围手术期液体治疗培训课件.ppt
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1、围手术期液体治疗,围手术期液体治疗,Goals(目标),Less edema;较少的组织水肿Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation。较快的恢复全身循环和微循环并伴有尽可能好的组织氧合,围手术期液体治疗,2,Goals(目标)围手术期液体治疗2,Goals(目标),围手术期液体治疗的目的保证全身的氧供(DO2)和氧耗(VO2)容量替代治疗.,液体治疗维持组织的充足灌注氧供、心脏指数、动脉血氧含量,正常: DO2 330mlO2/min/m2危重: D
2、O2 600mlO2/min/m2,围手术期液体治疗,3,Goals(目标)围手术期液体治疗的目的液体治疗维持组织,液体治疗需解决的两个问题,量,质,量,质,围手术期液体治疗,4,液体治疗需解决的两个问题量质量质围手术期液体治疗4,液体分类,一、维持性液体治疗Maintenance fluid therapy定义:对不能正常进食的病人给予维持基本能量代谢所需的水、电解质及糖二、补偿性液体治疗Repair fluid therapy (resuscitation)定义:对失水病人补给水、电解质,围手术期液体治疗,5,液体分类一、维持性液体治疗围手术期液体治疗5,RESUSCITATION,MAI
3、NTENANCE,NUTRITION,Crystalloid,1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc),1. Replace normal loss 2. Nutrition support,ELECTROLYTES,FLUID THERAPY,Colloid,围手术期液体治疗,6,Crystalloid1. Replace acute l,隐性失水能量消耗尿液失水氧化内生水,维持性液体治疗,围手术期液体治疗,7,隐性失水维持性液体治疗围手术期液体治疗7,举例:50公斤的病人维持性液体治疗的需要量,能量消耗:1500k
4、cal+20kcal(50-20kg) =2100kcal 隐性失水:50ml/100kcal2100kcal =1050ml尿液失水:65ml/100kcal2100kcal =1365ml氧化内生水:15ml/100kcal2100kcal =315ml,维持性液体治疗量105013653152100ml,围手术期液体治疗,8,举例:50公斤的病人维持性液体治疗的需要量能量消耗:1500,根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少,补多少?需多少,补多少!,失多少,补多少,需多少,补多少,补偿性液体治疗,围手术期液体治疗,9,根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少,补偿性液体治
5、疗,需多少?,根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断,围手术期液体治疗,10,补偿性液体治疗需多少?根据组织灌注的情况及中心静脉压或PC,Frank-Starling 曲线酸碱状态乳酸水平氧耗混合静脉血氧饱和度,尿量精神状态毛细血管再充盈皮肤颜色体温脉率,充足灌注的临床表现,围手术期液体治疗,11,Frank-Starling 曲线尿量充足灌注的临床表现围手,术前液体损失量(禁食禁饮)术中液体输注量额外丢失量,需多少?,补偿性液体治疗,围手术期液体治疗,12,术前液体损失量(禁食禁饮)需多少?补偿性液体治疗围手术期液体,液体量的估计,术前液体损失量(禁食禁饮) 110kg:4ml/kg
6、/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr,轻度脱水,围手术期液体治疗,13,液体量的估计术前液体损失量(禁食禁饮)轻度脱水围手术期液体治,液体量的估计,术中液体输注量(麻醉和手术) 小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术: 8ml/kg/hr,麻醉:麻醉药、机械通气手术:手术创伤、开放伤口、渗出、体温等,围手术期液体治疗,14,液体量的估计术中液体输注量(麻醉和手术)麻醉:麻醉药、机械通,液体量的估计,额外丢失量 出血,失血性休克,围手术期液体治疗,15,液体量的估计额外丢失量失血性休克围手术期液体治疗15,围手术期液体量的估算,维持性液
7、体治疗量,补偿性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,110kg:4ml/kg/hr1120kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr,?,1 kcal能量消耗需散失1ml水分,围手术期液体治疗,16,围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体,液体的选择,等渗晶体溶液 生理盐水 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液,围手术期液体治疗,17,液体的选择 等渗晶体溶液围手术期液体治疗17,液体的选择,胶体 白蛋白 血浆蛋白成分 明胶(琥珀明胶、聚明胶肽) 羟乙基淀粉 低分子右旋糖
8、苷 全血,围手术期液体治疗,18,液体的选择 胶体围手术期液体治疗18,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分?,围手术期液体治疗,19,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分?,围手术期液体治疗,20,液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分?围手术期液体,Hauser et al. 1000 ml infusion of RL in critically ill postoperative patients, slightly less than 20% remained in plasma volume, while
9、80% had gone into the interstitial by the end of the infusion.,围手术期液体治疗,21,Hauser et al.围手术期液体治疗21,有效循环血容量(effective circulating volume),Effective circulating volume is defined as that part of the extracellular fluid (ECF) that is in the vascular space and effectively perfusing tissues. -Wayne E.-,围
10、手术期液体治疗,22,有效循环血容量(effective circulating,The blood volume is 60-65 ml/kg and is distributed 15% in the arterial and 85% in the venous system.,围手术期液体治疗,23,The blood volume is 60-65 ml,人体内水分的分布比例,新生儿 1岁 210岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液 35 40 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5,功能性细胞外液组织间液中可与血浆交换的部分,围手
11、术期液体治疗,24,人体内水分的分布比例功能性细胞外液围手术期液体治疗24,Water as a Percentage of Body Weight,Source: Taylor, Lillis & LeMone, page 1273.,围手术期液体治疗,25,Water as a Percentage of Body,举例:50公斤体重的成年人,体液总量(60%):30L细胞内液(40%):20L组织间液(15%):7.5L血管内容量(5%):2.5L,围手术期液体治疗,26,举例:50公斤体重的成年人体液总量(60%):30L围手术期,人体水分的分布比例,围手术期液体治疗,27,人体水分的
12、分布比例围手术期液体治疗27,影响血管内外水分布的因素,静水压渗透压(280mOsm/kg),晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg) (25mmHg),胶体渗透压占血浆总渗透压的0.5%左右,围手术期液体治疗,28,影响血管内外水分布的因素静水压晶体渗透压(278.39mOs,晶体渗透压(Crystalloid Osmotic Pressure)胶体渗透压(Colloid oncotic pressure, COP),围手术期液体治疗,29,晶体渗透压(Crystalloid Osmotic Pres,Starling Hypothesis,体液在血管内外
13、的移动是由静水压和胶体渗透压相互作用的结果,围手术期液体治疗,30,Starling Hypothesis体液在血管内外的移动是,The Starling hypothesis,Capillary,Interstitial space,Drainage by the lymphatic system,P1= hydrostatic pressure at the proximal end of the capillary,P2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillary,Arteriole,Venule,P1,P2,35,2
14、5,15,围手术期液体治疗,31,Hydrostatic pressure (mmHg)The,围手术期液体治疗,32,围手术期液体治疗32,晶体的输入量一般为缺失量的34倍,围手术期液体治疗,33,晶体的输入量一般为缺失量的34倍围手术期液体治疗33,大量晶体液易导致水肿,包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿,围手术期液体治疗,34,大量晶体液易导致水肿,围手术期液体治疗34,Postoperative Fluid Overload in Cardiac Surgery:An Indicator of MortalityLowell, Crit Care Med 18:728, 1990,Morta
15、lity %,GainOfBodyWater,围手术期液体治疗,35,Postoperative Fluid Overload i,Rational for Use for Colloids,Less volume infusedLess edema Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation,围手术期液体治疗,36,Rational for Use for Colloids,50公斤成年男性病人,中等大小手术,手术时间4小时,术中补液的量和种类,21
16、00ml/24hr4hr=350ml,1ml50kg10hr=500ml,6ml50kg4hr=1200ml,?,=,2050ml+?,50公斤成年男性病人,中等大小手术,手术时间4小时,术中补液的量和种类,2100ml/24hr4hr=350ml,1ml50kg10hr=500ml,6ml50kg4hr=1200ml,2050ml+?,?,围手术期液体治疗,37,50公斤成年男性病人,中等大小手术,2100ml/24hr,术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后,仅有20的液体滞留在血管内,而80进入组织间隙。,2050ml,输入2050ml LR仅有410ml液体滞留在血管内,输入102
17、50ml LR方能满足需要,围手术期液体治疗,38,术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后,仅有20,50公斤成年男性病人,中等大小手术,手术时间4小时,术中补液的量和种类,2050ml+?,胶体晶体1 2或1 1,胶体晶体,失水或失血程度,50公斤成年男性病人,中等大小手术,手术时间4小时,术中补液的量和种类,胶体晶体1 2或1 1,2050ml+?,晶体胶体1 11025 LR +1025ml 胶体,围手术期液体治疗,39,50公斤成年男性病人,中等大小手术,2050ml+?胶体晶,50公斤成年男性病人,中等大小手术,手术时间4小时,术中补液的量和种类,2050ml+,?,失血性休克的
18、液体治疗,2050ml+,失血性休克的液体治疗,围手术期液体治疗,40,50公斤成年男性病人,中等大小手术,2050ml+?失血性休,理想血浆代用品的标准,分子量应该肾阈(70,000D)消除半衰期t1/2()6小时,最好达到12小时最好能在体内被代谢或利用,无蓄积作用无抗原性对各系统无损害,围手术期液体治疗,41,理想血浆代用品的标准分子量应该肾阈(70,000D)围手术,大量输注晶体溶液易出现的问题,血管内滞留时间短,时效短难以维持有效循环血容量水分易渗透到血管外组织间隙易产生组织和细胞的水肿,围手术期液体治疗,42,大量输注晶体溶液易出现的问题血管内滞留时间短,时效短围手术期,胶体溶液的
19、特点,扩容效果好血管内滞留时间长可维持有效循环血容量组织和细胞水肿少过敏、凝血障碍、肾功能影响等价位较高,围手术期液体治疗,43,胶体溶液的特点扩容效果好围手术期液体治疗43,increases ECF,ICF ISF Plasma,Replace acute/abnormalloss,Isotonic infusion,800 ml 200 ml,Ringers acetate Ringers lactate Normal saline,围手术期液体治疗,44,increases E,increases ICF ECF,ICF ISF Plasma,Replace Normal loss (
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