急危重症护理课件——重症监护.ppt

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1、项目三 重症监护 （Intensive Care Unit）,项目三 重症监护 （Intensive Care Uni,重症监护（ICU）,重症监护（ICU）,【教学内容】 ICU的设置与管理 危重病人监护 监护技术【目的要求】 1. 掌握：重症监护中血液动力学监测、心电监测和体温监测技术。 2. 熟悉：重症监护病房的其他监测技术、危重监护内容及监护分级。 3. 了解：的设置与管理。,【教学内容】 ICU的设置与管理 危重病,项目三 重症监护 （Intensive Care Unit）,历史1958年美国巴尔地摩城市医院建立了第一个现代规范的综合性ICU60年代，综合性ICU相继出现，使住院危

2、重患者的医疗模式发生根本性变革1970年美国危重病医学会(society of critical care medicine)宣告成立，标志着危重病医学作为一门新兴学科的出现危重病医学的学科发展和ICU建立，使传统的医院管理和医疗概念以及学术思想面临巨大的挑战,项目三 重症监护 （Intensive Care Uni,我国危重病医学和ICU,80年代以前各医学院的附属医院就建立了不同规模的抢救室或抢救小组1982年 中国医学科学院北京协和医院建立了我国第1个现代意义的ICU1984年 北京协和医院正式建立加强医疗科(ICU)80年代末 国内许多大医院相继建立ICU1991年 中国协和医科大学临

3、床医学院率先建立危重病医学教研室，开展危重病医学教育,我国危重病医学和ICU80年代以前各医学院的附属医院就建立了,ICU主要职能：危重症患者的加强医疗ICU地位：医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现ICU宗旨：对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病,ICU主要职能：危重症患者的加强医疗,ICU的设置与管理,一ICU的设置（一）ICU的模式专科ICU 如心内科监护室部分综合ICU 介于专科ICU 和综合ICU 之间。如：外科ICU、内科ICU 、麻醉科ICU等综合ICU 是一个独立的临床业务科室,I

4、CU的设置与管理一ICU的设置,（二）ICU的规模 1.床位设置：,综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位的1%2%，发达国家达5-10%一个ICU812张床每张床占地不小于20m2，以25m2为宜床位间隔大于1.5m。床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。温度2022，相对湿度5060。,（二）ICU的规模 1.床位设置：综合性医院应设,中心ICU病房,中心ICU病房,2.监护站设置：所有病床的中央地区3.人员编制：,ICU主任ICU主治医师12名ICU住院医师24名ICU医生与病人之比为1.52:1。 ICU护士长1

5、2名ICU护士与床位为34:1，ICU护士与病人为23:l。 ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。,2.监护站设置：所有病床的中央地区3.人员编制：ICU主任,4.ICU装备：监测设备和治疗设备,多功能监护仪(根据ICU功能定位决定功能) 呼吸机及呼吸功能监测仪血液动力学监测仪血气电解质分析仪B超/超声心动图注射器泵和输液泵呼吸机除颤器临时心脏起搏器血液净化系统,4.ICU装备：监测设备和治疗设备多功能监护仪(根据ICU功,监护仪,心功能监测系统,监护仪心功能监测系统,呼吸机,除颤器,呼吸机除颤器,二.ICU

6、管理（一） ICU基本功能,有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持的能力,二.ICU管理（一） ICU基本功能有心肺复苏能力,（二） ICU服务对象,创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷

7、、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测,（二） ICU服务对象创伤、休克、感染引起MODS者,（三）组织领导,院长领导下的科主任负责制实行独立加开放相结合的原则护士长负责ICU的管理工作护士是 ICU的主体之一，应训练有素,（三）组织领导院长领导下的科主任负责制,ICU医疗管理模式,开放式半开放式封闭式,ICU医疗管理模式开放式,开放式,医疗由原专科医师或科室负责，重大医疗决定、医嘱和医疗技术操作均由原专科的医师负责护理人员为ICU主体，根据专科医师的要求工作ICU医师多为兼职，无全职ICU医师优点：专科医师对原发病比较熟悉,开放式医疗由原专科医师或科室负责，重大医疗决定、医嘱和医疗技,缺 陷,(

8、1)专科医师还有其它医疗任务，不可能专心看护转入ICU的危重患者，甚至24h 应召难以做到(2)原专科医师难以达到危重病医学的专业要求，对血流动力学、血液滤过、呼吸机支持治疗等监测和治疗技术缺乏深入了解，使ICU的高技术设备难以发挥最佳效益(3)如原专科医师将大量的精力放在ICU危重患者的救治上，则必然影响其原专业的提高开放式的管理模式弊大于利,缺 陷(1)专科医师还有其它医疗任务，不可能专心看护转入IC,半开放式,医疗：ICU医师和原专科医师共同管理ICU为主体的管理模式以专科医师为主体的管理模式谁是管理主体，谁就在医嘱、医疗操作和管理上占主导地位,半开放式医疗：ICU医师和原专科医师共同管

9、理,半开放优点,原专科医师的专业优势ICU医师在危重病监测和治疗方面的专长两者相长，使危重患者获得最佳的医疗服务,半开放缺陷,虽然存在管理主体，但两者在合作中往往会遇到难以协调的学术矛盾处理不好，可能影响危重患者的救治水平和ICU职能的发挥,半开放优点原专科医师的专业优势半开放缺陷虽然存在管理主体，但,封闭式,医疗活动完全由ICU医师负责专科问题由ICU医师邀请专科医师查房或会诊，进行协调解决,封闭式医疗活动完全由ICU医师负责,优点,危重患者的医疗责任明确ICU能够充分发挥其监测和治疗的优势该模式对ICU医师的专业要求较高，而且要求ICU医师能够积极与专科医师协调，及时处理专科情况封闭式IC

10、U医疗管理模式是目前被欧美及港澳地区最常采用的一种模式,优点危重患者的医疗责任明确,（四）规章制度,各级医务人员的岗位责任制查房制度交接班制度消毒隔离制度观察记录制度设备使用、维修与保养制度,（四）规章制度各级医务人员的岗位责任制,危重病人监护ICU的水平等级,根据ICU的功能要求护士与病床比例医疗能力监测条件,危重病人监护ICU的水平等级根据ICU的功能要求,I级ICU,护士与患者比例 1：2监测项目：每小时记录心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命体征医疗能力：有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等,I级ICU护士与患者比例 1：2,

11、II级ICU,护士与患者的比例： 23：1监测项目：除了基本的生命体征监测外，要求能够开展心电图监测、有创血压和中心静脉压监测、血流动力学监测、呼吸功能监测、出凝血监测、病原菌流行病学监测等较深入的监测技术医疗能力：机械通气支持、心电除颤、内窥镜检查和治疗(如纤维支气管镜吸痰与灌洗、纤维胃镜直视下诊断和止血)、血液滤过和透析等代谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等,II级ICU护士与患者的比例： 23：1,III级ICU,护士与患者比例 36：1监测项目 颅内压监测、全面呼吸功能监测、肌松剂药效监测、药代动力学监测、床边B超和超声心动图检查以及CT检查医疗能力 血液净化技术、主动脉内球囊

12、反搏等，并能根据药代动力学监测结果调整抗生素等重要治疗药物的用药方案,III级ICU护士与患者比例 36：1,安全使用电子设备,目的：尽最大可能延长设备的无故障工作时间，减少停机时间，ICU医疗工作顺利进尽量避免发生由设备原因引发的事故减少对病人的意外伤害操作规程使用记录、维修保养记录备用状态,安全使用电子设备目的：,重症监测技术,血流动力学监测心电图监测呼吸监测体温监测脑功能监测肾功能监测动脉血气和酸碱监测,重症监测技术血流动力学监测,一、血流动力学监测,方法：有创、无创法包括：心率动脉压中心静脉压漂浮导管的应用,一、血流动力学监测方法：有创、无创法,（一）心率（HR）监测,正常值：6010

13、0次/分监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧,（一）心率（HR）监测正常值：60100次/分,对心排血量的影响,在一定范围内，HR增加，心排血量增加co 心排血量co =每搏输出量SV HR心率过快160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢50次/分，CO减少 进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏,对心排血量的影响在一定范围内，HR增加，心排血量增加co,求算休克指数,休克指数=HR/SBp（收缩压）血容量正常时，=0.5失血量占血容量的20%30%，=1失血量占血容量的30%50%，1,求算休克指数休克指数=HR/SBp（收缩压）,心肌耗氧,HRS

14、Bp正常值：1200012000提示心肌氧耗增加,心肌耗氧HRSBp,（二）动脉压监测,影响血压的因素心排血量循环血容量周围血管阻力血管壁的弹性血液粘滞度,（二）动脉压监测影响血压的因素,血压测量方法,无创性血压监测有创血压监测动脉穿刺插管直接测压法优点：连续监测体外转流，脉搏消失，仍能监测抽取动脉血气标本,血压测量方法无创性血压监测,血压监测的意义,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供舒张压：维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关,血压监测的意义收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供,（三） CVP监测,指胸腔内上、下腔静脉的压力正常值：512cmH2O 主要反映右心

15、室前负荷和血容量持续监测较单次监测更具有指导意义结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值,（三） CVP监测指胸腔内上、下腔静脉的压力,BP和CVP 关系的意义,CVP BP 临床意义处理原则低 低 血容量不足充分补液低 正常 血容量轻度不足适当补液高 低 心功不全/容量相对多 强心舒血管高 正常 容量血管收缩, PVR高舒张血管正常 低 CO低或血容量不足补液试验,BP和CVP 关系的意义CVP BP 临,1.各类大中手术，尤心胸颅脑手术；2.各种休克；3.脱水、失血和血容量不足；4.心力衰竭；5.大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。,CVP适应症:,1.各类大中手术，尤心胸颅脑手术；

16、2.各种休克；3.脱水,注意事项:判断导管插入上、上腔静脉或右房无误。玻璃管零点对第4肋间右心房水平。确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。测压时确保静脉内导管通畅无阻。加强管理，严格无菌操作。影响因素:病理 、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。并发症:感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。,注意事项:,（四）肺动脉压测定 （ Swan-Ganz肺动脉漂浮导管）,（四）肺动脉压测定 （ Swan-Ganz肺,SwanGanz导管基本原理,心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，而二尖瓣开放形成液流内腔。心室舒张末压(LVDEP)=肺动脉舒张压(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=

17、肺毛细血管楔压(PCWP) 。临床意义估价左右心室功能区别心源性和非心源性肺水肿指导治疗选择最佳PEEP确定漂浮导管位置,SwanGanz导管基本原理心室舒张末期，主动脉瓣和肺动脉,SwanGanz导管适应证,ARDS左心衰循环功能不稳定急性心肌梗塞区分心源性和非心源性肺水肿心血管手术肺栓塞严重创伤，各类休克，嗜铬细胞瘤等。,SwanGanz导管适应证ARDS左心衰,Swan-Ganz导管的置入,临床大多选择右侧颈内静脉置入，术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈3045度角进针，待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成

18、功，放入引导钢丝拨出穿刺针。以钢丝引导方向，利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中，置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔。,Swan-Ganz导管的置入临床大多选择右侧颈内静脉置入，术,Swan-Ganz导管注意,置入导管时操作宜轻柔，注意观察压力波形，随时调整位置气囊应缓慢充气，测完后尽量放空气囊成人用10ml室温盐水，小儿用0.15ml/kg室温盐水宜在呼吸周期的间隙进行(呼气终末)测定前停止快速静脉输液注意观察热稀释曲线的形态，以便及时发现肺动脉基础温度的波动或心内、外分流的存在。,Swan-Ganz导管注意置入导管时操作宜轻柔，注意观察压力,Swan-Ganz导管并发症,心律失常气囊破裂肺

19、梗塞肺动脉破裂和出血导管打结血栓形成心包填塞感染,Swan-Ganz导管并发症心律失常,（五）心输出量(cardiac output,CO),经Swan-Ganz导管热稀释法测定心排血量，脉动脉与右心房的血液温度差值与时间、流量有关，据此即可计算出心排出量。,心功能曲线,正常值48L/min。指每分钟心脏的射血量，反映左心功能。CO降低见于回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱。,（五）心输出量(cardiac output,CO)经Swa,每搏排出量(stroke volume,SV)指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人安静、平卧时为6090ml。SV与心肌收缩力、心脏前负荷、后

20、负荷有关。心脏指数(CI) 正常值2.84.2L/min.m2。CI2.5提示心衰；CI1.8为心源性休克。体循环阻力指数(system vascular resistance index,SVRI)体循环阻力 (SVR)表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的指标。是指每平方米体表面积的SVR。正常值为17602600dynesec/cm5m2。肺循环阻力指数(pulmonary vascular resistance index,PVRI)肺循环阻力 (PVR) 是监测右心室后负荷的指标。正常值为45225dynesec/cm5m2。,其它血液动力学监测,每搏排出量(stro

21、ke volume,SV)指一次心搏由一,其它血液动力学监测,左心室做功指数(left ventricular stroke work index,LVSWI)是左心室收缩功能的反映。正常值为4468g/mm2。右心室做功指数(right ventricular stroke work index,RVSWI)是右心室收缩功能的反映。正常值为48g/mm2。氧输出(deferent oxygen,DO2)指单位时间内由左心室输送到全身组织氧的总量。 DO2CI动脉血氧含量(CaO2) 正常值520720ml/minm2。氧耗量(VO2)指机体实际的氧消耗量。正常值1001800ml/minm2

22、。 氧摄取率(O2ext)是氧输出与氧耗量之比，与组织氧需求有关。正常值为2232%。,其它血液动力学监测左心室做功指数(left ventricu,二、心电图ECG,应用范围:心脏病人心脏或非心脏手术各类休克、心律失常心力衰竭、心绞痛心肌梗塞、心肌病预激综合征、病窦综合征严重电解质紊乱、COPD呼吸衰竭,二、心电图ECG应用范围:,ECG临床意义,及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能,手持式心电图分析仪,ECG临床意义及时发现和识别心律失常手持式心电图分析仪,ECG监测的方法,心电监护系统动态心电监测(Holter)遥测心电监护系统心电导联连接及其选择,EC

23、G监测的方法心电监护系统,三、呼吸功能监测,呼吸运动的观察呼吸功能测定脉搏氧饱和度监测呼末二氧化碳监测,三、呼吸功能监测呼吸运动的观察,（一）呼吸运动观察,呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：1018次/分常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸呼吸不规则叹息式呼吸点头呼吸潮式呼吸,（一）呼吸运动观察呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：1018次,（二）呼吸功能测定,通气功能监测氧合及换气功能监测呼吸力学监测呼吸肌肉功能测定,（二）呼吸功能测定通气功能监测,通气功能监测,潮气量: 812ml/kg每分通气量: 68L/min呼吸频率: 1220次/min呼气末CO2分压:3545mmHg动脉血CO2分压: 3545mmH

24、g死腔率: 0.3,通气功能监测潮气量: 812ml/kg,氧合及换气功能监测,动脉血氧分压: 80mmHg经皮血氧饱和度:96%吸入氧浓度肺内分流: 35%,氧合及换气功能监测动脉血氧分压: 80mmHg,呼吸力学监测,气道压力: 峰值压力3540cmH2O气道阻力: 37cmH2O肺顺应性: 0.2L/cmH2O,呼吸力学监测气道压力:,常用呼吸功能监测参数,参数 正常值 机械通气指征潮气量 (ml/kg) 57 -呼吸频率(BPM) 1220 35 死腔量/潮气量 0.250.40 0.6 二氧化碳分压(mmHg) 3545 55氧分压(mmHg) 8010020肺活量 (ml/kg)

25、6575 15最大吸气负压(cmH2O) 75100 25,常用呼吸功能监测参数参数,（三）脉搏血氧饱和度(SpO2),是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。 SpO2监测的影响因素正常值96100%。正铁血红蛋白(MetHb)与碳氧血红蛋白(COHb)愈高其SpO2测值愈低。体温因素:低体温致SpO2降低。低血压肢端末梢循环不良:当50mmHg，SpO2下降。测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。血管收缩剂:使SpO2测值下降。,（三）脉搏血氧饱和度(SpO2)是通过脉搏血氧监测仪(POM,

26、（四）呼气末C02监测,expiratory C02monitoring，PETC02主要根据红外线原理、质谱原理、拉曼散射原理和图声分光原理而设计，主要测定呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳浓度(EtC02) 呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高，接近肺泡气水平(约3.55)，其与PaC02的相关性良好，可据此间接估计PaC02。,（四）呼气末C02监测 expiratory C02moni,四、体温监测,正常体温：口腔36.337.2腋温3637直肠温度 3637.5昼夜有波动，一般不超过1测温部位 中心温度 直肠、食管 鼻咽温度：间接了解脑部温度 耳膜温度：于脑温接近 口腔与腋温,四、体温监测正常

27、体温：,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善,临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变,五、脑功能监测,颅内压监测方法:脑室内测压、硬膜外测压、腰穿测压、纤维光导测压适应症:进行性颅内压、颅脑手术后、PEEP病人影响因素: PaCO2、PaO2 、气管插管、咳嗽、喷涕、体温、血压、颈静脉受压脑电图脑血流图脑电阻(REG)检查、Doppler血流测定,五、脑功能监测颅内压监测,六、肾功能监测,尿量: 肾功能改变的最直接指标30 ml/h，多为肾脏灌注不足400ml/24

28、h，少尿100ml/24h，无尿,六、肾功能监测尿量: 肾功能改变的最直接指标,尿浓缩-稀释功能,监测肾小管的重吸收功能改良法：保持原有生活习惯，晨8点排尿弃去后至晚8点每2小时留尿一次，晚8点至晨8点留尿一次，分别测定各次尿量和比重正常值：量 昼：夜 34：1，夜总量小于750ml 比重 最高一次大于1.020，高低之差大于0.009,尿浓缩-稀释功能监测肾小管的重吸收功能,尿浓缩-稀释功能,意义夜尿尿量超过750ml，-可能肾功能不全早期表现最高尿比重低于1.018，-浓缩功能不全尿比重固定在1.010，-肾功能损害严重,尿浓缩-稀释功能意义,血尿素氮,体内蛋白质代谢产物，正常情况下经肾小

29、球滤过，随尿排出。正常值：2.96.4mmol/L高于正常时，肾脏的有效肾单位已有60%70%的损害不是敏感指标,血肌酐,肌肉代谢产物，经肾小球滤过，随尿排出正常值：83177umol/L意义：各种类型肾功能不全，均会升高,血尿素氮体内蛋白质代谢产物，正常情况下经肾小球滤过，随尿排出,内生肌酐清除率,意义：降到80%以下肾小球滤过功能已有减退 轻度损害 51%70% 中度损害 31%50% 重度损害 20%以下,内生肌酐清除率意义：降到80%以下肾小球滤过功能已有减退,七、动脉血气分析和酸碱监测,H:7.357.45 PaO2 :1213.3kPa(90100mmHg)PaCO2:4.76kP

30、a(3545mmHg)SaO2(SAT):正常值96100%CaO2(动脉血O2含量):正常值1620ml/dl,七、动脉血气分析和酸碱监测pH:7.357.45,实际HCO-3 (AB)和标准HCO-3(SB):2227mmol/L(24)ABSB:呼酸 ABSB:呼碱:AB=SB 正常。两者均增加:失代偿性代碱；两者均降低:失代偿性代酸碱剩余(BE):-3+3mmol/L缓冲液(BB):包括HCO-3和P-r。正常值4555mmol/L。血浆阴离子间隙(AGp):正常值7-16mmol/LTCO2(CO2总量)正常值28-35 3mmol/L,实际HCO-3 (AB)和标准HCO-3(SB):2227,复习题,1. ICU的模式有哪些？ 2. ICU的服务对象主要有哪些？ 3. 重症监护技术有哪些？4. 中心静脉压（CVP）的正常值及临床5. 意义是什么？6. 心电图监测的临床意义？,复习题1. ICU的模式有哪些？,