大面积脑梗死血压管理课件.ppt

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1、定 义,大面积脑梗死（large hemispheric infarction, LHI）1大脑中动脉供血区域2/3的梗死，伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死占缺血性卒中的10% 2年发病率10-20/10万人恶性大脑中动脉梗死（malignant middle cerebral artery infarction, MMI） 1LHI患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝病死率60.9%-78%,1.中华医学杂志.2017.97(9):645-652. 2.实用医院临床杂志.2013.10(3):9-12.,1,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,定 义大

2、面积脑梗死（large hemispheric i,危险因素,大面积脑梗死相关危险因素主要有：高血压糖尿病高血脂吸烟TIA 或脑卒中史充血性心力衰竭冠状动脉疾病心房纤颤,实用医院临床杂志.2013.10(3):9-12.,2,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,危险因素大面积脑梗死相关危险因素主要有：实用医院临床杂志.2,临床特征,大面积脑梗死，往往继发严重危及生命的占位性脑水肿，导致血管受压、脑组织及中线移位、脑干受压移位及脑疝的发生，也是促使病情急剧恶化的主要因素。脑水肿常出现在发病后2 5 天内。约有10%的大面积脑梗死出现神经功能恶化。神经功能恶化常出现在发病后48 h 内，其中

3、三分之一发生在24 h 内。,实用医院临床杂志.2013.10(3):9-12.,3,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,临床特征大面积脑梗死，往往继发严重危及生命的占位性脑水肿，导,内科治疗及局限性,治疗原则：改善局部供血、降低缺血程度, 减轻 脑损伤和脑水肿。主要药物：溶栓、脱水、神经保护剂, 防止并发症。 同时早期给予气管切开、保持呼吸道通畅、简单肢体功能锻炼、高压氧等治疗。内科治疗措施效果有限，病死率在80%左右。,卒中与神经疾病.2011.18(4):255-257,4,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,内科治疗及局限性治疗原则：改善局部供血、降低缺血程度, 减轻,外科

4、治疗及预后,国际上三个多中心前瞻性随机对照试验( DECIMAL，DESTINY，HAMLET) 的系统评价提示去骨瓣减压术可以降低发病48 h 内，年龄小于60 岁的大面积脑梗死患者的病死率，而且能够改善患者的功能结局。,5,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,外科治疗及预后国际上三个多中心前瞻性随机对照试验( DECI,缺血性卒中与血压,大多数缺血性卒中患者急性期收缩压升高,Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med. 2007;25(1): 3238.,6,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,缺血性卒中与血压一项来自美国NHAMCS的血压调查数据显示（

5、,血压与预后,缺血性卒中急性期收缩压影响预后,Leonardi-Bee J,et al. Stroke.2002 May;33(5):1315-20.,7,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,血压与预后缺血性卒中急性期收缩压影响预后第一国际卒中试验数据,脑血流自动调节功能受损,Manning L, et al. Curr Hypertens Rep. 2014 Jun;16(6):436.,8,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,脑血流自动调节功能受损Manning L, et al. C,术后高血压是脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素,术后血压与脑高灌注综合征的累积发生率（30d

6、）2,脑高灌注综合征和颅内出血主要与术后高血压有关。术后血压越高，脑高灌注综合征的发生率越高。,1. Stoneham, MD, et.al. Br J Anaesth, 2009, 102(4): 442-52.2. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Feb;41(2):229-37.,9,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,术后高血压是脑高灌注综合征和颅内出血的危险因素引起脑高灌注,CATIS 2014 JAMA,研究结果,研究结论,降压未减少急性缺血性卒中14d或3个月时患者的死亡或严重残疾率。,He J,et al. JAMA.2014 Feb 5;3

7、11(5):479-89.,10,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,CATIS 2014 JAMA研究题目Effects,CATIS-2 2017.5-2019.6,目标人群,CATIS-2研究分中心招募函.,年龄22岁；经CT或MRI确诊的急性缺血性脑卒中；发病24-48小时之间；收缩压在140-220mmHg之间，且舒张压在80-120mmHg之间,研究干预,早期降压组与延迟降压组；3个月死亡和严重残疾（改良Rankin量表评分3）的复合结局；基线、出院和随机化后第3个月；研究药物由 项目组为受试者免费提供,11,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,CATIS-2 2017.

8、5-2019.6研究题目Ch,IST 3亚组分析 2015 Stroke,方 法,发病6小时内急性缺血性卒中患者3,035例，随机接受 0.9 mg/kg rt-PA或开放对照，测量随机化后、治疗开始时、开始后30分钟、1小时及24小时血压，并记录首个24 小时内降压治疗的情况。分析血压水平及降压治疗与 早期不良事件，早期死亡及6个月转归的相关性。,Berge E, et al. Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.,12,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,IST 3亚组分析 2015 Stroke题 目Ef,结 果 1,结 论 1,拟行溶栓治疗的急性缺血性卒中

9、患者，基线收缩压升高、首个24小时血压变异性大与不良转归相关。,IST 3亚组分析 2015 Stroke,Berge E, et al. Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.,13,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,结 果 1结 论 1拟行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者,IST 3亚组分析 2015 Stroke,结 果 2,结 论 2,首个24小时内行降压治疗，血压降幅大与改善预后有关。,Berge E, et al. Stroke.2015 Dec;46(12):3362-9.,14,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,IST 3亚组分析 2015 S

10、troke结 果,ENCHANTED Ongoing,方 法,独立的22析因设计的随机对照试验（如下）,结 果,该研究发起于2012年2月，溶栓组2015年8月达到需要样本例数3,300例，2016年5月发表结果主要终点未达到非劣效。 降压组预计2017年底达到需要样本例数2,300例，结果将于2018年中旬发布。此研究将提供溶栓患者血压管理的确凿 证据。,http:/www.enchanted.org.auHuang Y.Anderson CS; ENCHANTED investigators.Int J Stroke. 2015 Jul;10(5):778-88.,15,大面积脑梗死血压管

11、理,10/2/2022,ENCHANTED Ongoing研究题目The EN,2013AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者早期管理,除了血压升高外，其他方面都适合静脉rtPA溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治疗开始前使收缩压120mmHg才使用降压药（I类；C级证据)（修订）。,Stroke 2013 Mar;44(3):870-947.,16,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,2013AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者早期管理除了,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,准备溶栓者，血压应控制在SBP180 mmHg、DBP100 mmHg。缺血性脑卒中后24 h内血压升高的

12、患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压200 mmHg或舒张压110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压 变化。卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。,中华神经科杂志, 2015, 48(4): 246-257.,17,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014准备溶栓者，血压应控制在,大面积脑梗死治疗指南2015美国神经重症监护学会、德国神经重症监护和急诊医学学会,Neurocrit Care.2015 22:14

13、6-164,18,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,大面积脑梗死治疗指南2015美国神经重症监护学会、德国,证据背景,四项研究患者均获益,大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识2017中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会,中华医学杂志.2017,97(9):645-652,19,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,证据背景四项研究患者均获益大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专,大面积脑梗死血压管理,血压管控推荐意见,大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识2017中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症

14、专委会,中华医学杂志.2017,97(9):645-652,20,10/2/2022,大面积脑梗死血压管理血压管控推荐意见大脑半球大面积梗死监护与,常用静脉降压药物,1.亚宁定说明书2016年7月5日版 2.Salgado DR, et al. Ann Intensive Care. 2013, 3(1):17,21,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,常用静脉降压药物降压药起效时间半衰期作用机制临床常见副作用乌,乌拉地尔独特的外周中枢双重作用机制,Buch J. Adv Ther. 2010;27(7):426-443.,22,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,乌拉地尔独特的外

15、周中枢双重作用机制中枢作用脑干外周作用刺激中,降压平稳,硝普钠组(n=35:每分钟0.5ug/kg的初始剂量持续静脉给药;每15分钟增加给药0.5ug/kg min直到有反应或给最大剂量3ug/kg min)亚宁定组(n=46;静脉给药；起始剂量:12.5mg;每15分钟重复给药12.5mg直到有反应或给最大剂量75mg) 亚宁定组和硝普钠组4小时内血压反跳分别有1/41(2%)和8/34(24%), P=0.02；,乌拉地尔降压平稳相比硝普钠血压4小时内反跳更少,Hirschl MM, et al . Intensive Care Med .1997;23(8): 885888.,23,大面

16、积脑梗死血压管理,10/2/2022,降压平稳硝普钠组(n=35:每分钟0.5ug/kg的初始剂量,不影响颅内压,颅骨切除术患者予乌拉地尔（平均剂量0.80.22mg/kg；n=8）控制术中高血压，结果显示乌拉地尔明显降低血压，但对颅内压无显著影响（p0.05 vs用药前） 。,Anger C, et al. J Hypertens Suppl.1988;6(2):S63-64.,24,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,不影响颅内压颅骨切除术患者予乌拉地尔（平均剂量0.80.2,乌拉地尔应用在脑卒中急性期的 临床优势,1.给药方便既能静脉注射达到快速降压效果，又可持续泵入平稳降压2.快

17、速起效30秒起效3.平稳降压与硝普钠比，血压反跳少4.不影响颅内压5.不影响心率、改善心功能；保护肾脏等靶器官6.不良反应少,25,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,乌拉地尔应用在脑卒中急性期的 临床优势1.给药方便25,【适应症】- 用于治疗高血压危象（如血压急剧升高），重度和极重度高血压以及难治性高血压。- 用于控制围手术期高血压。【规格】 5ml ：25mg 每支（5ml）注射液含27.35mg盐酸乌拉地尔（相当于25mg乌拉地尔）。【用法用量】1. 治疗高血压危象、重度和极重度高血压，以及难治性高血压的给药方法：1) 静脉注射缓慢静注10-50mg乌拉地尔，监测血压变化，降压效

18、果通常在5分钟内显示。若效果不够满意，可重复用药。2) 持续静脉点滴或使用输液泵本品在静脉注射后，为了维持其降压效果，可持续静脉点滴，液体按下述方法配制：通常将250mg乌拉地尔（相当于10支25mg盐酸乌拉地尔注射液）加入到静脉输液中，如生理盐水、5%或10%的葡萄糖。如果使用输液泵，可将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）注入到输液泵中，再将上述液体稀释到50ml。静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔。输入速度根据病人的血压酌情调整，初始输入速度可达2mg/min,维持给药的速度为9mg/h。（若将250mg乌拉地尔溶解在500ml液体中，则1mg乌拉地尔相当于44滴或2.2ml输入液）。,亚宁定简明处方资料,26,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,【适应症】2. 围手术期高血压的给药方法静脉注射25mg乌拉,谢 谢,27,大面积脑梗死血压管理,10/2/2022,谢 谢27大面积脑梗死血压管理10/2/2022,