过不同时间、地点人群的反复验证，才能判断不良反应的因果关系。,二、中药不良反应的随访 一旦疑为不良反应，应进行随访，随访时间应根据不良反应程度轻重不同而定。对轻度不良反应，要随访到不良反应的消失，对程度比较重的不良反应，除观察到不良反应消失时，并要继续观察随访，时间根据具体情况而定。重度不良反应则应作较长时间的随访。随访方式可以是住院、门诊、家访、电话、通讯等多种形式

19、。一般在可以预料到的不良反应（从该药的药理、临床预试验或临床试验中可以预料的药物不良反应）随访时间比较容易设定。而对不可预料的不良反应及迟发不良反应则随访时间不易确定，就需要对受试者及其家属讲清不良反应监测的意义，并要求与研究者配合，一旦发现有异常情况及时报告与联系，可采用预留电话或不良反应监测用呼机。,第四讲 中药不良反应的监测与研究方法 中药引起的不良反应在性质上应属于流行病学范畴。因此应用药物流行病学的方法，研究中药使用中如何防控和减少不良反应的发生，采用药物不良反应的监测是目前行之有效的方法，药物不良反应的监测虽不能阻止不良反应的发生，但却能及早的检测出来，可以减少对人类的影响，为药品

20、的安全性评价提供依据。为此，1987年卫生部颁布了卫生部药品不良反应监测试点工作方案，在北京、上海的10所医院开展试点。1989年成立了卫生部药物不良反应监测中心。到1994年全国26个省市66个医疗单位参加监测，并在其他医疗单位实施自愿申报。临床常用的药物不良反应监测与研究方法有以下几种：,一、病例报告法 这是中药不良反应监测最常用的方法，即将发生使用中药后发生不良反应的病例，作出分析、判断、确定其与使用中药的关系，然后报告卫生部药物不良反应监测中心，或在杂志上发表，以引起在同类药使用中的注意。 二、相同病种系列监测法 对使用同一种中药的相同病种病人，发生不良反应的作系列观察与分析，也是临床

21、上十分常用的方法，如中药新药临床研究（I、II、III期）的重要内容之一，即观察其不良反应。,三、队列监测 又称队列研究（Cohort Studies），对自然人群中服用了该药和未服用该药者追踪观察一定时间，比较两组人群不良事件发生率的不同，作出判断。需要在完善设计的大样本条件下结果才有可信性。所需人力物力投入较多。 四、病例对照研究法 在人群中患有拟研究的疾病患者（病例组），同没有患那种疾病的人群（对照组）相比较。拟研究的疾病是指怀疑药物引起的不良反应。如果病例组用药的接触率与对照组比较差异在统计学上有意义，说明相关成立。,五、自发报告监测不良反应 对上市后的新药均列入被监测范围，不受药品上

22、市时间长短的限制。要求医师、药品生产者对可疑的药物不良反应填写报告，向各级药品监管所呈报；或自愿在医学刊物上报道。 六、中药不良反应的集中监测 可以有计划的在一定时间（如数月、数年）、一定范围（省、市、几个医院或一个医院）内根据研究目的设定，观察范围内的中药不良反应发生情况，这种方法目前很常用，如新药临床试验中对不良反应的监测就属于这种方法。,七、中药不良反应的信息监测 将研究人群的个人出生、婚姻、生育、住院、死亡、用药等各种信息集中分析与某种或数种药物的关系。亦可用公费医疗系统计算机管理资料、监测分析中药使用中的不良反应。,第四讲 中药的不良反应现状 传统认为，中药源于天然因此安全无毒或不良

23、反应很少，甚至认为中药是有病治病、无病健身而盲目选用或加大剂量，此现象在临床也是司空见惯。随着医药科学的发展，中药的不良反应不仅进入议事日程，而且已成为医务人员、患者和大众宣传媒体关注的焦点。迄今为止，世界卫生组织乌普萨那药物不良反应监测中心(UMC)已收到8986份疑为植物药品所致不良反应报告1，主要是阿片类生物碱(94例)、银杏制剂(43例)、晚报春花油(40例)、欧车前(30例)、薄荷油(25例)、槲寄生(16例)、石蚕(16例)等。不良反应以腹泻、心动过速、过敏、肝炎、支气管痉挛、惊厥、幻觉、高血压、循环衰竭、血小板减少为多见。,1 不良反应的现状 近期最突出的是，比利时Nortier

24、于2000年发表的一篇“中草药(广防己)并发肾乳头癌”而激起千层浪。有人将含广防己等中草药用于减肥(主含马兜铃酸，Arislolochia Acid,AA)1年后诱发泌尿系癌和严重肾功能衰竭，故称之为中草药肾病。含有AA的中草药涉及木通属、木香属、木防己属、青金藤属、千藤属、铁线莲属、蝙蝠葛属以及细辛属等约70种中草药，其中以马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤及寻骨风为最严重。,仅2000年就有27种共450例过敏反应报告，其中清开灵针181例高居首位，占全部反应的40.2%，其次是双黄连针142例，占31.6%，刺五加针27例，占6.0%，穿琥宁针24例，占5.3%，复方丹参针22例，占

25、4.9%，脉络宁针7例，占1.6%，七叶皂苷钠6例，占1.33%，葛根素针6例，占1.3%。发生过敏性休克者有18种药物共39例，占过敏反应的8.7%，尤以穿琥宁和复方丹参发生率最高。为此，转变观念，慎用中药是当务之急。,2 中药引起不良反应的原因分析2.1 中药的剂量过大 从所报告的致肾损害病例看，绝大多数是由于大剂量或超大剂量使用中药所致。例如中药大辞典载关木通煎剂内服量为1.54.5g，而临床报道关木通中毒病例用量多超过常用量的数倍甚至数十倍。例如一产妇为了通乳而自购2.2两与赤小豆煮汤喝，服后即致急性肾功能衰竭2。 2.2 蓄积中毒 某些矿物药如朱砂、轻粉、铅丹、汞等，因其排泄缓慢，长

26、期服用即使小剂量也容易蓄积而致慢性肾损害。如因心悸而服朱砂11.5g/次，2次/d，30天累计100g后出现剧烈的腹痛、呕、泻、无尿、消化道出血，死于肾功能衰竭3。,2.3 对中药毒性认识不足，或误用有毒中草药 轻信游医、迷信单方，擅自使用中药，把有毒药误认为无毒药使用。例如：民间认为鱼胆可清肝明目，而吞服鱼胆中毒者屡见不鲜4。对中药真伪不辨，而误服或误用有毒中草药。如将相思子误作赤小豆、将天仙子误作菟丝子、将生南星当作制南星、生半夏当作制半夏用等。2.4 特异体质 少数过敏性体质及特异性遗传患者对药物的反应性与众不同，其出现毒性与药物的药理毒性及用法用量无关，完全由患者本身体质所致。例如胖大

27、海本来无毒，却有患者因咽喉疼痛泡服胖大海后出现血尿，患者的母亲也有泡服胖大海后血尿史5。,2.5 药物污染 例如蜂蜜无毒，如果蜜蜂采集雷公藤、钩吻等有毒植物花粉所酿之蜜，则有可能致肾损伤。曾报道某一地区发生多起食用蜂蜜导致急性肾功能衰竭，检验蜂蜜中的成分，则含有与蜜源相同的成分6。 3 中药不良反应的对策3.1 客观对待 以科学的态度认识中药的药效和毒性，消除“中药无毒”的片面观点。有性和毒性是大多数药物同时具有的双重性质，趋利避害是药物研究和使用的主要内容。中医本来就是“聚毒药以供医事”，俗话说“是药三分毒”。即使是无毒之药，用量过大或滥用，也会对身体产生伤害7。要仔细地弄清问题，提高认识，

28、做一些临床研究工作，更好地为患者服务。,3.2 加强中药毒性的研究3.2.1 广泛收集有关中药导致各种病症的临床资料 加强对临床所报道的损害药物的研究，首先证实其毒性，进一步搞清其毒性成分、毒性作用机制、用药剂量等，使临床医生做到心中有数。 3.2.2 正本清源，搞清中药品种 同一种中药往往因基原不同，而品种繁多，使临床应用产生混乱；而其中某一个品种出现毒性反应，则祸及无辜。 3.2.3 寻找毒性药物的代用品 已知关木通具有确切的肾毒性8，白木通、三叶木通(八月札茎)没有肾毒性9，因此可用木通科白木通、三叶木通替代马兜铃科关木通。,3.2.4 配伍及改变制剂方法 采用大鼠灌胃观察关木通配伍和改

29、变制剂方法后肾毒性的变化情况，发现关木通水煮组的肾功能最差、肾脏的病理变化最大；醇提组的肾功能轻度异常，肾脏的病理变化较水煮组轻微；关木通配伍(生地、甘草)并醇提组的肾功能几乎都正常，肾脏的病理变化也轻微。结果提示关木通醇提、配伍并醇提可以减轻或抑制其肾毒性。3.3 预防中药的毒性3.3.1 加强中药的管理 增强执法的广度和力度，各地尽快成立或健全药监系统的不良反应检测中心，安检督查应具体细化和规范化。对毒性中药的种植、生产、加工炮制、经营、研究、使用等部门，均应按照法律法规及其他有关规定做好全过程的管理工作。值得注意的是应将毒副作用大、不良反应多的药品参照毒性药物管理办法进行监管。,3.3.

30、2 在中医理论的指导下坚持辨证论治，合理地使用中药 严格掌握药物的适应证。近年来人们往往忽视中医理论，而是简单地按照西医西药的思维方式去使用中药；或者迷信单方秘方，不加分析盲目地使用中药或中成药，结果引起严重的不良反应。所以严格地按照中医药理论使用，才可能成为良药；而不按中医药理论使用，则可能成为毒物。3.3.3 了解病情及体质慎用中药 特别是目前已有肾毒性定论的马兜铃科属中药应谨慎使用。如果必须使用时，也应当在药典规定的剂量下短期使用；对各种慢性泌尿系统疾病的患者最好避免使用，以免加重肾脏的损伤。因此，用药首先是要考虑安全问题，其次才是疗效(急救时可以例外)。,【参考文献】1 孙忠实.当代药

31、物不良反应新动向.中国执业药师，2004，(12)：15-17.2 董正华.中药的肾毒性及对策.现代中医药，2004，(4)：61-63.3 袁惠南.加强对一些中草药及其制剂的肾毒性研究.北京中医，1992，(6)：55.4 陶凤武.鱼胆中毒致多脏器衰竭1例.中华内科杂志，1990，29(2)：119.5 贺达楚.沸水泡服胖大海致血尿1例.中国中药杂志，1990，15(11)：55.6 孙伟民.服食生蜂蜜可发生非少尿型急性肾衰致死.中华肾脏病杂志，1986，2(1)：52.7 李水福.有关中药毒性的讨论.现代中药研究与实践，2004，18(3)：62-64.8 马红梅.当归四逆加吴茱萸生姜汤和

32、关木通的短期肾毒性实验研究.中药新药与临床药理，1999，10(3)：156.9 马红梅.当归四逆加吴茱萸汤和关木通、八月扎茎短期肾毒性实验研究.中草药，1999，30(10)：760.,中药饮片质量存在的问题及对策 由于各地炮制工艺不统一，相同药材有多种炮制方法，没有统一的质量标准，其主要成分或有效成分及其疗效存在着较大的差异，严重影响了临床疗效。,1 目前中药饮片存在的问题 由于中药市场的开放，市场法规尚不健全，必要的宏观控制未跟上，市场交易不规范，主要存在以下几方面问题:（1）个体对炮制知识和技术知之甚少或一无所知，自行收购生药材自行加工炮制，致使以假乱真，以次充好。如以花粉当山药，麻黄

33、常带根，远志不去芯，药材未干透便流入市场;,天花粉,山药,（2）药材在净选分离时，因加工人员素质太差，真假难辨，致使黄芪、黄芩中混有红大戟，小玉竹里混有生半夏等情况时有发生;（3）搀杂使假屡禁不止，如海马腹内注水泥，冬虫夏草打铁钉，海金沙混沙土，人参水提后再卖等;（4）利用市场供求关系的变化，对紧俏药品实行优价低质。上述现象严重影响中药饮片质量和临床疗效。,海马,虫草,黄芩,黄芪,大戟,玉竹,海金沙,药典的炮制通则，其内容基本上是以传统的经验鉴别为主，靠着眼看、口尝、鼻闻、手摸等手段对饮片进行性状、色泽、质地、气味等方面的鉴别。由于个体差异，很难掌握一致，有关炮制品的定性和定量的规定也很少，远

34、不适应质量标准制定的需要。 检测机构尚不完善，致使饮片质量低下或达不到增强疗效、降低毒副作用的目的。炮制所用辅料不规范，没有统一辅料的质量标准和限量要求，不利于饮片质量的监督管理，一些不法分子以多投辅料来牟取更高的利润。 由于各地炮制工艺不统一，相同药材有多种炮制方法，没有统一的质量标准，其主要成分或有效成分及其疗效存在着较大的差异，严重影响了临床疗效。,2 有关饮片质量管理的对策 饮片质量标准是控制饮片质量的尺度，饮片质量的优劣直接关系到病人的安危，因此，评价饮片质量应体现在3个方面:即“真实性、纯度性和质量优劣度”。 （1）建立和完善各项检测机构，充实检测队伍的人力、物力和财力。加强各级人

35、员的专业培训，提高各级人员的业务素质，加强药品管理法及有关法规的学习，提高职业道德水准。,（2）把好生药材的质量关，充分利用地道药材的优越性，应从以下3个方面着手:明确生药材的植物基源，培育优质品种;生药材的植物生长与其环境有密切关系，受当地土质、大气、温度、湿度和光照的影响，同一药材，不同产地，其质量不同。如野葛以广西产为佳，粉葛以江苏产为最好，泰山元胡优于浙江元胡等;药材质量还受采收季节的限制，不同时期采收的药材其质量不同，如天麻以冬麻为佳，春麻次之。因此，应根据不同药材的性质，制定采收季节，以确保药材的质量。,（3）优化饮片生产工艺。目前在饮片生产工艺研究方面，虽有一些报道，由于未得到系

36、统的组织，工艺研究的标准和方法均不一致，辅料质量和限量研究就更少。因此，系统地对全国各地采用的炮制方法及工艺进行科学地筛选，确定出最佳炮制工艺、过程和技术参数。（4）建立辅料质量和限量要求。在炮制过程中，辅料的广泛应用增强了中药在临床的实际应用。如枇杷叶、百合等密炙后均能增强润肺止咳作用;茴香盐炙后可缓和辛散之性专走下焦;补骨脂盐炙后能缓和辛窜温燥之性，并引药走肾;黄芩酒炙引药上行，清上焦湿热;米炒红娘子，醋炙芫花能降低毒性，利于临床用药安全。可见辅料对中药饮片质量的影响很大。,药典和各地炮制规范对中药炮制过程中的辅料种类及用量也做了具体规定，但对加工而得的成品（制后饮片）却无一味规定了辅料的

37、用量检查，无一种辅料规定了质量标准，这给饮片的质量监督管理带来了困难。有些不法分子利用这一特点，在炮制过程中多下辅料或下劣质辅料，如发霉的麸皮、劣质的黄酒和醋、掺白糖的蜂蜜等，以获取更大的利润。在炮制过程中，并非辅料越多越好，辅料太少达不到目的，辅料太多适得其反，如盐炙，盐太多导致血压上升，对高血压患者不利，用盐太少达不到目的。可见辅料的质量和限量要求势在必行，它是保证饮片质量的重要环节。,（5）饮片质量标准的研究，可借鉴国际上有关生药学的标准，结合我国的实际情况，制定饮片质量标准。传统指标:饮片的形状、色泽、气味、规格、净度和质地等。用杂质、灰分及水分的限量标准控制饮片的净度和干湿度。用显微镜观察饮片的组织结构和细胞特征，用物理和化学方法对饮片中某些化学成分的特殊反应进行鉴别，以确定饮片的真伪优劣。用浸出物含量或主要成分的测定，建立量化的质量标准，以确 保增强疗效或降低毒副作用，达到安全用药的目的。,