围术期液体治疗指南培训课件.ppt

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1、围术期液体治疗指南,围术期液体治疗指南,表1.推荐级别与研究文献的Delphi分级,围术期液体治疗指南,2,表1.推荐级别与研究文献的Delphi分级推荐级别A,二、人体生理的液体分布和特征,人类身体的总体液由细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）组成。细胞外液由组织间容量（IFV）和血浆容量（PV）组成（见表2）。人体总体液随年龄增加有一定变化（见表3）。血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞、血小板组成，15分布在动脉系统内，85分布于静脉系统.组织间液分布在血管与细胞之间，并允许机体代谢产物在其间交换。过多组织间液会进入淋巴管，汇流入血浆。脑脊液、胸腔液、心包腔液、腹腔液和关节腔滑

2、膜液等称为第三间隙液体，不直接参与血管内液和细胞内液间的交换。推荐意见2：了解掌握人类体液分布有助围术期的液体治疗和正确处理（E 级）,围术期液体治疗指南,3,二、人体生理的液体分布和特征围术期液体治疗指南3,表2 成人的体液组成（成人70kg 为例）,围术期液体治疗指南,4,表2 成人的体液组成（成人70kg 为例）,表3 不同年龄人体的体液组成,围术期液体治疗指南,5,表3 不同年龄人体的体液组成,三、围术期生理病理的体液变化,围术期机体液体的需要量包括每日正常基础生理需要量；术前禁食后液体缺少量或累计缺失量；麻醉手术期间体液在体内再分布；麻醉处理导致的血管扩张（CVE）；围术期丢失的血液

3、量。推荐意见3：重视围术期液体需要范围（D 级）,围术期液体治疗指南,6,三、围术期生理病理的体液变化围术期液体治疗指南6,四、容量监测方法,目前临床上是不能完全准确评估血容量和组织灌注，因此围术期患者的血容量采用综合的监测方法，才有助临床医生对患者的病情作出正确评估，及时处理，确保病人的安全。,围术期液体治疗指南,7,四、容量监测方法围术期液体治疗指南7,1、无创循环监测指标,（1）心率（HR） 围术期的心率加快， 需要除外手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物的作用等因素。在确保麻醉深度适当，并结合术中的病情变化（如出血、体位变化），心率仍加快通常是低血容量的的早期诊断指标之一。（2）无创袖带血

4、压（NIBP） 围术期血压监测可以常规监测无创袖带血压，维持术中平均动脉血压（MAP）在60mmHg 以上。（3）脉搏血氧饱和度（SpO2） 是围术期生命体征的重要监测项目，在组织灌注很差、水肿、涂指甲油和/或活动度高的病人,它的准确度会下降.。当SpO2 波形随呼吸变化提示患者的血容量不足。脉搏指数（Pleth） 是目前诊断血容量不足的早期指标。（4）尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度 尿量是反映微循环灌注和肾灌注状况的有效指标，但围术期麻醉手术因素刺激导致抗利尿激素分泌增加，影响机体排尿，所以围术期尿量不能及时反映血容量变化。术中尿量应维持在1mL/（kg.h）以上。颈静脉充盈度、四肢

5、皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标。（5）超声心动图围术期超声心动图如经食道超声（TEE）能够准确地了解心脏的充盈状态，应是重症病人监测循环血容量可靠方法。推荐意见4： 围术期患者需要常规行循环呼吸监测，尤其严密观察心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）的变化（B 级）推荐意见5： 重视围术期液体不足的早期诊断指标，尤其是Pleth 与呼吸相关变化（C 级）,围术期液体治疗指南,8,1、无创循环监测指标围术期液体治疗指南8,2、有创血流动力学监测指标,（1）中心静脉压（CVP） 是围术期对血容量判断常采用监测指标，精确测量CVP 最关键点是确定压力传感器零点的位置。应该重视CVP 的

6、变化趋势和对液体治疗的反应。（2）有创动脉血压（ABP） 是连续、可靠的循环监测指标。研究表明连续动脉血压与呼吸运动的变化能有效指导输液，如果动脉血压与呼吸运动相关的压力差异13%，或收缩压下降5 mmHg，明显预测血容量不足，采用胶体液治疗会有良好的效果。（3）肺小动脉嵌压（PAWP）和心室舒张末期容量（EDV） PAWP 是反映心脏容量有效指标，心室功能失调最早体症是 PAWP 升高，而SV 正常，PAWP 测定依靠肺动脉漂浮导管。EDV 是目前临床诊断心脏容量有效指标，左心EDV 测定采用超声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。（4）SvO2 和CO 采用肺动脉漂浮导管可以连续监测Sv

7、O2 和CO。推荐意见6：大手术的患者需要常规监测CVP ，重视连续观察CVP 的变化（C 级）推荐意见7：复杂手术的患者需要监测血流动力学变化（C 级）,围术期液体治疗指南,9,2、有创血流动力学监测指标围术期液体治疗指南9,3、相关实验室检测指标,（1）动脉血气 包括：血p ,二氧化碳分压（PaCO2） ,标准碳 酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB） ,碱剩余（BE） 需要及时测定电解质、血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、血糖和肾功能（BUN 和Cr） 等指标。推荐意见8： 重视围术期常规监测动脉血气，及时了解电解质、酸碱平衡和血糖变化（B 级）,围术期液体治疗指南,10,3、相关实

8、验室检测指标（1）动脉血气围术期液体治疗指,（2）pHi 与PgCO2，血乳酸：血乳酸和胃黏膜（pHi 与PgCO2）是评估全身以及内脏组织灌注有效指标，在围术期液体治疗中有指导作用。（3）Hb 和Hct 重视围术期的贫血评估。机体对贫血状况的代偿： 心输出量（CO）增加， 不同器官血流再分布， 增加某些组织血管床的氧摄取率， Hb 与氧结合能力的调节，允许在低血氧分压状况下，Hb 携氧运输增加。推荐意见9：及时了解围术期机体的氧供和氧耗， 常规及时测定Hb、Hct 和血乳酸（C 级）推荐意见10：现有临床诊断指标存在一定局限性，不能精确判断人体血容量或不同部分的缺失量（E 级）,围术期液体治

9、疗指南,11,围术期液体治疗指南11,五、治疗,针对前述人体的液体变化特点，麻醉手术期间的液体治疗应有针对性，个体化处理才可能达到较为有效治疗效果。推荐意见11：围术期病人需要的液体是可以相对量化（D 级）,围术期液体治疗指南,12,五、治疗针对前述人体的液体变化特点，麻醉手术期间的液体,1、生理需要量,围术期生理需要量应从患者进入手术室时开始计算，直至手术结束。 例： 70kg 病人， 麻醉手术时间4 小时，则围术期生理需要量为（410+210+150）ml/h4h 麻醉手术=440ml 。额外体液需要量，按手术创伤程度计算，并结合围术期的尿量和出汗量调整。每日基础生理需要量，禁食后液体缺失

10、量和额外体液需要量是机体新陈代谢或体内再分布所需，因此补充这些液体应选择晶体溶液。,围术期液体治疗指南,13,1、生理需要量围术期液体治疗指南13,2、累计缺失量,麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮将会存在一定程度体液的缺少，因此静脉补充晶体液可以肯定对所有患者都有好处，补充1000ml 液体补偿术前禁食造成液体丢失，可改善患者的预后。这种缺失量的估计，可以根据术前禁食的时间来估算。麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失，如术前呕吐、利尿、腹泻。麻醉手术期间存在体液再分布，创伤后均会存在液体再分布。麻醉前要注意一些不显性液体丢失（过度通气、发热和出汗等）。以上均属于术前液体丢失量。理论上麻醉手术

11、前体液的丢失都应在麻醉前或麻醉开始初期给予补充，并应采用近似丢失体液成分的液体。推荐意见12：围术期生理需要量和累计缺失量可以相对准确补充，采用晶体溶液（C 级）,围术期液体治疗指南,14,2、累计缺失量围术期液体治疗指南14,3、第三间隙转移量,麻醉手术期间体液再分布，如部分体液进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少。烧伤、炎症、应激、严重创伤病人、手术分离、腹膜炎，常继发性引起大量体液渗出浆膜表面（形成腹水）或进入肠腔内。这种体液的再分布，强制性迫使体液进入细胞外液非功能性结构内，这些非功能性结构的体液不可以在体内起调节作用。通过液体限制也不能预防这种体液再分布。数天或

12、数周后，第三间隙的液体会被重吸收。推荐意见13：围术期第三间隙转移量需要有效补充，采用晶体溶液（E 级）,围术期液体治疗指南,15,3、第三间隙转移量围术期液体治疗指南15,4、麻醉导致血管扩张补充量,围术期间的麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物和麻醉方法会产生血管扩张，导致有效血容量减少，故应补充并维持血容量正常或接近正常。这部分血容量的补充主要依靠人工胶体代用品。若采用晶体溶液补充需要量很大，会导致大量水溶液积蓄在组织间液或细胞内液，引起肠道、脑、肺、肌肉等组织明显水肿。这部分体液是在术后72 小时才可以返回血管内，若术后3 天病人的肾功能或心脏功能不能代偿，将会出现高血容量，甚至肺水肿。推

13、荐意见14：围术期麻醉导致血管扩张需要有效液体补充，采用胶体溶液（C 级）,围术期液体治疗指南,16,4、麻醉导致血管扩张补充量 围术期液体治疗指南16,围术期液体治疗指南培训课件,（1）红细胞丢失和补充,围术期，ASA I-II 级病人的Hb 维持在70g80g/L （或Hct 0.210.24）以上；围术期的重危病人（心肌缺血、肺气肿等），ASA -，应维持Hb100g/L以上。临床上可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量，浓缩红细胞补充量 =（Hct 预计55体重Hct 实测值55体重）0.60 。推荐意见15：开始输血时机Hb 为70g/L（Hct 0.21），而在心肌缺血、冠状血管疾病

14、等患者，应维持Hb 为100g/L（Hct 0.30）以上。（C 级）,围术期液体治疗指南,18,（1）红细胞丢失和补充围术期液体治疗指南18,（2） 凝血因子丢失和补充,围术期失血的主要处理包括维持机体凝血功能正常。凝血因子的补充主要是输注FFP，PLT 和冷沉淀。研究表明北美洲和欧洲的白种人维持30%凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5%20%，就可以达到正常凝血状况，但亚洲黄种人尚无这方面资料。,围术期液体治疗指南,19,（2） 凝血因子丢失和补充围术期液体治疗指南19,（2） 凝血因子丢失和补充,新鲜冷冻血浆（FFP）含有血浆所有的蛋白和凝血因子。每单位FFP 使成人约增2%3% 的

15、凝血因子。病人使用1015ml/kg 的FFP，就可以维持30%凝血因子，达到正常凝血状况。FFP 也常用于大量输血后，以及补充血小板仍然继续渗血的病例，纤维蛋白原缺乏病人也可采用FFP。,围术期液体治疗指南,20,（2） 凝血因子丢失和补充围术期液体治疗指南20,（2） 凝血因子丢失和补充,输注血小板（PLT）的适应证是血小板缺少和血小板功能异常。正常血小板数量为100 300109/L，当血小板数量50109/L 手术出血倾向明显增加，血小板低于20109/L有自发性出血可能，应及时输注血小板。冷沉淀主要含有VIII 因子、XIII 因子、vWF 和纤维蛋白原，一个单位冷沉淀是从一个单位F

16、FP 分离出来，含较高纤维蛋白原，不需行ABO 配型。推荐意见16：凝血因子浓度低于30%开始输入FFP 和冷沉淀。（D 级）推荐意见17：围术期血小板浓度低于50109/L开始输入PLT 。（C 级）,围术期液体治疗指南,21,（2） 凝血因子丢失和补充围术期液体治疗指南21,（3）血容量维持,围术期失血导致血容量减少，处理的主要目的之三是维持有效血容量。推荐意见18：术中失血体液继续损失量采用胶体溶液补充。（D 级）,围术期液体治疗指南,22,（3）血容量维持围术期液体治疗指南22,6、治疗液体的选择,选择的液体有晶体液和胶体，输注不同成分的液体影响着液体在体内的分布。胶体溶液主要适用病人

17、血管容量严重不足的补充治疗； 麻醉期间增加血容量液体治疗；严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤）的补充治疗。人工胶体代用品主要有三种：明胶、右旋糖酐和羟乙基淀粉。推荐意见19：重视人工胶体代用品药理特性和临床使用。（C 级）,围术期液体治疗指南,23,6、治疗液体的选择选择的液体有晶体液和胶体，输注不同成,7、输液速度和量,围术期患者不良转归与输液不足或过度输液有关。输液不足导致有效循环血容量减少，血液由非致命器官向重要器官转移，从而导致非致命器官灌注不足；过度输液引起器官组织水肿， 器官功能障碍、心力衰竭、肺水肿。多项研究表明，在没有显著脱水和失血情况下，输注1618mL/（kgh）的晶体液

18、体，可以改善预后，减少术后恶心、呕吐发生率，并对肾功能无影响。推荐意见20：输液速度和量的确定以达到良好组织灌注为目标，即最优化或目标导向治疗。（E 级）推荐意见21：肺部手术病人的输液应采用“干”策略，限制入量（D 级）推荐意见22：复杂疾病手术病人的液体治疗更要遵循围术期液体需要原则，细致果断处理。（E 级）,围术期液体治疗指南,24,7、输液速度和量围术期液体治疗指南24,9、麻醉相关处理,麻醉相关处理对围术期液体治疗有很大影响（1）围术期快速扩容治疗的先决条件是开放充足的静脉通道。复杂、大手术的病人术前开放1 至2 条外周静脉，术中放置中心静脉（7.0 8.5Fr 或9Fr）双腔或三腔

19、导管，建立快速扩容系统（ RIS）。,围术期液体治疗指南,25,9、麻醉相关处理 麻醉相关处理对围术期液体治疗有很,（2）术中采用低中心静脉压技术,术中维持适当的血压和较低的CVP（45 cmH2O）， 可在一定程度上减少术中出血量。低CVP 的技术，在肝脏手术中应用已日趋增多，部分终末期肝病的患者合并明显的门脉高压，通过降低CVP 达到增加肝静脉回流，减轻肝脏淤血，减少术中分离肝门和曲张静脉的出血，当手术主要操作完成后需要将CVP 恢复正常范围。降低CVP 又要维持正常血压，就应在术中调控使用血管活性药物增加CO 或SVR。应强调采用低CVP 技术时，一定要具有RIS，以便突发大出血情况下能

20、及时有效维持有效血容量。推荐意见23：重视满意的静脉通道和快速扩容系统。（D 级）,围术期液体治疗指南,26,（2）术中采用低中心静脉压技术围术期液体治疗指南26,（3）麻醉导致血容量不足,麻醉处理会导致动脉系统阻力明显下降或SVR 降低，临床麻醉的处理是首先应维持CVP 在正常范围，再采用适当剂量血管活性药物。因为动脉血管明显扩张，采用容量处理的效果不佳，而宜用药收缩血管（麻黄素、去甲肾上腺素或苯肾上腺素）。推荐意见24： 重视麻醉期间血管活性药使用，强调补充液体时持续使用血管活性药。（E 级）,围术期液体治疗指南,27,（3）麻醉导致血容量不足围术期液体治疗指南27,（4）大量输血（MBT

21、）,定义为通常24 小时内输入一倍或以上的全身血容量的血；3 小时内输入50%全身血容量的血或每分钟需要输血150 ml 。大量输血，首先要维持正常血管容量，正常心输出量和组织灌注，其次要确保组织器官有正常氧供， 维持Hb 80g/L 以上，同时也要监测患者凝血功能，有效保温处理，补充新鲜冰冻血浆、浓缩血小板或新鲜全血维持正常的凝血功能，维持酸碱平衡。推荐意见25：大量输血期间要维持充足血容量、组织氧供和凝血功能。（D 级）,围术期液体治疗指南,28,（4）大量输血（MBT） 定义为通常24 小时内输入一,六、液体治疗终点,1.维持正常组织灌注和细胞氧合细胞氧合主要依靠测定氧供和氧耗，氧供能维

22、持600mL/(min.m2)以上，氧耗维持200 mL/(min.m2)，故氧供和氧耗维持正常是液体治疗的终点目标，也是临床有效疾病预后评估指标。组织灌注主要依靠测定间接相关指标血乳酸，并结合内脏pHi 、PgCO2 灌流指标。当机体血乳酸清除能力维持或恢复正常，血乳酸浓度降低并维持正常（2mmol/L）,而且pHi7.30 ，PgCO248.8 mmHg 是液体治疗的终点。组织灌注指标是疾病预后评估指标。推荐意见27：组织灌注和细胞氧合变化与预后相关密切。（D 级）,围术期液体治疗指南,29,六、液体治疗终点1.维持正常组织灌注和细胞氧合围术期,六、液体治疗终点,2. 动脉血压 动脉血压测

23、定不能反映血流，但低血压提示有效血容量不足，然而正常动脉血压并不能排除存在低灌注的隐性低血容量状况。维持正常动脉血压是围术期液体液体治疗的终点，但不是预测预后指标。,围术期液体治疗指南,30,六、液体治疗终点2. 动脉血压围术期液体治疗指南30,六、液体治疗终点,3.临床症状和体征 病人神志清楚、无疲倦感、肢体温暖、尿量正常。血常规检测Hb、Hct 稳定，并逐步升高在正常范围。酸碱平衡在正常范围，已纠正碱缺失或碱缺失逐步恢复正常。推荐意见28：传统临床指标能有效指导围术期液体治疗、并是疾病治疗不同阶段的终点（D 级）,围术期液体治疗指南,31,六、液体治疗终点3.临床症状和体征围术期液体治疗指南,